Bevezetés

A zöldhályog a retina ganglionsejtjeit érintő progresszív optikus neuropátiát okozó heterogén betegségcsoport, amely kezeletlen esetben visszafordíthatatlan látásvesztéshez vezethet. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a zöldhályogot a világ egyik vezető vaksági okaként tartja számon. Becslések alapján 2020-ban világszerte több mint 76 millió ember lehetett érintett, és ez a szám 2030-ra várhatóan 94 millió főre fog emelkedni (1, 2).
A zöldhályog kezelésének legfőbb célja a látásfunkció megőrzése a betegség progressziójának lassításával vagy megállításával. Az Európai Glaukóma Társaság (EGS) 2021-ben megjelent terápiás irányelvei szerint a legfőbb befolyásolható rizikófaktor – továbbra is – az intraokuláris nyomás (IOP), ezért ennek csökkentése jelenti a kezelés elsődleges célját (3). Az elsővonalbeli kezelések közé tartoznak a szemcseppek és a lézeres eljárások, azonban előrehaladott esetekben sebészeti beavatkozás válhat szükségessé (4). Az elmúlt évtizedekben előtérbe kerültek kevésbé invazív glaukómaműtétek, amelyek felvetik a kérdést azzal kapcsolatban, hogy a sebészeti beavatkozások korábbi alkalmazása előnyösebb lehet-e a betegségmenedzsment, valamint a páciensek életminőségének szempontjából (5).
A glaukómasebészet története több mint egy évszázadra nyúlik vissza, azonban a legjelentősebb mérföldkövet a trabeculectomia 1968-as megjelenése jelentette (6). Ez a filtrációs műtét antimetabolitok alkalmazásával a mai napig arany­standardnak tekintendő a glaukóma műtéti kezelésében. Ugyanakkor a beavatkozás intra- és poszt­operatív szövődményekkel, például túlzott hipotóniával vagy a filtrációs párna elégtelenségével járhat. A filtrációs műtétek mellett különböző egyéb sebészeti megoldások, csarnokvíz-elvezető hosszú tubusos implantátumok (Ahmed-sönt, Molteno-sönt, Baerveld-sönt) és nem filtrációs eljárások (deep sclerectomia, viscocanalostomia) is megjelentek. A ciklodestruktív módszerek, mint a cyclophotocoagulatio vagy cyclocryopexia, szintén szerepet játszanak a glaukóma kezelésében, de ezek általában nem első- vagy másodvonalban alkalmazott eljárások (7).
Az utóbbi években egyre nagyobb teret nyert a minimálisan invazív glaukómasebészet (MIGS), amely rövidebb műtéti időt és gyorsabb posztoperatív felépülést kínál. Ezek a technikák kevésbé radikális beavatkozást jelentenek a hagyományos filtrációs műtétekhez képest, és kisebb szövődményrátával rendelkeznek (5). Azonban nem minden esetben alkalmazhatók, hatékonyságuk trabeculectomiával összevetve korlátozott, és gyakran drága implantátumokat vagy speciális műszerparkot igényelnek. Fontos azt is megemlíteni, hogy a jelenleg rendelkezésre álló randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok alapján egységes terápiás ajánlás felállítása még nem lehetséges a MIGS tekintetében. Ennek ellenére a glaukómás betegek számának folyamatos növekedése miatt egyre nagyobb az igény az új, biztonságosabb és kevésbé invazív sebészeti megoldások iránt.

Minimál invazív glaukómasebészet (MIGS)

Az EGS 2022-es ajánlása alapján a minimál invazív glaukómasebészet fogalma alatt azokat a beavatkozásokat értjük, amelyeket ab-interno (csarnokzug vagy trabekuláris hálózat felőli) megközelítésből, filtrációs párna képzése nélkül végeznek. Ezek lehetnek implantátumok, amik a trabekuláris hálózatba vagy suprachorioideális térbe kerülnek beültetésre, vagy olyan eljárások, amelyek során a csarnokvíz konvencionális elfolyási útját alkotó képletek normál anatómiai szerkezetét módosítják különböző eszközökkel (1. táblázat). Fontos tisztában lenni azzal, hogy az alábbi eljárások vagy implantátumok jelenleg államilag támogatott formában nem elérhetők Magyarországon, bár számos európai országban rutinszerű az alkalmazásuk, korábban hazai közlemény is foglalkozott már hat implantátum részletes ismertetésével (30).

Trabekuláris hálózatot célzó eljárások

A trabekuláris hálózat áthidalására alkalmazott iStent (Glaukos) egy apró, titánium implantátum, amelyet a trabekuláris hálózatba helyeznek, hogy javítsa a csarnokvíz elvezetését a Schlemm-csatorna felé. Az iStent Inject W (Glaukos) rendszer két stentet tartalmaz, amelyeket egyetlen beavatkozás során ültetnek be (1. ábra). Szintén a trabekuláris hálózat áthidalására alkalmas a Hydrus Microstent (Alcon) (2. ábra). A flexibilis nitinol implantátum képes 90°-ban megtámasztani a Schlemm-csatorna falát, ezzel elősegítve a csarnokvíz elvezetését. Egy prospektív randomizált klinikai tanulmány alapján a Hydrus Microstenttel hatékonyabb szemnyomáscsökkentés volt elérhető, mint az iStent implantátumokkal (8). Az említett eszközök beültetését gyakran szürkehályog ellenes műtéttel kombináltan végzik (9). Az eljárás indikációs körébe olyan nyílt zugú glaukómával kezelt páciensek tartoznak, akiknél a betegség okozta funkcionális károsodás enyhe vagy közepes mértékű (10).

A Trabectome (Neomedix) és a Kahook Dual Blade (New World Medical) működési elve a trabekuláris hálózat szerkezeti integritásának megbontásán alapszik. A Trabectome egy magas frekvenciájú mikroelektro-kauterizációra alkalmas eszköz, amellyel a trabekuláris hálózat és a Schlemm-csatorna belső fala 60-120°-ban eltávolítható (3). Előnye, hogy a műtét során keletkező vérzést képes csillapítani, valamint irrigálás-aspirálás révén a szövettörmeléket eltávolítani. Hátránya, hogy a Schlemm-csatorna endotheliuma a beavatkozás során károsodhat (3. ábra). Hasonló elven működik a Kahook Dual Blade, ami a műszer végén párhuzamosan elhelyezkedő kettős penge kialakítás révén precíz kimetszést tesz lehetővé, minimális károsodást okozva a környező szövetekben. Hátránya, hogy vérzés léphet fel alkalmazása során (4. ábra) (14). A trabekuláris hálózat szöveti integritását megbontó eljárások közül még kiemelendő a GATT (Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy vagy gonioszkópia irányításával végzett transzluminális trabekulotomia). A beavatkozás során a csarnokzug felől egy kis bemetszésen keresztül a Schlemm-csatornába 360°-ban bevezetett megvilágított mikrokatéter visszahúzásával vagy a csatornába bevezetett 5-0-ás vagy 6-0-ás polipropilén monofilamentum meghúzásával körkörös trabekulotomia végezhető. Ezen eljárások akár önállóan, de jobb szemnyomáscsökkenés elérésének érdekében szürkehályog ellenes műtéttel kombinálva is alkalmazhatók nyílt zugú glaukómában közepes és előrehaladott károsodás esetén (12).

A Schlemm-csatornát célzó eljárások

Az AbiC (Ab Interno Canaloplasty, Ellex iScience), az OMNI Surgical System (Sight Sciences) és a TRAB360 (Sight Sciences) olyan MIGS-eszközök, amelyek a Schlemm- csatorna megnyitásával vagy dilatációjával segítik a csarnokvíz elfolyását, ez által csökkentve a szemnyomást. Ezek az eljárások különböző mechanizmusokkal működnek, és eltérő előnyöket kínálnak a páciensek egyéni igényeinek megfelelően.
Az AbiC egy ab-interno eljárás, amely során a Schlemm-csatornába mikrokatéter kerül bevezetésre, majd azt 360°-ban vezetik végig rajta. A katéter visszahúzásakor egy időben viszkodilatáció is történik, ami segít fenntartani a csatorna nyitottságát és javítja az elfolyást a gyűjtő csatornák felé. Előnye, hogy megőrzi a Schlemm-csatorna integritását, és mivel nem igényel implantátumot vagy nagyobb beavatkozást, minimális a szövődmények kockázata. Ennek eredményeként különösen enyhe és közepesen súlyos primer nyílt zugú glaukómában lehet hatékony.
Az OMNI Surgical System egy kombinált eszköz, amely kanaloplasztikára és trabekulotomiára egyaránt alkalmazható. Az eljárás első lépése a Schlemm-csatorna tágítása viszkodilatációval, majd a trabekuláris hálózat részleges vagy teljes megnyitása, ami jelentősen fokozza a csarnokvíz elfolyását. Az OMNI egyik legnagyobb előnye a rugalmassága: a sebész dönthet arról, hogy csak a kanaloplasztikát végzi el, vagy kiegészíti azt a trabekulotomiával, így az eljárás egyénre szabható a páciens állapotának megfelelően. Az implantátum hiánya miatt a hosszú távú szövődmények kockázata alacsony és hatékonyabb lehet az előrehaladott nyílt zugú zöldhályogos esetekben is (5. ábra).
A TRAB360 egy egyszer használatos eszköz, ami kizárólag trabekulotomia végzésére szolgál. Az eljárás során a Schlemm-csatornába bevezetett műszert 180°-ban vagy 360°-ban végighúzzák, majd a trabekuláris hálózatot átszakítják, megnyitva az elfolyási utat. Ez az eljárás gyorsabb és egyszerűbb, mint az OMNI vagy az AbiC, és nagyobb szemnyomáscsökkentő hatás érhető el vele, mivel teljes trabekulotomiát végez. Hátránya, hogy gyakrabban alakul ki hyphaema, és következményes szemnyomás-kiugrás, valamint, mi­vel nem történik viszkodilatáció, a Schlemm-csatorna állapotát kevésbé befolyásolja.

Suprachorioidealis tér felé vezető implantátumok

Az elülső csarnok és a suprachorioidealis tér összekötésével az uveo­scleralis elfolyás javítását célzó implantátumokról kevés hosszú távú eredmény áll rendelkezésünkre, a klinikai vizsgálatok jelenleg is zajlanak. Ennek a csoportnak volt egyik képviselője a CyPass Micro-Stent (Alcon). Habár a szemnyomást jelentősen csökkentette, 48 hónappal a műtétet követően szignifikáns cornealis endothelsejt-veszteség volt megfigyelhető feltételezhetően az implantátum pozíciója miatt, így 2018-ban kivonták a forgalomból (13).
A jelenleg az egyetlen kereskedelmi forgalomban lévő supraciliaris teret célzó implantátum a Miniject (iSTAR Medical), egy mikroporózus, flexibilis szilikonból készült eszköz, amellyel akár 40%-os szemnyomáscsökkenés is elérhető 24 hónappal a beültetését követően (14). A suprachorioidealis tér vastagsága változó, amelyet befolyásolhat az érhártyának vagy a szemnyomásnak a változása, ami bizonyos esetekben ezen eszközök elzáródásához vezethet (15) (6. ábra).
Nagyobb mértékű szemnyomáscsökkentő hatásuk miatt ezeknek az eljárásoknak az alkalmazása inkább közepesen súlyos és előrehaladott nyílt zugú glaukóma esetén javasolt (10).

Subconjunctivalis bleb képző eljárások

A trabeculectomiához hasonlóan céljuk a csarnokvíz alternatív úton történtő elvezetése a subconjunctivalis tér felé. Beültetésük során filtrációs párna képzése szükséges, valamint hegesedést gátló citotoxikumok (5-Fluorouracil, Mitomycin-C) alkalmazását javasolják. Mindezek alapján a subconjunctivalis bleb képző műtétek az EGS által meghatározott MIGS-definíciónak nem tesznek eleget, külön csoportként kezelendők.
Jelenleg Magyarországon az egyetlen kereskedelmi forgalomban elérhető képviselőjük a Preserflo MicroShunt (Santen) (7. A ábra). A 8,5 mm hosszú, 350 μm külső, és 70 μm lumen átmérővel rendelkező flexibilis biokompatibilis implantátumot ab-externo megközelítésből egy sclera-alagúton át vezetik be az elülső csarnokba. Nagy előnye a trabeculectomiával szemben, hogy a posztoperatív hipotónia rizikója alacsonyabb, valamint gyorsabb posztoperatív felépülést biztosít. Habár hatékonyságában nem múlja felül az aranystandardnak tekintendő filtrációs műtétet, kedvezőbb biztonsági profilja és a viszonylag gyors és könnyen elsajátítható műtéti technika miatt vonzó alternatívát jelenthet, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a hagyományos műtét fokozott kockázattal járna (16) (7. B ábra).

Megemlítendő továbbá a Xen (Allergan) gél stent és az EX-PRESS Glaukóma Filtrációs Eszköz (Alcon), amelyek akár trabekulectomiához hasonló szemnyomáscsökkenést is tudnak biztosítani lé­nye­gesen kisebb intra- és posztoperatív szövődményráta mellett (17, 18). Mind a Xen-t, mind az EX-PRESS-söntöt több lumenátmérővel helyezték forgalomba. A XEN gél stent beültetése ab-interno és ab-externo megközelítésből is történhet, míg az EX-PRESS-sönt beültetése csak ab-externo módon javasolt (3).
Mindhárom eljárás magas szemnyomáscsökkentő potenciállal bír, azonban a posztoperatív gondozás terén fokozottabb odafigyelést igényelnek, mint a MIGS-csoportba tartozó beavatkozások. Beültetésük elvégezhető phacoemulsificatioval kombináltan is, és alkalmazásuk közepesen súlyos és előrehaladott zöldhályogos károsodás esetén javallott (10).

Lézeres eljárások

A lézeres beavatkozások kiemelkedő szerepet játszanak a glaukóma kezelésében, akár a csarnokvíz termelődésének vagy elvezetésének dinamikai tulajdonságait befolyásolva, akár manuális műtét kiegészítéseként.

A csarnokvíz elfolyásának elősegítését célzó eljárások

A szelektív lézer trabekuloplasztika (SLT) a jelenleg is érvényben lévő EGS-ajánlás alapján elsővonalbeli terápiás lehetőség a szemcsepp-monoterápia mellett a primer nyílt zugú glaukóma és okuláris hipertenzió kezelésében (19). A Nd: YAG-lézer a trabekuláris hálózat endothelsejtjei által fagocitált mela­nin szemcséket célozza, amelyek a lézer energiájának hatására szét­esnek. Az impulzus időtartama rövidebb (3 nanoszekundum), mint a melanin szemcsék relaxációs ideje, így az erősen pigmentált sejtek szétesését váltja ki, és a környező struktúrákban nem okoz hegesedést. Az extracelluláris mátrix átalakítása következtében a trabekuláris hálózat porózusabb szerkezetűvé válik, csökken az ellenállás a csarnokvíz elfolyásának területén, így a szemnyomás is. A kezelés hatása a szövetek átalakulását követően tapasztalható, hozzávetőlegesen négy héttel a beavatkozás után. Az SLT ismételhető eljárás, körülbelül 20-25%-os szemnyomáscsökkenést lehet vele elérni, elsővonalbeli kezelésként és meglévő terápia kiegészítésére is alkalmas. Indikációs körébe nemcsak a primer nyílt zugú, hanem egyéb szekunder nyílt zugú glaukóma típusok (pigment glaukóma, pszeudoexfoliációs glaukóma) is tartoznak (20).
Míg az SLT a trabekuláris hálózat szerkezetének sejtszintű átalakulásait idézi elő, addig a lézeres trabeculectomiák a szövetek eltávolítása által hoznak létre elvezető utat az elülső csarnok és a Schlemm-csatorna között. Az excimer lézer trabeculectomia (ELT) során clear cornea seben keresztül ab-interno megközelítésből történik a csatorna kialakítása egy 308 nm hullámhosszú xenon lézerrel, intraoperatív gonioszkópia segítségével. A rendelkezésre álló szakirodalmi adatok alapján a szemnyomáscsökkentő hatása 20 és 40% közé tehető annak függvényében, hogy a beavatkozás önállóan vagy phacoemulsificatioval kombináltan történik (21).
Hasonló elven alapszik, mégis invazivitás szempontjából jóval kedvezőbb eljárás a FLIGHT (Femtosecond Laser Image-Guided High-precision Trabeculotomy), amely a nevéből adódóan 800 nm hullámhosszú femtoszekundum lézert alkalmaz, és a szemgolyó megnyitása nélkül képes kialakítani egy 500 μm × 200 μm széles, 400 μm hosszú csatornát az elülső csarnok és a Schlemm-csatorna között nagy felbontású gonio-kamera segítségével. A módszer kifejlesztésében Nagy Zoltán Zsolt professzor és munkacsoportja is részt vett: 12 páciens 18 szemén végezték el a beavatkozást és publikálták eredményeiket 24 hónappal a lézerterápiát követően, ami alapján az átlagos szemnyomáscsökkenés 34,6% volt, és a betegek több mint 80%-ánál hatékonynak bizonyult a kezelés (22).

A csarnokvíz termelődését csökkentő eljárások

Az eddig tárgyalt módszerek vagy implantátumok műtéti indikáció­jukat tekintve elsősorban nyílt zugú glaukómás betegek esetén alkalmazhatók, mivel a csarnokvíz elvezetésének valamilyen módját próbálják megvalósítani a meglévő anatómiai adottságokhoz igazodva.
A jelenlegi ajánlások alapján a ciklodestruktív eljárások a terápiás algoritmus végén helyezkednek el, a csarnokzug állapotától függetlenül elvégezhetők. A konvencionális, folyamatos lézersugárral végzett transscleralis cyclophotocoagulatio (CW-TSCPC) mellett ma már elérhetők a mikropulzus (MP3) lézer készülékek is. Előnyük, hogy míg a CW-TSCPC a sugártest kapillárisainak elzárása által roncsolja a csarnokvíz termeléséért felelős hámsejteket, addig a mikropulzus lézer részletekben adja le az energiát és három különböző módon (uveoscleralis elfolyás fokozódása, musculus ciliaris kontrakció és hámsejtnekrózis), a szövetek szerkezetének megváltoztatásán keresztül csökkenti a szemnyomást (23). Összehasonlítva a CW-TSCPC-vel, szemnyomáscsökkentő hatásuk közel azonos (40-45%), viszont a mikropulzus lézerkezelés hosszabb távon hatékonyabbnak és biztonságosabbnak bizonyult (24).
Míg a CW-TSCPC és az MP3 kezelés során a sugártesti nyúlványok helyzetét csak az anatómiai pozíciót ismerve, a limbushoz viszonyítva tudjuk meghatározni, addig endoszkópos cyclophotocoagulatio (ECP) során a kezelendő terület láthatóvá válik, pontos dozírozást lehetővé téve. Az ECP során is a transscleralis lézerhez hasonlóan a 810 nm hullámhosszú diódalézer alkalmazandó. A sugártest nyúlványainak megközelítése történhet a szaruhártya felől kettő clear cornea seben keresztül, vagy a pars plana felől kettő vitrectomiás kapun át. A hátsó megközelítés annyiban korlátozza lehetőségeinket, hogy pseudophakias szemek esetén lehet csak elvégezni. Összehasonlítva a hatékonyságát a trabeculectomiával és a hosszú tubusos implantátumokkal, az ECP-t követő szemnyomáscsökkenés szignifikánsan nem különbözött a konvencionális beavatkozásoktól (25). Szemmegnyitó műtét révén az ezzel járó kockázatokat magában hordozza, azonban mindezt figyelembe véve is biztonságos beavatkozásnak tekinthető (26).

CLASS (CO₂ laser assisted sclerotomy surgery – CO₂ lézerasszisztált sclerotomia)

A mély sclerectomia (DS) a trabeculectomiával ellentétben nem jár az elülső csarnok közvetlen megnyitásával, azonban a trabekulo-Descemet (TDM) membrán épségének megőrzése komoly sebészi precizitást igényel. Ennek megkönnyítésére fejlesztettek ki egy CO2 lézeralapú rendszert, amely segíti a Schlemm-csatorna feltárását, miközben csökkenti a TDM perforációjának kockázatát. A CO2 lézer energiáját a víz nagyrészt elnyeli, így amint a csarnokvíz átszivárog a kezelt területen, csökken a környező szövetekre gyakorolt hatása (27). A CLASS és a konvencionális DS-műtét a szemnyomáscsökkentés céljából hasonló eredményekkel bír (28). Hatása gyengébb a trabeculectomiához viszonyítva, posztoperatív szövődmények és felépülés szempontjából kedvezőbb tulajdonságokkal rendelkezik (29).

Megbeszélés

A XXI. században a glaukóma terápiájának területén paradigmaváltás figyelhető meg. A lézeres és minimál invazív sebészeti technológiák rohamos fejlődése a glaukóma kezelésében számos új eszközt és technikát eredményezett, amelyek eltérő mechanizmusokon keresztül képesek csökkenteni a szemnyomást. Ezek az innovatív eljárások ígéretes alternatívát kínálnak, de elérhetőségüket jelenleg gyakran korlátozza magas költségük vagy a széles körű hozzáférés hiánya.
Ugyan a szemnyomáscsökkentő hatásuk általában mérsékeltebb, mint a hagyományos trabekulectomia vagy a hosszú tubusos csarnokvíz-elvezető implantátumoké, alkalmazásuk mellett szól a kisebb műtéti kockázat és a gyorsabb posztoperatív felépülés. Emellett fontos kiemelni, hogy ezek az eljárások nemcsak a szemnyomás, hanem gyakran a szemcsepp-használat csökkentését is lehetővé teszik, jelentős életminőség-javulást biztosítva a betegek számára.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a továbbképző, pontszerző tanulmány megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.