Bevezetés

A glaukóma a vezető vaksági okok egyike (1). A betegség etiológiája szerteágazó; kulcslépése a retinális ganglionsejtek pusztulása, ami a retinában és a látóidegfőn észlelhető elváltozáshoz vezet. Továbbá glaukómában, a szem bizonyos szöveteiben a véráramlás is csökkent, ami szintén hozzájárul az idegi elemek károsodásához (2).
A glaukóma kockázati tényezői között szerepel az előrehaladott életkor, genetikai hajlam, nagyfokú rövidlátóság, az emelkedett/instabil intraocularis nyomás és többek között a vaszkuláris diszreguláció is. Az egyetlen, orvosilag befolyásolható kockázati tényező az intraocularis nyomás. A betegség kezelése a szemnyomás csökkentésére irányul. Mindazonáltal ismételten hangsúlyozzuk, hogy az intraocularis nyomás csak egyike a számos rizikófaktornak. A reaktív oxigéngyökök termelődése és az endogén antioxidáns védelmi mechanizmusok közötti egyensúly felborulása krónikus gyulladást és a neuronok számára kedvezőtlen feltételeket eredményez, így a neuroprotekció is hasznos lehet a betegség feltartóztatásában. Anti­oxidáns tartalmú étrenddel elméletileg a glaukóma-progressziót is kedvezően lehetne befolyásolni. A retina különösen érzékeny az oxidatív stresszre, mivel nagy a szövet oxigénigénye, illetve jelentős arányban tartalmaz telítetlen zsírsavakat és a közvetlen fényexpozícióról sem szabad megfeledkezni (3). A szövet sebezhetősége az öregedéssel tovább fokozódik. Mindezeken túl az oxidatív stressz a trabekuláris rendszert is károsíthatja, ami által a csarnokvíz-elfolyással szembeni rezisztencia fokozódik, ez az intraocularis nyomás emelkedéséhez vezet (4). Oxidatív stressz-markerek emelkedett szintjét írták le primer nyitott zugú glaukómás (POAG) valamint primer zárt zugú glaukómás (PACG) páciensek csarnokvizében (5, 6). Kang és munkatársai rámutattak arra, hogy táplálékkal elfogyasztott nitrát és zöldség lassította primer nyitott zugú glaukómában a betegség progresszióját (7). Az antioxidáns, anti-inflammatorikus és anti-apoptotikus hatású táplálékkiegészítők és tápanyagok szerepét a glaukómás betegek gondozásában az utóbbi években egyre intenzívebben vizsgálják.
A nem receptköteles, alternatív gyógyszerekre a világon évente mintegy 109 milliárd dollárt költenek, valamint a vizsgált teljes népesség 52%-a használt is már valamilyen alternatív orvosságot (8, 9).
Dolgozatunkban vázlatosan, a tel­jesség igénye nélkül áttekintjük bizonyos étrendek, vitaminok, táp­anyagok, valamint táplálékkiegészítők szerepét a glaukómás betegek kezelésében. Fontosnak tartjuk hangsúlyozni azt, hogy mindezen táplálékként bevitt anyagok nem helyettesítik az orvos által rendelt gyógyszeres, és/vagy a megfelelő indikációval elvégzett lézeres, illetve sebészi szemnyomás-csökkentő beavatkozásokat.

Magas sótartalmú étrend

Meglévő eredmények azt mutatják, hogy a nagymértékű só- (nátrium) bevitellel jellemezhető étrend a vérnyomás emelésével és más fiziológiai mechanizmusok által közvetve emelheti a glaukóma kialakulásának kockázatát (10).
Egy vizsgálatban az „UK Biobank” adatait felhasználva elemezték a vizeletben kiválasztott nátriummennyiség és a glaukóma összefüggését. Arra a következtetésre jutottak, hogy a vizeletben kiválasztott nátrium, ami a nátriumbevitel biológiai indikátora, fontos és befolyásolható rizikótényezője lehet a glaukóma kialakulásának különösen olyan egyénekben, akik bizonyos genetikai kockázattal rendelkeznek glaukómára vonatkozóan. Ez az eredmény igen hasznos, mert nemcsak az életmód és étrend szerepére mutat rá, hanem arra is, hogy a nátriumbevitel csökkentésével a progresszió kivédhetővé vagy lassíthatóvá válhat (11).
Egy nemrég publikált közlemény szerint a „finomított”/élelmiszeripar által túlságosan feldolgozott valamint a gyorséttermekben kapható élelmiszerek fogyasztása a glaukóma kialakulásában és progressziójában tulajdonított szerepük miatt szintén nem ajánlható (12).

Mediterrán étrend

A mediterrán étrend alatt a Földközi-tengert körülölelő országok jellegzetes étkezési szokásait értjük. Sokan úgy vélik, hogy a legegészségesebb táplálkozási módok egyike, mivel bőven tartalmaz zöldségeket, gyümölcsöket, magokat, hüvelyeseket, csonthéjasokat, olívaolajat, halat, valamint korlátozott mennyiségben bort is (12). Az étrendre jellemző az alacsony cukortartalom, a kismértékű feldolgozottság és a sok zöldségnek és gyümölcsnek köszönhetően az antioxidáns anyagok bősége (például C- és E-vitaminok, béta-karotin, flavonoidok, antocianinok).
Mindezen antioxidánsok a szervezet szabad gyökök és oxidatív stressz elleni küzdelmében kapnak szerepet. A káros oxidatív folyamatok a glaukómára jellemző retinális ganglionsejt-pusztulás és a következetes funkcióromlás kiváltó okaiként szerepelnek (13). A mediterrán életmód glaukóma incidenciára gyakorolt kedvező hatását Moreno-Montanés és munkatársai az ún. SHLS (SUN Healthy Lifestyle Score) alapján állapították meg (14).

Koffeinbevitel

A koffein egy központi idegrendszerre ható stimuláns, megtalálható a teában, kávéban és kakaótermékekben (12). Jónéhány tanulmány megállapította, hogy az átlagosan bevitt koffeinmennyiség a teljes populációban alig befolyásolja az intraocularis nyomást és a glaukóma kialakulásának kockázatát (12). Mindazonáltal, az eltúlzott koffeinfogyasztás járhat szemnyomás-emelkedéssel és – olyanokon, akik genetikailag amúgy is magas szemnyomásra hajlamosak vagy egyenes ági rokonságukban glaukómás beteg van – a glaukóma kialakulásának fokozott kockázatával (15). Mindezek arra engednek következtetni, hogy a koffein szemnyomásra gyakorolt hatása egyéntől függ; egészségeseken nem változik az intraocularis nyomás, míg ezzel ellentétben glaukómások vagy ocularis hipertenzívek szemnyomását megemelheti (16).
Az említett tanulmányok alapján glaukómás betegeinknek és a kockázati csoportba tartózóknak érdemes megfontolni a koffeinbevitelük észszerű keretek között tartását, illetve valamilyen mértékű csökkentését.

A-vitamin

Az A-vitamin, másnéven retinol, számos biológiai folyamat részese, úgymint a reprodukció, immunműködés, sejtnövekedés és differenciáció, továbbá elengedhetetlen a látóhártya működéséhez is (17). A számos, A-vitamin szérumszint és a glaukóma kapcsolatát vizsgáló tanulmány eredményei ellentmondásosak. A kontrollcsoporthoz képest primer nyitott zugú glaukómás páciensekben emelkedett A-vitamin-szintet találtak Engin és munkatársai (18). Ezzel ellentétben más szerzők nem találtak különbséget az A-vitamin-koncentrációban a normál és glaukómás résztvevők között (19). Az A-vitamin zöldhályogban játszott szerepéről még mindig vita folyik, de a „Rotterdam Eye Study” keretében publikált metaanalízisben az élelemmel bevitt retinol kedvezőnek bizonyult nyitott zugú glaukómás betegekben (20).

B-vitamin-komplex

A B₁-vitamin, vagyis a thiamin számos sejtfunkcióhoz szükséges enzimatikus kofaktor. A thiaminhiány ritkán opticus neuropathia formájában jelentkezik (21). A „Rotterdam Eye Study” eredményei szerint az alacsony thiaminbevitel a POAG kialakulásával hozható kapcsolatba, mindazonáltal egy osteoporosisos csonttöréseket vizsgáló közleményben nem találtak összefüggést a B₁-vitamin és a primer nyitott zugú glaukóma között (20, 22).
A B₂-vitamin másnéven riboflavin két koenzim, a flavin mononukleo­tid (FMN) és a flavin adenin-dinukleotid (FAD) elengedhetetlen összetevője. Egy vizsgálat megállapítása szerint azon résztvevők körében, akik a természetes tápanyagokkal naponta legalább 2 mg B2-vitamint fogyasztottak kisebb arányban diagnosztizáltak primer nyitott zugú glaukómát (22).
A B₃-vitamin (niacin) a sejtműködés energetikai folyamataihoz nélkülözhetetlen nikotinamid adenin-dinukleotid (NAD) és a nikotinamid dinukleotid-foszfát (NADP) prekurzora. Az idegrendszer fejlődésében és a sejtek fennmaradásában is kulcsszerepet játszik a B₃-vitamin. A niacin szerepét neurológiai funkciózavarokban valamint neurodegeneratív betegségekben is kimutatták (23). Az idősödéssel a NAD retinális szintje csökken, míg megállapították, hogy a NAD-szintet fokozó kezelések a glaukóma ellen is hatásosak lehetnek (24). Egy 2019-ben publikált kohorsz vizsgálatban POAG-betegekben szignifikánsan alacsonyabb nikotinamid (B₃-vitamin-amid) szinteket írtak le mint a kontrollpopulációban (25). Ötvenhét glaukómás betegen végzett kettős vak, randomizált vizsgálatban a szájon át adott nikotinamid táplálékkiegészítés a glaukómás betegek szemnyomás-csökkentő kezelése mellett tapasztalthoz hasonló retinálisfunkció-javulást eredményezett (26).
A B₆-vitamin, vagy piridoxin a glukoneogenezis és glikogenolízistől kezdve az aminosav- és lipidanyagcseréig számos biokémiai folyamat fontos kofaktora, valamint a szabadgyökök mennyiségét is csökkenti (27). A piridoxin az oxidatív stresszben és a retinális ganglionsejtek apoptózisában szerepet játszó aminosav, a homocisztein élettani szintjét hivatott szabályozni (28). Primer nyitott zugú glaukómások csarnokvizében és vérplazmájában emelkedett homociszteinszintet kö­zöltek, de ez nem volt megfigyelhető normotenzív glaukómások mintáiban (29, 30). A folsav (B₉-vitamin) a DNS- és RNS-szintézisen túl a homocisztein lebontásában is fontos szerepet kap. Pszeudoexfoliatív személyekben a szérum csökkent folsav szintjét írták le (31). B₁₂-vitamin- (kobalamin) hiány többek között emelkedett homociszteinszinthez, opticus neuropathiához vezethet, mindazonáltal nem találtak összefüggést a kobalamin-bevitel és a pseudoexfoliatio között (32).

C-vitamin

A C-vitamin (l-aszkorbinsav) fontos élettani antioxidáns. A számos szerepe mellett a szöveti átépülésben, regenerációban és a fehérjemetabolizmusban nélkülözhetetlen fontosságú. A C-vitamin-szupplementáció Wang és munkatársai által közölt, Egyesült Államokban végzett keresztmetszeti vizsgálatban a glaukóma csökkent incidenciájával mutatott összefüggést (18). Érdekességként megjegyzendő, hogy egy, a vérkeringésben megtalálható C-vitamin-metabolit (O-metilaszkorbát) érdemi szemnyomáscsökkentő hatással rendelkezik (33).

D-vitamin

A D-vitamin (kolekalciferol) számos anyag (kalcium, vas, magnézium és cink) bélrendszeri felszívódásáért felelős. A sejtproliferáció és differenciáció szabályozásában valamint az immunműködésben is szerephez jut. A D-vitamin-hiány és a primer nyitott zugú glaukóma között pozitív korrelációt írtak le (34).
A D-vitamin-receptor-polimorfizmus megléte a glaukóma kialakulásának valós kockázati tényezője lehet (35). Egy újabb közleményben előrehaladott glaukómás betegek szérumában a D-vitamin-szint alacsonyabb volt, mint a korai glaukómások vagy az egészségesek mintáiban (36).

E-vitamin

Az alfa-tokoferol (E-vitamin) egy zsíroldékony antioxidáns, a sejtmembránban megtalálható többszörösen telítetlen zsírsavláncok oxidációját képes kivédeni valamint az immunfolyamatokban is részt vesz. A plazma E-vitamin-szintje és a glaukóma közötti összefüggésről ismereteink ellentmondásosak. Primer nyitott zugú glaukómában csökkent valamint emelkedett plazma E-vitamin-szintet is közöltek (19, 37). Egy nem-randomizált placebokontrollált, 30 páciens részvételével végzett tanulmányban a 12 hónapig szájon át adott alfa-tokoferol-acetát glaukómás károsodást mérséklő neuroprotektív hatását írták le (38).

Melatonin

A melatonin emlősökben a cirkadián ritmust szabályozza. A tobozmirigyen kívül a szem és szemkörnyék szöveteiben, így a könnymirigyben, lencsében, sugártestben és retinában is szintetizálódik. A keringésben lévő vagy helyben szintetizált melatonin a szemben a csapok külső szegmentumának megfelelő működéséért, dopaminszintézisért és az intraocularis nyomás szabályozásáért is felelős (39).
Humán vizsgálatban, nem emelkedett szemnyomású egyének intraocularis nyomását a szájon át bevitt melatonin mintegy 10%-kal volt képes csökkenteni (40). Már többféle hatóanyagból álló szemcseppkezelésben részesülő tíz primer nyitott zugú glaukómás páciens bevonásával végzett próbatanulmány („pilot study”) keretében a szájon át bevitt melatonin-agonista agomelatin mellett további, szignifikáns szemnyomáscsökkenést figyeltek meg (41).

Flavonoidok

A flavonoidok a növényekben megtalálható metabolitok, a természetben polifenol formában fordulnak elő. Neuroprotektív és antioxidáns hatást tulajdonítanak a molekulacsaládnak. A táplálékban megtalálható flavonoidokat hat csoportba lehet sorolni: antocianidok, flavonolok, flavanolok, izoflavonoidok, flavonok és flavononok (42). A fla­vonoidok nagy koncentrációban gyümölcsökben, zöldségekben, valamint a vörösborban és a csokoládéban találhatóak meg.
Meglévő adatok elemzése alapján valószínű, hogy a flavonoidbevitel segíthet az ocularis hipertenzívek vagy glaukómások látóterének megőrzésében, noha az intraocularis nyomást érdemben nem befolyásolják (43). A klinikai és preklinikai vizsgálatokban általában a Ginkgo Biloba standardizált EGb 761 jelzésű kivonatát használják.
A Ginkgo Biloba kivonat és glaukóma kapcsolatában végzett klinikai tanulmányokban jellemzően a szemfenéki vérkeringés és a perimetriás paraméterek alakulását értékelik (44). A peripapillaris véráramlás fokozódását állapították meg normotenzív glaukómás betegeken négy hét, szájon át adott Ginkgo Biloba kivonat mellett (80 mg, naponta kétszer) (45). Táplálékkiegészítőként négy héten keresztül bevitt Ginkgo Biloba extraktum (40 mg, naponta háromszor) a placebóval összehasonlítva a perimetriás indexek és meglévő látótéreltérések szignifikáns javulásához vezetett olaszországi normotenzív glaukómásokban, míg az intraocularis nyomás és vérnyomás érdemben nem változott (46).
A fekete ribizliben található, flavonoidokban gazdag antocianint értékelték egy 24 hónapos tanulmányban; a randomizált vizsgálatba 38 primer nyitott zugú glaukómás beteget vontak be, a véráramlás és a perimetriás paraméterek javulása volt megfigyelhető a placebóval kezeltekhez képest (47).

Kombinációk

Jó néhány közleményben vizsgáltak több hatóanyagot kombináltan (antioxidáns, vitamin, ásványi anyagok) tartalmazó készítményeket. Bár a hatást nem lehet pontosan valamelyik összetevőre visszavezetni, az eredmények a mindennapi életben hasznosnak bizonyultak (48).
Szájon át szedett A-, E-vitamin és nikotinsav-kombináció mellett 114 glaukómás résztvevőt felvonultató prospektív vizsgálatban a perimetriás paraméterek javulását tudták kimutatni a placebocsoporthoz viszonyítva (49).
Mindezekhez hasonlóan, egy randomizált, kontrollált vizsgálatban 22 glaukómás beteg részvételével egy másik formula szerint forszkolint, homotaurint, karnozint, fólsavat B₁-, B₂-, B₆-vitaminokat és magnéziumot magában foglaló készítmény szedése mellett az intraocularis nyomás csökkenését és a fovealis szenzitivitás javulását tudták kimutatni a 12 hónapos megfigyelési időre vonatkozóan (50).

Biztonságosság

A táplálékkiegészítők értékelésekor ezen komplementer-kezelések biztonságosságát is tekintetbe kell venni. Az AREDS klinikai vizsgálat mutatott rá arra, hogy különösen dohányosokon a béta-karotin- és cinkbevitel mellett a tüdődaganat kockázata fokozódott (51).
A mértéken felüli tokoferol-bevitel a subarachnoidealis vérzés kockázatát növeli, az eltúlzott aszkorbinsav-fogyasztás vesekőképződéssel jár, az excesszív retinolfogyasztás pedig az intracranialis nyomást emeli (52). Bizonyos tápanyagok vagy antioxidánsok mértéktelen bevitele az egészséget még nem teljesen tisztázott módon károsíthatja.
A Gingko Biloba kivonat általánosságban biztonságos, de megjegyzendő, hogy egyidejűleg szedett véralvadásgátló gyógyszerrel a vérzéses szövődmények kockázatát fokozhatja (44, 45).

Összefoglalás

A glaukóma egy multifaktoriális betegség, ami számos ország egészségügyi rendszerét jelentősen megterheli. Fontos, hogy minden, a betegség kialakulását megakadályozni képes, illetve a széles körben elfogadott kezelési módokat kiegészítő terápiás lehetőséget meg tudjunk ismerni. A kezelés középpontjában, napjainkban is az inraocularis nyomás csökkentése áll. A vitaminok és táplálékkiegészítők túlnyomó többségének hatása az oxidatív stresszre, retinális ganglionsejt- és axontúlélésre, vazoregulációra és a mitokondriumok védelmére irányul. A tárgyalt természetes hatóanyagok jelentős hányada a fent említett folyamatokból legalább egyre mind in vitro és in vivo valamint klinikailag is kedvezően hat (52).
Több vizsgálat alapján lehet tudni, hogy az egészséges mértékű vitaminbevitel a primer nyitott zugú glaukóma kockázatát csökkenti (52). Mindazonáltal még nem állnak rendelkezésre egyértelmű, általánosan alkalmazható ajánlások, amik a klinikai döntéshozatalt segítenék.
A táplálékkiegészítők és vitaminok elfogadható költségek mellett aránylag könnyen hozzáférhetőek és biztonságosan alkalmazhatóak. Ámbár jelenleg a klinikai adatok még nem mutatnak teljes összhangot (illetve a klinikai tanulmányok következtetéseit a relatív kis létszám és követési idő is korlátozza), nem hibázunk azzal, ha glaukómás betegeinknek már most is az étrendkiegészítők és az egészséges táplálkozás fontosságát hangsúlyozzuk. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy egy több mint 1500 glaukómás beteget felmérő keresztmetszeti vizsgálat eredményei szerint kilencből egy páciens a szemnyomáscsökkentő terápiával párhuzamosan már saját kezdeményezésből használt táplálékkiegészítőket is (53). A jelen dolgozat legtöbb megállapítása obszervációs és keresztmetszeti vizsgálatokon alapul, emiatt a jövőben prospektív, randomizált tanulmányokra van szükség ahhoz, hogy a táplálékkal bevitt hatóanyagok glaukómára gyakorolt kedvező hatását tényszerűen lehessen igazolni valamint betegeinknek pontos étrendi javaslatokkal tudjunk szolgálni (12).
Megállapíthatjuk, hogy az étrend-kiegészítőknek és vitaminoknak már most is helye lehet a glaukómás betegek kezelésében, illetve várható, hogy a jövőbeli randomizált vizsgálatok tovább pontosítják ismereteinket (54). A fokozott glaukómakockázatú egyének is profitálhatnak majd az eredményekből így a betegség prevenciója is sikeresebb lehet.
Összefoglalásunk végén néhány szempontra érdemes különös figyelmet fordítani. Elsőként szükséges hangsúlyozni: a szemorvos által javasolt, az aktuális irányelveknek megfelelő glaukóma ellenes kezelést nem helyettesíthetik, hanem csupán kiegészíthetik a tápanyagokkal bevitt vitaminok, illetve egyéb molekulák.
Továbbá a kiegészítő kezelésnek a beteg részletes felvilágosítását követően a gondozó szemorvos tudtával, esetleges javaslatával kell történnie, figyelembe véve az ajánlott dózisokat, a páciens belszervi társbetegségeit és az egyéb, szájon át szedett gyógyszereket is.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy továbbképző, összefoglaló közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.