Bevezetés

A szemészeti paraneopláziás szindrómák ritkák, a daganatos megbetegedések kevesebb, mint egy százalékához társulnak (2). Felismerésük azonban fontos, mert a kialakuló szemtünetek gyakran (az esetek több mint felében), a tumor diagnózisa előtt jelentkeznek. Tehát ezek a szindrómák a primer tumor keresésre irányíthatják a figyelmet (7).
Patomechanizmusuk nem egyértelmű. Két fő utat feltételeznek kialakulásukban: a tumor elleni antitestek autoimmunizációját vagy a tumor-expresszált növekedési faktorok által létrejött ún. ektópiás peptidek felhalmozódását a különböző szövetekben (7, 8).
Szemészeti paraneopláziás kórképek leggyakrabban nőkben ovárium-, uterus-, és emlődaganathoz kapcsolódnak, míg férfiakban leginkább tüdő- és prosztatakarcinómához. Mindkét nemben kialakulhatnak bőrmelanóma, vérképzőszervi, hematológiai daganatok és pajzsmirigytumorok esetében (4, 8).
A retinát érintő, paraneopláziás szindrómák a cancer-associated retinopathia (CAR), a melanoma-associated retinopathia (MAR), a paraneopláziás optikus neuropathia (PON) és a bilaterális diffúz uveális melanocytaproliferáció (BDUMP) (9). Felismerésük nem könnyű, mert a betegek tünetei általánosak (pl. fénykerülés, sötétben nehezebb tájékozódás, színlátás-zavar, foltlátás) és változatosak lehetnek. Mindenképpen multimodális kép­alkotásra (OCT, ICG, FLAG, FAF), illetve gyakran elektrofiziológiai vizsgálatokra is szükség van a szemészeti diagnózis felállításához.
Jelen közleményünk célja egy eset bemutatása, ahol az elsőként jelentkezett szemészeti panaszok hátterében az interdiszciplináris összefogás, az alapos kivizsgálások után, a ritka BDUMP paraneopláziás szemészeti szindrómát diagnosztizáltuk, amelynek hátterében petefészek-daganat állt.

Esetismertetés

60 éves nőbeteg három hete tartó kétoldali látásromlással, foltlátással jelentkezett klinikánkon. A betegnek ismert szemészeti megbetegedése, szemműtéte, szemsérülése nem volt. Általános anamnéziséből hipertónia és két hónappal ezelőtt diagnosztizált jobb, majd a bal lábát érintő migráló thrombophlebitis emelendő ki, amely miatt vérhígító kezelésben részesült.
Legjobb korrigált látóélessége 0,5/0,4 volt, szemnyomása a normál tartományban mozgott. Békés elülső szegmentum mellett a makulában mindkét oldalon optikai koherencia tomográfiával (OCT) igazolt serosus retinaleválás volt látható megvastagodott chorioideával (1. ábra).

A szemfenék tükrözése során apró multiplex, kerek, ovális sárgás foltok tűntek fel mindkét funduson. Angio-OCT-felvételeken a serosus retinaleválás mellett a choriocapillaris rétegben hiperreflektív, hiperdenz foltokat láttunk (2. ábra), amelyek nagysága fokozatosan növekedett (4. ábra). A retina perifériáján is kisebb multiplex, serosus retinaleválásokat találtunk (3. ábra).

Fundus autofluoreszcia-felvételen (FAF) mindkét szemfenéken diffúz eloszlásban hipoautofluoreszcens foltokat észleltünk (5. ábra), míg fluoreszcein-angiográfiás vizsgálaton (FLAG) ezek festékszivárgást nem mutató hiperfluoreszcens foltokként jelentkeztek (6–7. ábra).
A beteg általános kivizsgálása során rutin, és immunológiai laborleletében eltérés nem mutatkozott. A szerológiai vizsgálat aktív fertőzést nem (korábban átvészelt EBV, HSV1, Rubeola, Toxoplasma gondii, VZV) igazolt. A beteg látásromlása mellett bal oldali fülzúgásról panaszkodott, de fül-orr-gégészeten halláscsökkenést nem tudtak kimutatni.

A klinikai kép alapján lymphoma és paraneopláziás, masquarede szindróma, a BDUMP lehetősége merült fel. Ezt alátámasztotta a mellkas CT-felvételeken a media­sti­numban leírt megnagyobbodott nyirokcsomók jelenléte. Hasi ultrahangvizsgálaton retroperitoneális és mesenteriális lymphadenopa­thiát, valamint patológiás májkapu nyirokcsomókat véleményeztek, amelyekből endoszkópos biopszia mintavétele is történt. A szövettani vizsgálat metasztatikus adenocarcinomát diagnosztizált.
Onkológiai kivizsgálás során a primer tumor keresése szempontjából PET CT (kismedencei FDG-dúsulással) és tumormarkerek vizsgálatát végezték el (CA 19-9 és CA 15-3 emelkedett értékekkel), amelyekből kismedencében elhelyezkedő primer tumort feltételeztek. Nőgyógyászati műtét következett, amely után végzett szövettani vizsgálat ovárium-adenocarcinomát diagnosztizált.
A beteg kemoterápiás kezelésben részesült, amelyre a serosus retinaleválások csökkentek. 6 hónappal a kezelés elindítása után azonban rapidan kialakuló kétoldali matur katarakta miatt jelentős látásromlás következett be, ezért szürkehályogműtét elvégzése történt mindkét szemen. Látóélessége a műtét után javult (V: 0,2/0,1).
A beteg általános állapota a kemoterápiás kezelés ellenére rosszabbodott és 12 hónappal a BDUMP diagnózisa után elhunyt.

Megbeszélés

Machemer 1966-ban számolt be egy daganatos betegről, akinél kétoldali látásromlás, serosus retina­leválás jelentkezett (5), majd 1982-ben Barr alkotta meg a bilaterális diffúz uveális melanocyta­proliferáció (BDUMP) kifejezést (1). A BDUMP egy igen ritka paraneopláziás intraokuláris szindróma, amely nagy kihívást jelent mind a diagnózis, mind a kezelés terén. A betegség, amely nőkben gyakoribb, progresszív látásvesztést okoz, és a betegek szemészeti tünetei gyakran hónapokkal a daganat szisztémás tünetei előtt jelentkeznek, ami kiemeli a korai felismerés és diagnózis fontosságát (4).
A BDUMP öt fő klinikai tünete, amelyekkel esetünkben is találkoztunk:

• multifokális, kerek, ovális sárgásszínű foltok a szemfenéken,
• fluoreszcein-angiográfiával korai hiperfluoreszcencia,
• kétoldali serosus retinaleválások,
• chorioideamegvastagodás és
• rapidan kialakuló szürkehályog.

Néhány esetben leírtak még iriscisztát, csarnokzugi cisztát és hiperpigmentációt a conjunctiván (3).
Patogenezisének pontos mechanizmusa még nem tisztázott, de számos kutatás feltételezi, hogy a „Cultured Melanocyte Elongation and Proliferation” (CMEP) faktornak fontos szerepe van. Ez a faktor serkenti a melanocyták proliferációját, befolyásolja a melanocyták viselkedését, különösen a chorioidea területén. Ezt a mechanizmust laboratóriumi vizsgálatok is alátámasztják, amelyek kimutatták, hogy a BDUMP-betegek szérumában jelen van a CMEP-faktor (8, 6).
A BDUMP szemészeti diagnózisának felállítása nehéz feladat, amely alapos klinikai vizsgálatot és különböző képalkotó technikák alkalmazását igényli. A fluoreszcein-angiográfia, az optikai koherencia tomográfia (OCT) és az ultrahangvizsgálatok mind fontos szerepet játszanak a jellegzetes elváltozások felismerésében. A fluoreszcein-angiográfia során megfigyelhető korai hiperfluoreszcencia, valamint az OCT-vel kimutatható subretinalis folyadék, és a chorioidea megvastagodása mind hozzájárulnak a pontos diagnózishoz. A döntő vizsgálómódszer, a fundus autofluoreszcencia (FAF), amelyen bilaterálisan, diffúzan megjelenő hipoauto­fluoreszcens foltok által kirajzolódó ún. „zsiráf-mintázat” jelezheti először a betegséget (4, 8).
Differenciáldiagnosztika terén a chorioretinopathia centralis serosa, a Vogt–Koyanagi–Harada-szindróma, és a lym­phoma emelhető ki. Jóindulatú betegségek közül a congenitalis RPE-hipertrófia (CHRPE), és a multiplex chorioidea-naevusok és subretinalis hematomák különíthetőek el, míg a rosszindulatú elváltozások közül a multifokális vagy diffúz chorioidea-melanoma emelhető ki (4, 8).
A BDUMP diagnózisa és kezelése során kiemelt figyelmet kell fordítani a malignitások felismerésére és kezelésére, mivel ezek jelentős hatással vannak a betegség lefolyására és prognózisára. Ha nem ismert még, cél a primer tumor felkutatása és annak agresszív kezelése vagy ismert daganat esetén a metasztázis keresése és további onkológiai terápia alkalmazása.
A BDUMP kezelési lehetőségei szemészeti szempontból korlátozottak és többnyire az alapbetegség kezelésére összpontosulnak. A szemészeti tünetek kezelése nagymértékben függ a primer malignitás hatékony kezelésétől. Az időben történő és célzott onkológiai terápia jelentősen javíthatja a betegség kimenetelét. A szemészeti tünetek enyhítésére leginkább plazmaferezis alkalmazása lehetséges, ha a beteg onkológiai státusza ezt lehetővé teszi. Intravitreális anti-VEGF vagy intravitreális szteroidkezelések nem hatásosak (10).
A betegség prognózisa kedvezőtlen, az átlagos túlélési idő a diagnózistól számítva 12-16 hónap (8, 10).

Következtetés

A BDUMP egy speciális, rossz prognózisú, ritka, masquerade, paraneopláziás szindróma, amely diagnosztikája és terápiája multidiszciplináris megközelítést igényel.
A szemészeti és onkológiai szakemberek közötti szoros együttműködés elengedhetetlen a betegség időben történő diagnosztizálása, a primer tumor gyors felkutatása és célzott kezelése érdekében. A BDUMP patofiziológiájának jobb megértéséhez további kutatások szükségesek, hogy a korlátozott kezelési lehetőségek bővüljenek és új, hatékonyabb terápiás stratégiákat lehessen kidolgozni.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy esetismertetésük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.