Bevezetés

A perfluorocarbon folyadékok (PFCF) használata hatékony segítséget nyújt a vitreoretinalis sebészetben, különösen komplex patológiák esetén, mint például óriás szakadással vagy PVR-rel szövődött retinaleválások, perforáló sérülések, valamint elsüllyedt lencsék, műlencsék műtéti megoldása esetén (2, 3, 12, 19, 23). A leggyakrabban használt PFCF-ek (pl. perfluorodecalin, perfluorooctan, perfluorohydrophenanatren, stb.) mesterségesen előállított, nagy fajsúllyal, alacsony felületi feszültséggel és viszkozitással rendelkező, transzparens, a szem törőközegeitől eltérő törésmutatójú, inert folyadékok, amely adottságok ideálissá teszik őket a korábban említett komplikált műtéti szituációk biztonságosságának és hatékonyságának javítására (2, 7, 23). Ugyanakkor alkalmazásuk kockázatot is rejthet magában, az esetek 1-11%-ában fordulhat elő subretinalis retenciójuk intraoperatív szövődményként, különösen nagyobb méretű retinaszakadások, dialízis és sérülések ellátása során, illetve PVR-rel szövődött retinaleválásokban, ahol a tractiókat nem vagy csak részlegesen sikerül oldani (6, 8, 12, 19). A kockázat csökkentésére egyes szerzők a PFCF eltávolításánál az üvegtesti tér átöblítését ajánlják többszöri folyadék-levegő cserével (6). A subretinalis PFCF retinára gyakorolt hatását taglaló irodalom szerteágazó. Egyes közlemények szerint toxikus, mind strukturálisan, mind funkcionálisan károsíthatja a retinát, így a subfovealis, valamint a subfovealis migráció lehetőségét magában hordozó PFCF eltávolítását komolyan mérlegelni kell (11, 21). Más szerzők szerint a tapasztalt retinalis károsodás inkább mechanikai jellegű, a nagy fajsúlyú PFCF-ek direkt nyomásának köszönhető, illetve inkább diffúziós barrierként károsíthatják a külső retinalis elemeket, semmint direkt toxicitásuk révén (1, 5, 8, 16, 23). Ugyanakkor akadnak olyan esetismertetések is, ahol hosszú távon sem tapasztaltak jelentős negatív következményeket subfovealis lokalizációjú PFCF kapcsán (8, 12, 14). Tovább színezheti a képet, hogy a PFCF-ek előállításuk során különböző nitrogén- és hidrogéngyökökkel szennyeződhetnek, amelyek biokémiai aktivitásuk révén citotoxikus és proinflammatorikus hatással bírhatnak (7, 17, 23). Ráadásul a szervezet reakciója egyénenként is eltérő lehet, például kimutatták, hogy fiatalabb páciensek nagyobb kockázatnak vannak kitéve (1, 23). Mindezek mellett a subretinalisan fixálódott PFCF műtéti eltávolítása mégis indokolt lehet annak elhelyezkedése és vagy mérete miatt (12). A műtét technikai nehézsége mellett a problémával csak a posztoperatív szakban szembesülő operatőrnek a szükségessé váló ismételt beavatkozás pszichés terhét is viselni kell. Esetismertetésünk kapcsán bemutatjuk a különböző kezelési lehetőségek indikációját, hatékonyságát és biztonságosságát.

Esetismertetés

Egy 56 éves férfi beteg jobb szem makulát is érintő, proliferatív vitreoretinopathiával (PVR C-P) szövődött retinaleválásával jelentkezett 2023 szeptemberében. Pars plana vitrectomiát (23 G PPV) hajtottunk végre, és a fennálló PVR miatt ILM-peelinget is végeztünk. Az 1 hónapos kontrollon a beteg látóélessége 0,3 volt, a retina feküdt. Közel 2 hónappal később a jobb szemén ismét megromlott a látása, az alsó retinafél a makulát is érintve levált. Ismételt PPV-t végeztünk szilikonolaj-implantációval. A beteg posztoperatív visusa 0,08 volt, amelyen korrekció nem javított, és torz­látásra panaszkodott. Biomikroszkópos vizsgálat során a makula alatt perfluorodecalin (PFD) volt sejthető, amit az OCT-felvétel igazolt: egy csaknem 700 mikron átmérőjű PFD-gyöngy ábrázolódott a fovea centrumában (1. ábra).

Ekkor még az obszervációt választottuk, mivel a periféria irányába történő spontán migráció lehetősége is ismert (22). Egy hét múlva a beteg visusa 0,2-re javult, de a torzlátása megmaradt, és a subfovealis PFD átmérője sem csökkent, így az elhelyezkedésére és a nagyságára való tekintettel a műtéti eltávolítás mellett döntöttünk. Hozzávetőlegesen 2 héttel a komplikáció első észlelése után ismételt PPV-t végeztünk, amelynek során az emulgeálódott szilikonolajat explantáltuk, decalin alatt a subfovealisan elhelyezkedő PFD-gyöngyöt 41 G-s kanülön át, direkt transretinalis, aktív aspirációval (450 Hgmm-es vákuum) távolítottunk el, a kanül végét a PFD „ciszta” széléhez irányítva, majd az üvegtesti teret gázzal (16% C2F6) töltöttük fel. Mintegy 3 héttel később az alsó retinafél leválása miatt ismételt PPV történt szilikonolaj-implantációval. Kontroll alkalmával a beteg torzlátást említett, a korrigált látóélessége 0,3 volt, az OCT-felvételen a foveolában folytonossághiány és juxtafovealisan apró PFD-gyöngy volt detektálható (2. ábra).

A kis méret és a juxtafovealis elhelyezkedés miatt obszerváció mellett döntöttünk és a következő kontrollok alkalmával készült OCT-felvételeken a foveolaris folytonossághiány mérete fokozatosan csökkent, valamint a juxtafovealis PFD fölötti retina elvékonyodott, majd megnyílt, a PFD „ciszta” szakaszos távozását észleltük (3. ábra).

A júniusban elvégzett szilikonolaj-eltávolítást követően az OCT-felvételen szabálytalan fovealis behúzottság és a külső rétegek dezintegráltsága ábrázolódott, de a korábban látott fovealis folytonossághiány és jux­tafovealis PFD-gyöngy már nem látszott (4. ábra). Legutóbbi kontrollon a beteg a torz­látást már negálta, látóélessége 0,5 volt, az OCT-felvételen a külső rétegek dezintegráltsága csökkent.

Megbeszélés

Esetünket azért tartottuk közlésre érdemesnek, mert egyidejűleg tudtuk demonstrálni a subretinalis PFCF műtéti eltávolításának általunk preferált módját és spontán távozásának OCT-felvételekkel do­ku­mentált folyamatát. Továbbá szerettük volna bemutatni, hogy a subretinalis PFCF toxicitását illetően, valamint a műtéti eltávolítás indikációjának és módjának kérdésében a vonatkozó irodalom nem egységes.
Habár a PFCL kémiailag és biológiailag inert anyag (17), egyes tanulmányok a subfovealis elhelyezkedés és migráció kapcsán a fotoreceptorok és a retinalis pigmentepithelium strukturális károsodását írják le, előbbit elsősorban OCT-vel, utóbbit pedig autofluoreszcens fotókkal is demonstrálva (12, 22). Emellett Wu Liu és munkatársai a retinalis funkció károsodását is kimutatták microperimetria és multifokális elektroretinográfia segítségével (12). A károsító hatásban szerepet játszhat, hogy a PFCF fizikai tulajdonságai révén diffúziós barriert képez a fotoreceptorok és a retinalis pigmentepithelium között, gátolva ezzel a neuroretina külső rétegeinek tápanyag és oxigénellátását (8). Az intraocularis PFCF toxicitását in vivo, ex vivo és in vitro állatkísérletekben vizsgálva sem születtek egységes eredmények (17, 18), így véleményünk szerint a retina esetleges károsodása nem a PFCF direkt toxicitásának, hanem mechanikai, fizikai hatásai révén létrejövő strukturális és következményes funkcionális elváltozásoknak köszönhető. Ezért elsősorban subfovealis elhelyezkedésű és nagyobb méretű PFCF esetén javasoljuk a mielőbbi műtéti eltávolítást, bár ennek pontos időzítése és technikája szintén nincs meghatározva (12). Extrafovealis lokalizáció esetén az obszerváció is megengedett, hiszen Enrique Garcia-Valenzuela és munkatársai leírták, hogy az extramacularis elhelyezkedés esetén a subretinalis PFCF jelenlétének hosszú távon sincs hatása a funkcionális és anatómiai eredményekre (6); ugyanakkor azzal a lehetőséggel is számolni kell, hogy a PFCF a periféria felől a fovea irányába migrál (15). Esetünk kapcsán egy viszonylag nagy, 700 mikron átmérőjű PFD-csepp rögzült subfovealisan, ezért a műtéti eltávolítás mellett döntöttünk. Azért választottuk a direkt transretinalis aspirációs technikát, mert a diszlokációs módszer (a PFCF makula területéről történő elmozdítása submacularisan adott folyadék/levegő, illetve egyéb módszerek segítségével, majd perifériás retinotomián keresztüli aspirációja) technikailag nehezebb, több buktatót rejt magában (13, 19), és ezzel az eljárással egy korábbi eset során kedvezőtlen tapasztalataink voltak. Stefano De Cillà és munkatársai valamint Jae Min Kim és munkatársai is hatékony és biztonságos technikaként írnak a direkt aspirációról (4, 10). A módszer kulcsfontosságú lépése az ILM-peeling, amely jelentősen csökkenti a retinalis felszín rigiditását, és növeli annak átjárhatóságát, így számottevőbb szöveti károsítás nélkül is aspirálható a subretinalis PFCF (4). Ezen lépés további megkönnyítésére ajánlják, hogy intravitreálisan adott PFCF alatt végezzük, ami a retina két oldalán jelen lévő felületi feszültség kiegyenlítése révén facilitálja a subretinalis PFCF üvegtesti térbe történő távozását, valamint csökkenti az aspiráció után kialakuló makulalyuk méretét (10). Az így létrejövő „terápiás” makulalyuk gáztamponád alkalmazásával és a beteg poszt­operatív pozícionálásával teljesen záródik (10), amit mi is tapasztaltunk, igaz szilikonolaj-endotamponád mellett, és hosszabb idő alatt. Egyes operatőrök a PFCF „ciszta” oldalán, mások a tetején tanácsolják az aspiráció megkezdését (12). Oldalról biztosabban elkerülhetjük a foveola sértését, viszont közelebb vagyunk a retinalis pigmentepi­thelhez, így nagyobb a iatrogén károsítás veszélye, valamint nagyobb esély van a parciális retencióra, vagyis, hogy nem tudjuk a PFCF-t teljességében eltávolítani. A „ciszta” tetején megkezdett aspiráció során jobb a folyadékáramlás dinamikája, így sokkal nagyobb valószínűséggel távolítható el maradéktalanul a subretinalis PFCF (4, 12), továbbá a 41 G-s kanüllel okozott hiatus a retina rétegeiben kisebb, hisz a PFCF-gyöngy feletti retina rendkívül elvékonyodik (4). Esetünk során a direkt aspiráció nem volt teljes, posztoperatív OCT-felvételen juxtafovealisan kis PFD-maradék látszott, amelynek „eltűnése” rezonál azokkal a szórványos esetismertetésekkel, ahol a PFCF spontán távozását írták le (8, 9, 15, 20). Ezek áttekintése során feltűnő, hogy a legtöbb esetben ILM-peeling történt és szilikonolajjal töltött szemekben fordult elő (9, 15). Ezek alapján feltételezzük, hogy esetünkben is a kis, reziduális PFD spontán távozását az ILM-peeling és a PFCF felületi feszültségéhez közel álló szilikonolajos kontaktközeg facilitálta. Ilyenkor általában teljes vastagságú makulalyuk képződik, ami idővel spontán záródik, ahogy Tanabu és Ghoraba által közölt példák is mutatják (8, 9, 20). Esetünk külön érdekessége, hogy ugyanezt a folyamatot tudtuk demonstrálni jux­tafovealis lokalizációban is.

Következtetések

Összefoglalva, amennyiben subfovealis elhelyezkedése és nagyobb mérete miatt indokolt a subretinalis PFCF műtéti eltávolítása, a direkt transretinalis aspiráció biztonságos és hatékony technika. Inkomplett eltávolítás esetén a kisméretű reziduális PFCF megfelelő körülmények esetén további beavatkozás nélkül is elhagyhatja a subretinalis teret, amit esetünk kapcsán lépésről-lépésre nyomon tudtunk követni. Ebben fontos szerepe volt az OCT-nek, ami a modern szemészeti képalkotó diagnosztika legfontosabb eszközévé vált. Újabban az intraoperatív OCT is egyre nagyobb teret nyer, amely esetünkben is komoly technikai se­gítséget jelenthetett volna az inkomplett PFD-eltávolítás elkerülésében.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy az esetismertetés megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.