A száraz szem definícióját a 2007-ben a nemzetközi DEWS (Dry Eye Workshop) jelentés a következőképpen fogalmazta meg: „A szemszárazság a könnyfilm és a szemfelszín multifaktoriális betegsége, amelynek eredménye a szem diszkomfortérzése, látászavar, könnyfilm-insta­bilitás, a szemfelszín potenciális károsodása. A könnyfilm ozmolalitása megnő, a szemfelszínen gyulladás alakul ki.”
Egy másik meghatározás szerint a „diszfunkcionális könnyfilm-szindróma” arra utal, hogy normális könnyszekréció mellett is kialakulhat könnyfilm-instabilitás. A disz­komfortérzés is számos tünetet foglalhat magába (égő-, szúró-, idegentes-térzés, viszketés, csikorgó érzés a szemben, fájdalom jelentkezése).
A szemszárazság a napi tevékeny­séget, aktivitást jelentősen korlátozhatja. A szemszárazság egyik legsúlyosabb formája a Sjögren-szindróma főként az exokrin mirigyek nyálkahártyáját érintő autoimmun betegség, vezető tünetei a szem- és szájszárazság, valamint ezzel társuló mozgásszervi zavarok. A látászavar jellemzően főként az olvasás és számítógép-használat közben észlelt „látásingadozás”, ahol a többszöri pislogás javíthatja a látást (1).
A szárazszem-szindróma (DED = Dry Eye Disease) legfontosabb tünetei: a könnyfilm instabil, irreguláris lehet, amely a szem refrakcióját zavarhatja, ±0,5 D eltérést tud okozni. A könny hiperozmoláris, a szemfelszín gyulladásos tüneteket mutathat. A DED negatívan befolyásolhatja a műlencsetervezést, annak jósolhatóságát nagymértékben ronthatja, ezért a műtét utáni látóélességgel kapcsolatos eredmények elmaradhatnak a tervezettől. A DED-tünetek fokozódhatnak a hályog- és egyéb szemészeti műtéteket követően. Tapasztalatok szerint a DED hatékony előkezelése javíthatja a műtéti látóélesség eredményeit és a betegelégedettséget egyaránt.
Ismeretes, hogy a könnyfilm 3 rétegű, a külső lipidréteg a könnyfilm párolgását akadályozza, a középső legvastagabb réteg a vizes fázis, legbelül a mucinréteg található.
A könnyfilm-réteg feladatai:

• a tiszta törőközeg biztosítása,
• a szemfelszín nedvesen tartása és antibakteriális enzimtartalom révén a fertőzésekkel szembeni védelem biztosítása.

A lipidréteget elsősorban a Meibom-mirigyek termelik, összetételét az életkor, a nem és hormonok befolyásolják. Szekunder módon a tartós lokális szemcseppterápia (pl. antiglaucomás cseppek), kontaktlencse-viselés, autoimmun kórké­pek, úgy mint rosacea, atópiás dermatitis, ichtychosis, tartós szem­héj­tetoválás, a szempillák tetűfertőzése (Demodex folliculorum), gyógy­szerek (antibiotikumok, hormonkészítmények, bőrgyógyászati szerek), szisztémás betegségek (pl. diabetes mellitus, endokrin orbitopathia, faciális parézis, központi idegrendszeri daganatok) súlyosbíthatják a tüneteket. Továbbá a rendellenes szemhéjállás (entropium, ectropium) is ronthat az állapoton.
Az egyik legfontosabb vizsgálat a réslámpás-vizsgálat: pislogási ráta, a Meibom-mirigyek kivezető csöveinek vizsgálata, Meibom-kompresszió. A Meibográfia, TearScope interferométer, kiegészíthetik a réslámpás vizsgálatot.
Kiemelten fontos a panaszok kikérdezése:

• A panaszok mikor jelentkeznek (estére, reggel, egész nap, éjszaka)?
• Milyen jellegűek (szárazság, égőérzés, idegentest-érzés, vörösség, szemfáradtság, szúró fájdalom, fényérzékenység, könnyezés)?
• Tevékenységhez (pl. számítógépes munka, vezetés) köthető?
• Műkönny használatára a panaszok változnak-e?

A panaszok felmérésére alkalmas az ún. OSDI-kérdőív (Ocular Surface Disease Index), amely validált magyar nyelven is elérhető, gyorsan kitölthető (1. ábra).

A száraz szem réslámpás tünetek közül az alábbiak kiemelendőek:

• Teleangiectasiás szemhéjszélek.
• Eltömődött Meibom-mirigy kivezetőcsövek.
• Habos könnyfilm.
• Conjunctiva-hyperaemia.
• LIPCOF (LId Paralell COnjunctival Folds), azaz a szemhéjszéllel párhuzamos kötőhártyaredők.
• Conjunctivochalasis.
• Könnymeniscus magassága.
• BUT (Break Up Time), azaz a könnyfilm-felszakadási idő mérése fluoreszceinfestést követően.

Diagnosztikus vizsgálatok:

• Schirmer-teszt.
• Meibom-mirigy-expresszió.

Fontos, hogy kiderítsük mi áll a panaszok hátterében, amik lehetnek:

• Szemhéj-rendellenesség.
• Vízhiányos patomechanizmus.
• Evaporatív patomechanizmus.
• Conjunctivochalasis.
• Sjögren-szindróma.

Amennyiben a kiváltó okot megtaláltuk, oki kezelést is alkalmazzunk a megfelelő könnypótlás mellett.
A szárazszem-szindróma mellett fontos megemlékezni a Sjögren-szindrómáról és annak kezelé­séről is. A Sjögren-szindróma szisz­té­más, krónikus gyulladásos kórkép, jellemzője az exocrin szervek lymphocytás inflitrációja. A betegség inkább a nőket érinti, kialakulása jellemzően 50–60 éves kor között gyakoribb. Legjellemzőbb klinikai tünetei a xerophthalmia és xerostomia, valamint a parotis megnagyobbodása. Számos egyéb extraglandularis tünet is kíséri, mint pl. arthralgia, arthritis, Raynaud-szindróma, myalgia, pulmonalis kórképek, gasztrointesztinális betegségek, leukopenia, anémia, lymphadenopathia, neuropathia, vasculitis, renalis tubularis acidosis, lymphoma.
A primer Sjögren-szindróma diagnózisa az alábbi 6 kritérium közül legalább 4 kritérium együttes meglétekor mondható ki. Sjögren-szindróma lehetséges sicca tünetek megléte nélkül is, ha az első négy objektív kritérium közül legalább 3 teljesül.

1. Szemészeti tünetek: több mint 3 hónap óta fennálló szemszárazság, idegentest-érzés a szemben, napi több mint 3 alkalommal történő műkönny-használat mellett.
2. Orális tünetek: szájszárazság, duzzadt nyálmirigyek, a nyelés támogatása gyakori folyadékfogyasztással.
3. Szemészeti jelek: érzéstelenítő szemcsepp nélkül végrehajtott Schirmer-teszt (<5 mm 5 perc alatt), pozitív vitális cornealis festődés.
4. Orális jelek: eltérő eredmény salivaris szcintigráfia, parotis szialográfia és szialometria esetén (utóbbinál a nem stimulált salivaris áramlás <1,5 ml 15 perc alatt).
5. Pozitív kis nyálmirigy-biopsziás eredmény.
6. Pozitív anti-SSA és anti-SSB antitest-eredmény.

Szekunder Sjögren-szindróma abban az esetben diagnosztizálható, ha kötőszöveti alapbetegség megléte mellett szem- és/vagy szájszárazság észlelhető a 3, 4, 5 alatt jelzett kritériumok mellett.

Kezelés

A száraz szem tünetegyüttes kezelése sokrétű, amint fentebb említésre került tisztázni kell a panaszok eredetét. Amennyiben anatómiai eredetű a száraz szem tünetegyüttes, a szemhéj hibás állását korrigálni kell. Vízhiányos esetben a könny­volument kell pótolni, evaporatív patológia kapcsán lipidtartalmú szemcseppet kell rendelni a párolgás megakadályozása érdekében. A szükséges készítmény kiválasztása a legtöbb esetben szemész szakorvosi faladat, mivel több, mint 60 féle műkönny-készítmény kapható Magyarországon, a megfelelő kiválasztása nem könnyű feladat. Fontos érv, hogy hosszan tartó használat esetén a tartósítószer-mentességre is ügyelni kell, mivel a műkönnyek tartósítószere önmagában is károsíthatja a szemfelszínt.
Sjögren-szindróma kapcsán az egyik legfontosabb dolog a könnyvolumen pótlása és a kellő nedvesítés elérése műkönnyek alkalmazása révén. Az ilyen műkönny-készítmények összetétele nem teljesen azonos az emberi könny összetételével, fő komponenseik a polimerbázisú lubrikáns vagy a viszkozitást befolyásoló összetevők. Az a cél, hogy növeljék a könnyfilm mennyiségét, valamint a szem felszínén a folyadékretenció időtartamát. A lubrikáns típusú, nedvesítő hatású szerek csökkentik a szemgolyó és szemhéj közötti súrlódás érzését, helyreállítják a normál könnyfilm-biztosította nedvesítést (csikorgó érzés kiküszöbölése).
A műkönny-készítmények egyik legfontosabb komponense a viszkozitásra ható szerek csoportja. Ezek makromolekulák, amelyek növelik a hatóanyag szemfelszíni retenciójának tartamát. Legismertebbek a karboximetil-cellulóz és hidroximetil-cellulóz, valamint a hidroxipropil-guar. Egyes összetevők a könny lipidösszetételét utánozzák (pl. ricinusolaj, ásványi olajok) (2).

Conheal készítmény

A Sjögren-szindróma sikeres kezelése szempontjából több faktort kell figyelembe venni. A Conheal készítményről több olyan fontos tényt sikerült igazolni, amelyek segítik a tünetek javítását és csökkentését szárazszem-tünetek és Sjögren-szindróma fennállása esetén is. A tartósítószer-mentességen kívül egyéb fontos tulajdonságokkal rendelkezik a Conheal unit-dose készítmény.
A Magyarországon gyógyszerként törzskönyvezett, tartósítószer-mentes Conheal 0,15 mg/ml oldatos szemcsepp hatóanyaga a nátrium-hialuronát. A készítmény napi alkalmazásra javasolt, 0,65 ml-es tartályonként 0,0975 mg nátrium-hialuronátot tartalmaz (3).
A Conheal 0,15 mg/ml oldatos szemcsepp a nátrium-hialuronát hatóanyag és a Carbomer 981 segédanyag alkotta reológiai rendszer révén ún. nem newtoni tulajdonságú szemcsepp, amelynek viszkozitása nyugalmi állapotban relatíve nagyobb. A glicerintartalom fokozza a könnyfilm retencióját a cornea és a kötőhártya felszínén. A szem felszínén egyenletes réteget képezve pótolja az elvékonyodott, részben vagy teljesen hiányzó prae­cornealis könnyfilmet, megnöveli a könnyfilm retenciós idejét és a könnyfilm rezisztenciáját, csökkenti a könny ozmolaritását, fokozza a cornea nedvességét és csökkenti permeabilitását (3).
A Conheal készítménnyel kapcsolatban fontos a hialuronsav/nát­rium-hialuronát-tartalom jelen­tő­­sége. A hialuronsav erősen hig­roszkópos, viszkózus anyag, számos műkönny-­készítményben megtalálható. Hosszan megmarad a szemfelszínen, növeli a könnyfilm retenciós idejét, és tartós alkalmazása csökkenti a könny ozmolalitását is (4).
A műkönnyek alkalmazása esetén, mivel hosszan tartó használatról beszélünk, nagy jelentőséggel bír a tartósítószer-mentesség kérdése. A műkönnyekben használatos tartósítószerek lehetséges toxikus tulajdonságaira – éppen a csökkentebb könnymennyiség miatt – érzékenyebbek a betegek. Mivel a műkönnyeket hosszú távon, és naponta 4-6× kell alkalmazni, ezért igen fontos ezek unit dose (egyszeri dózis, napi dózis) alkalmazása, és tartósítószer-mentessége (5).
A Conheal 0,15 mg/ml oldatos szem­csepp klinikai hatásosságát con­junctivochalasis esetén a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján végzett, publikált hazai prospektív klinikai tanulmány igazolta. A vizsgálat során a 20, keratoconjunctivitis sicca miatt előrehaladott conjunctivochalasisos betegen, egyhónapos, nyílt prospektív vizsgálatban, a Conheal 0,15 mg/mol oldatos szemcsepp a súlyos fokú, műtéti indikációnak számító LIPCOF 3 con­junctivochalasist konzervatív te­rá­piát igénylő LIPCOF2, vagy alacsonyabb értékre csökkentette egy­hónapos rendszeres használat után (6).
A műkönnypótláson kívül fontos a gyulladásgátló kezelés is. Sjögren-szindróma esetén középsúlyos, vagy súlyos szemfelszíni betegség meglétekor gyulladásgátló szemcsepp alkalmazása is javasolt (7).

Szteroidok alkalmazása

A lokálisan alkalmazott szteroidok hatékonyan csökkentik a KCS tüneteit, de hosszú távú alkalmazás esetén felmerül a katarakta, glaukóma és a szemfelszíni fertőzés veszélye. Tapasztalatok alapján az újabb típusú szteroidkészítmények kevésbé növelik az intraocularis nyomást és kevésbé okoznak kataraktát (8).

Kezelés ciklosporin-tartalmú szemcseppekkel

A ciklosporin calcineurin-inhibitor, krónikus szemszárazság (könny­film-deficiencia) esetén vizsgálták klinikai hatását. Terápiás indikációja az olyan súlyos keratitis, amely könnypótlókkal végzett kezelés ellenére sem enyhül, szemszárazságban szenvedő felnőtt betegeknél.
Lokális ciklosporin adása javasolt Meibom-mirigy-diszfunkció (MGD) esetében is, evaporativ száraz szem esetén a TFOS (Tear Film and Ocular Surface Workshop on Meibomian Gland Dysfunction) ajánlása szerint. A 33 betegen végzett prospektív, randomizált vizsgálat szerint a lokálisan adott ciklosporin 3 hónap után jelentősebben mérsékelte a Meibom-mirigy-elzáródás okozta tüneteket, mint a kontrollként alkalmazott műkönnyek.
Egy 30 betegen végzett prospektív randomizált vizsgálatban posterior blepharitis kapcsán a 0,05%-os lokálisan alkalmazott ciklosporint 0,3% tobramycin, illetve 0,1 dexametazon készítmények alkalmazásával hasonlították össze. Az eredmények szerint a TFBUT, Schirmer-teszt értékek szignifikánsan javultak a ciklosporinnal kezeltek körében a tobramycin/dexametazon csoporttal szemben (9).

Omega-3 zsírsavak szupplementációja

Klinikai kutatások szerint az ome­ga-3 zsírsavak szupplementációja egyes kardiológiai és reumatológiai betegségekben hasznos lehet. Az omega-3 zsírsavak potenciális gyulladásgátló hatása miatt ajánlott száraz szem esetén a pótlásuk, bevitelük (10).
Egyéb terápiás lehetőségek
Könnypont-dugó.
Autológ szérum lokális cseppentése.
Terápiás kontaktlencse-viselés.
Szemhéjszél kezelése (szemhéj toalett) MGD (Meibom-mirígy-diszfunkció kapcsán).

Következtetések

A szárazszem-szindróma és a Sjögren-szindróma jelentős mértékben ronthatja az érintett páciensek életminőségét, akadályozhatja a napi munkájuk ellátását. A szemorvosnak fontos tisztázni, hogy a tüneteket a szemszárazság hátterében a csökkent könnyfilmtermelés, vagy a gyors könnypárolgás (evaporatív patomechanizmus), vagy akár mindkettő. A patológia felismerése a helyes terápia megtalálásának a kulcsa. Számos módszer segítségével mérhető a könnytermelés mennyisége (Schirmer-teszt) és a stabilitása (könnyfilm-felszakadási idő).
További pontosítást jelent a könny­film-ozmolalitás mérése, amellyel a terápiás eredményesség is mérhető. Evaporatív száraz szem esetén a pislogás, továbbá a szemhéjszél vizsgálata is fontos, a Meibom-mirigyek funkcionális vizsgálatával együtt (meibum expresszió). A szárazszem-szindróma kezelésének sikeressége a tünetek oki kezelésétől függ.
A betegség „korai” fázisában általában elegendő a műkönny-készítmények alkalmazása, progrediáló vagy súlyosabb keratoconjunctivitis sicca esetén azonban szükséges étrend-kiegészítők (omega-3 esszenciális zsírsavak), gyulladásgátlók (lokális szteroid, lokális ciklosporin), vagy orális szekretagog szerek alkalmazása. Blepharitis kapcsán szükséges lehet az általános doxycyclin kezelésre. A terápiarezisztens esetekben szóba jön lokális autológ szérum cseppek alkalmazása, valamint sebészi beavatkozásként: az interpalpebralis fissura részleges zárása, vagy LIPCOF 3-4 stádiumban a jellegzetes conjunctivalis redők kimetszése. Amennyiben a szemszárazság szájszárazsággal is társul, fogászati konzultációra is javasolt.

A közlemény a PannonPharma felkérésére készült.