Bevezetés

A bacilláris réteg leválása (BALAD) a fotoreceptorok belső szegmentumának mioid részénél történő hasadás, szétválás eredményeként jön létre, amely intraretinalis folyadék felhalmozódásához vezet. Ezt az elváltozást először Mehta és munkatársai ismertették toxoplazmás chorioreti­ni­­tis­ben szenvedő betegeknél 2021-ben (1), azóta pedig számos egyéb kórképben is megfigyelték, mint például nedves típusú idősko­ri makuladegeneráció, centrális se­ro­sus chorioretinopathia, tuberkulo­tikus cho­­ri­oi­dealis granuloma, Vogt–Ko­ya­nagi–Harada-szindróma, valamint traumás sérülések esetében (2–9).
A bacillary szó latin eredetű, a bacillus („pálcika” vagy „rúd alakú”) szóból származik, és eredetileg baktériumokra utalt. Az OCT-képalkotásban a bacillary layer (bacilláris réteg) elnevezés a fotoreceptorok külső és belső szegmentumainak egy részére vonatkozik. A korábbi szakirodalomban a pálcika- és csapsejtek alakja miatt használhatták ezt a kifejezést (9).
A mioid zóna egy fehérjeszintézisért, intracelluláris transzportért, valamint energiaellátásért felelős terület, amely az OCT-felvételeken a hiperreflektív külső határhártya és a hiperreflektív ellipszoid zóna közötti hiporeflektív sávnak felel meg (1. ábra). Nagyrészt a fehérjék előállításában résztvevő organellumokat tartalmaz, mint a riboszómák, az endoplazmás retikulum, a Golgi-készülék, és a mitokondriumok. A mioid zóna a környező struktúrákhoz viszonyított szerkezeti gyengesége miatt hajlamos a hasadásra, ami BALAD kialakulásához vezethet (10). Ennek pontos mechanizmusa nem teljesen ismert, de feltételezések szerint a chorioidealis iszkémia és a hirtelen megnövekedett hidrosztatikus nyomás szerepet játszhat a mioid zóna hasadásában.
A BALAD jellemzően a foveában vagy parafoveálisan helyezkedik el, előfordulása a foveában azonban lényegesen gyakoribb. Az elváltozás elülső határát egy szemcsés, hiperreflektív sáv alkotja, míg a hátsó határ az ellipszoid zóna folytatása. Gyakran társul subretinalis folyadékkal, és előfordulhatnak hiperref­lektív részecskék a cisztás üregben, amelyek fibrinre vagy gyulladásos anyagra utalhatnak.

A BALAD klinikai megjelenése különböző szemészeti kórképekben

Vogt–Koyanagi–Harada-betegség (VKH)

A VKH egy autoimmun eredetű, granulomatosus panuveitist okozó betegség, amelynek során a gyulladásos folyamatok a chorioidea, a retina és az retinalis pigmentepi­thelium (RPE) jelentős elváltozásait eredményezhetik (2. és 3. ábra). VKH-ban gyakran masszív serosus retinaleválás figyelhető meg, amelyhez BALAD is társulhat. A betegség akut fázisában a BALAD jelenléte a gyulladásos folyamatok intenzitását jelezheti. A BALAD és a subretinalis folyadék felszívódása a szisztémás immunszuppresszív terápia hatékonyságát mutathatja (3, 5, 11).
Bár a BALAD önmagában nem feltétlenül utal a várható látásélesség prognózisának romlására, a hosszan fennálló gyulladás és az ezzel járó szerkezeti változások hosszú távon befolyásolhatják a retina regenerációját és a látásélességet.

Nedves típusú makula-degeneráció (nAMD)

Nedves típusú makuladegeneráció (nAMD) esetén a chorioidealis neovaszkularizáció (CNV) következtében kialakuló folyadékfelszaporodás és strukturális változások hozzájárulhatnak a retinalis rétegek leválásához. Az OCT segítségével a BALAD sok esetben éles határú, hiperreflektív felső résszel és hiporeflektív alsó résszel rendelkező, fusiform (orsó alakú) képletként látható. Gyakran subretinalis és intraretinalis folyadékkal együtt jelenik meg, ami a CNV aktivitásának indikátora lehet (4. ábra).
A BALAD jelenléte összefügghet az AMD súlyosságával és a terápiás válaszkészséggel. Egyes tanulmányok szerint a BALAD jelenléte befolyásolhatja az anti-VEGF-terápia hatékonyságát, és akár gyengébb funkcionális kimenetelhez vezethet 6, 15). A BALAD-dal rendelkező betegek esetében hosszú távon gyakoribb lehet a súlyos látásromlás vagy a strukturális retinakárosodás (2, 4, 6, 8, 12–15).

Ocularis sarcoidosis – chorioidea granuloma

Az ocularis sarcoidosis egy granulomatosus uveitis-szel járó gyulladásos betegség, amely a hátsó szegmentumban az üvegtest, a chorioidea, a retina és az RPE rétegeit egyaránt érintheti. A chorioidealis granulomák a chorioidea gyulladásos folyamatainak eredményeként alakulnak ki, és jelentős szerkezeti változásokat okozhatnak a retinában is. A granulomák epitheloid sejtekből, óriássejtekből és lymphocytákból álló szerkezetek, amelyeket a szervezet immunválasza hoz létre egy perzisztáló antigén (pl. fertőzés vagy autoimmun folyamat) ellen. Sárgás, jól körülhatárolt, enyhén kiemelkedő elváltozásként láthatók a hátsó póluson vagy a perifériás retinán. A granuloma alatt chorioidealis megvastagodás figyelhető meg, és társulhat subretinalis folyadékkal vagy akár BALAD-dal is (5. ábra) (2). A BALAD jelenléte jelezheti az aktív gyulladást és a chorioidealis granuloma progresszióját. Ha a BALAD és az egyéb retinaeltérések hosszabb ideig fennállnak, az irreverzibilis retinakárosodás és látásromlás kockázata növekedik (16).

Birdshot chorioretinopathia (BSCR)

A BSCR egy krónikus, autoimmun eredetű, HLA-A29-asszociált, kétoldali posterior uveitis képében jelentkező betegség, amely a retina és a chorioidea progresszív gyulladásával jár. A jellemző fundusképen krémszínű, ovális chorioideális léziók („birdshot” = sörétes puska szórása) láthatók főként a hátsó pólus környékén, amelyek fluoreszcein-angiográfiával és indocianinzöld angiográfiával is kimutathatók. OCT-vizsgálattal a külső retina és az RPE károsodását, intraretinalis folyadék megjelenését, esetenként BALAD-ot is láthatunk (4) (6. ábra). A BALAD megjelenése súlyosabb retinalis gyulladásra utalhat, amely fokozott figyelmet igényel a betegség követésében. A BSCR krónikus lefolyású betegség, amely időben elkezdett immunszuppresszív/biológiai terápiával stabilizálható.

TBC

Az ocularis TBC a Mycobacterium tuberculosis által okozott szisztémás fertőzés szemészeti manifesztációja, amely leggyakrabban granulomatosus uveitist, chorioiditist, plakoid chorioretinopathiát vagy chorioidealis granulomákat eredményez. Ocularis TBC-ben a BALAD általában a plakoid chorioretinopathiákban és chorioidealis granulomák felett, vagy azok közelében figyelhető meg, és társulhat subretinalis folyadékkal (7. ábra). A BALAD jelenléte aktív chorioidealis gyulladásra utalhat, és segíthet a fertőzés indirekt diagnosztikájában. Antituberkulotikus terápia és kortikoszteroid-kezelés mellett a BALAD visszahúzódhat, így a kezelés hatékonyságának monitorozásában is szerepe lehet (17, 18).

Differenciál-diagnózis

A BALAD elkülönítése szükséges egyéb OCT-eltérésektől, mint például a subretinalis folyadék (SRF), neuroszenzoros retinaleválás, serosus pigmentepithelialis leválás (PED) vagy külső retinalis tubulatio-k (outer retinal tubulations – ORTs), amelyek nedves típusú makuladegenerációban (nAMD), centrális serosus chorioretinopathiában (CSC) vagy diabéteszes retinopathiában is előfordulhatnak. Míg az SRF a neuroszenzoros retina és az RPE között halmozódik fel, addig a BALAD a mioid rétegen belüli hasadás eredménye. Az SRF általában homogén hiporeflektív megjelenésű, ezzel szemben a BALAD üregében gyakran hiperreflektív anyag (fibrin vagy sejttörmelék) látható (8. ábra) (2).
Az OCT morfológia és a klinikai kontextus együttes értékelése kulcsfontosságú a BALAD okának pontos diagnosztizálásában és a megfelelő kezelés megválasztásában. A BALAD OCT biomarkerként funkcionálva segítséget adhat a háttérben megtalálható gyulladásos, vaszkuláris, degeneratív szembetegségek feltérképezéséhez és aktivitásának megállapításához.

Kezelés és prognózis

A BALAD kezelése mindig a diagnosztizált alapbetegség kezelésére irányul. Gyulladásos állapotokban szisztémás kortikoszteroidok és immunszuppresszív szerek alkalmazhatók, míg neovaszkuláris elváltozások esetén anti-VEGF-terápiára lehet szükség. A BALAD rendszerint kedvező prognózisú, és megfelelő, időben megkezdett kezelés mellett gyors regressziót mutat, amelyet a látásélesség javulása kísér. Bizonyos esetekben azonban, ha a kezelés késlekedik, vagy a terápia nem megfelelő, a hosszan perzisztáló BALAD tartós, akár maradandó látásélesség-károsodáshoz vezethet. Haemorrhagiás BALAD fennállásakor például számolni kell a subretinalis fibrosis kialakulásának fokozott kockázatával, amely kedvezőtlenül befolyásolhatja a várható látásélesség prognózisát (2).
A BALAD prognózisa több tényezőtől függ, amelyek közül az alapbetegség típusa kiemelt szerepet játszik. Gyulladásos kórképek, például uveitis vagy az általunk is bemutatott Vogt–Koyanagi–Harada-szindróma esetén a megfelelő immunmoduláló terápia mellett a látásélesség prognózisa kedvező lehet, míg neovaszkuláris folyamatok, például CNV esetén az anti-VEGF-kezelés javíthatja a kimenetelt. Ezzel szemben degeneratív vagy genetikai eredetű kórképekben, mint például a retinitis pigmentosa, a BALAD gyakran progresszív lefolyású, és a látás helyreállításának lehetősége erősen korlátozott.
A szétválás mérete és elhelyezkedése szintén befolyásolja a prognózist. A kisebb, perifériásan elhelyezkedő BALAD általában kevésbé érinti a centrális látást, így a betegek látásfunkciója jobban megőrizhető. Ezzel szemben a makulát érintő vagy nagy kiterjedésű BALAD esetén a látásromlás jelentős lehet, különösen, ha szövődmények is társulnak hozzá. A subretinalis fibrosis kialakulása, amely hosszabb fennállás esetén jellemző, tartós látáskárosodást okozhat, míg a vérzéses vagy exsudátumokkal járó formák súlyosabb kimenetellel társulhatnak.
Govetto és munkatársai megfigyelték, hogy a fovea mikroanatómiai helyreállításáért két különböző folyamat lehet felelős a BALAD után (19). Az első mechanizmus szerint a centrális fotoreceptorok önmagukban is kifinomult regenerációs programmal rendelkeznek, helyreállítva a belső szegmentumaikat, sejtszerkezeteiket és organellumaikat (19). Azonban egy nemrégiben Spaide által leírt „foveation”-nek nevezett jelenség pontosabban megmagyarázhatja az EZ- és ELM-sávok teljes helyreállását még a külső magvas réteg (ONL) kimerülése esetén is (20). Ez a folyamat azt feltételezi, hogy egészséges csapok centrifugális és befelé irányuló migrációja történik a perifériásabb (para)foveális területekről, ami szerepet játszhat a BALAD regenerációjában. Ez megmagyarázhatja, hogy az EZ és az ELM hogyan képes teljes mértékben helyreállni még akkor is, ha az ONL-réteg kimerült vagy sérült. Ez a mechanizmus azt sugallja, hogy a retina regenerációs képessége nem csupán a meglévő sejtek regenerációján múlik, hanem a sejtek aktív térbeli átrendeződésén is, amely hozzájárul a látásfunkció helyreállításához.
A kezelésre adott válaszkészség kulcsfontosságú tényező, hiszen azok a betegek, akik gyorsan reagálnak a terápiára – például kortikoszteroidokra vagy anti-VEGF-kezelésre –, nagyobb eséllyel őrzik meg látásukat. Ezzel szemben a terápiarezisztens esetekben a hosszan fennálló BALAD maradandó fotoreceptor-károsodást eredményezhet. A beteg általános egészségi állapota, például az esetleges autoimmun betegségek vagy diabetes mellitus jelenléte, tovább befolyásolhatja a retina regenerációjának mértékét és a kezelés hatékonyságát. Fiatalabb betegeknél általában jobb a regenerációs képesség, míg idősebb korban nagyobb a krónikus károsodás kockázata. Összefoglalóan elmondható, hogy az időben történő felismerés és a célzott terápia elengedhetetlen a látási funkciók megőrzéséhez, és a prognózis szempontjából meghatározó szerepet játszik.

Következtetések

A BALAD egy fontos OCT-alapú biomarker, amely degeneratív, gyulladásos, infekciós eredetű, illetve autoimmun szembetegségekben figyelhető meg, különösen uveitisekben, chorioidealis granulomák esetén és posterior chorioretinopathiákban. Klinikai jelentősége elsősorban abban rejlik, hogy a chorioidea és retinagyulladás aktivitásának markere lehet, segíthet a differenciáldiagnózisban, valamint a terápiás válasz monitorozásában. Korai felismerése és követése hozzájárulhat a megfelelő kezelés időzítéséhez és a látásromlás megelőzéséhez.
A közleményben felhasznált OCT- felvételek a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikán készültek.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a közlemény megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.