Bevezetés

A rövidlátás napjaink egyik legsúlyosabb közegészségügyi problémája, különösen, hogy egyre gyakoribbá vált gyermek- és fiatalkorban (1–4). A becslések szerint 2050-re a világ népességének akár felét is érintheti e refrakciós hiba. A rövidlátás növeli a makuladegeneráció, a retinaleválás, a glaukóma és a korai katarakta kockázatát, amelyek súlyos, akár végleges látásromlást okozhatnak (3, 5). Ezeket figyelembe véve a myopia megelőzése, korai felismerése és progressziójának lassítása a szemészeti ellátás egyik kiemelt területévé kell váljon.
Az elmúlt években nemzetközi szin­ten jelentős figyelem irányult a rövidlátás problémáira. Az International Myopia Institute (IMI) 2019-ben adta ki első konszenzusajánlását, amelyet kétévente frissítenek: a legújabb, 2025-ös verzió már elérhető. Ezek az állásfoglalások széles körű szakmai összefogással tekintik át a myopia megelőzésével és kezelésével kapcsolatos legújabb tudományos ismereteket (6–8). Emellett a National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine 2024-ben kiadott átfogó jelentése a myopiát már egyértelműen betegségként definiálja, és azt ajánlja, hogy a rövidlátást hivatalosan is orvosi diagnózisként ismerjék el (9).
Az IMI ajánlásaira építve és azokkal együttműködve a European Society of Ophthalmology (SOE) 2021-ben dolgozta ki és tette közzé az európai irányelveket Update and Guidance on Management of Myopia címmel (10). Ennek a dokumentumnak a magyar nyelvű összefoglalóját a Szemészet folyóirat 2023. júliusi számában jelentettük meg (11). Az európai guideline gyakorlati útmutatójaként jött létre a 2024-ben publikált kezelési algoritmus (12), amelynek jelen cikkünk a magyar nyelvű összefoglalója. Az algoritmust a legfrissebb tudományos állásfoglalások és publikációk alapján frissítettük és kiegészítettük, hogy naprakész, a szemész és optometrista szakemberek számára is közérthető, gyakorlati segítséget nyújtson a myopia menedzsmentjében. Áttekinthető folyamatábrákban foglalja össze a megelőzés, a myopia kialakulásának késleltetése, valamint a progresszió lassítása során követendő lépéseket, külön figyelmet fordítva a környezeti tényezők jelentőségére, a premyopiások szűrésére és követésére, valamint a különböző kezelési lehetőségek alkalmazására.
Ugyanakkor fontos hangsúlyozni, hogy gyakorlati alkalmazását több tényező is befolyásolja, amelyek korlátokat szabhatnak egy általános iránymutatásnak. Bár a myopia-menedzsmentről kiterjedt szakirodalom áll rendelkezésre, szá­mos kérdésben még mindig hiányoznak a kellő bizonyítékok, ami megnehezíti egy minden helyzetre alkalmazható algoritmus kidolgozását. Randomizált, kontrollált vizsgálatok placebocsoporttal etikai okokból egyre nehezebben végezhetők, ráadásul a myopia progressziója egyénenként is jelentős eltérést mutat, ami tovább nehezíti a kutatásokat. Emellett Európán belül, országonként eltérő jogi előírások szabályozzák a kezeléseket, ami szintén befolyásolja az algoritmus gyakorlati alkalmazását. További bizonytalanságot jelent, hogy jelenleg nincs egyértelmű válasz arra, mikor érdemes elkezdeni a beavatkozást és melyik kezelési formával, valamint milyen életkorban, milyen feltételekkel indokolt a kezelési módszer váltása. A kombinációs terápiák hatékonyságáról sincs elegendő adat, mivel ehhez közvetlen összehasonlító vizsgálatok lennének szükségesek. A kezelések optimális időtartama is tisztázatlan: kevés kutatás vizsgálja a 2-3 évnél hosszabb alkalmazás eredményességét vagy a kezelés elhagyása utáni visszaesés mértékét (12–14).
Mindezek ellenére számos európai szakember közös munkájának eredményeként sikerült olyan gyakorlati algoritmust kidolgozni, amely a jelenlegi legjobb tudás alapján nyújt iránymutatást a myopia megelőzésében és kezelésében (12).

Algoritmus

A folyamatábrákban zárójelben szereplő számok a szövegben található magyarázatokra utalnak és segítik a tartalom követését. A folyamatábrákat felülről lefelé kell olvasni, de egyes döntési pontoknál bizonyos válaszok felfelé irányulnak, majd visszatérnek a folyamatábra korábbi szintjére, jelezve a myopia kialakulásának és az alkalmazott beavatkozásoknak a monitorozásához, illetve utánkövetéséhez szükséges ismételt ciklusok fontosságát.

A myopia kialakulásának megelőzése vagy késleltetése (elsődleges prevenció) (1. ábra)

1. Behavioural myopia preven­tion advice/Életmódbeli tanácsok a myopia megelőzésére

A myopia kialakulásának megelőzése, vagyis az elsődleges prevenció célja, hogy a rövidlátás megjelenését késleltessük, vagy lehetőség szerint elkerüljük. Ez azért különösen fontos, mert minél később alakul ki a myopia, annál kisebb a valószínűsége annak, hogy később nagyfokú vagy patológiás myopia jöjjön létre (5, 15). A gyermekek számára több életmódbeli ajánlás is rendelkezésre áll a megelőzés érdekében (1. táblázat).

A legerősebb bizonyítékok szerint napi 1-2 óra szabadban töltött idő jelentősen csökkenti a myopia kialakulásának esélyét (I. szintű evidencia) (10, 17, 23, 24, 16). Emellett fontos a közeli munkavégzés korlátozása: a folyamatos olvasás vagy képernyőnézés ideje ne haladja meg a 30–45 percet (18, 19), majd következzen 5–10 perces szünet (II. szintű evidencia) (16). Néhány adat szerint az 5 perc szünet hatékonyabb lehet a myopia kockázatának csökkentésében, mint a hagyományos 20-20-20 szabály (20 percenként 20 láb távolságra nézni 20 másodpercig), amely inkább a szemfáradtság csökkentésére szolgál (25). Fontos az olvasási távolságra is figyelni: legalább 20–30 cm legyen a szem és az olvasott szöveg közötti távolság (III. szintű evidencia) (19–22, 16).
A minél több szabadban töltött idő és korlátozott közelre nézés mellett érdemes törekedni az egészséges vizuális környezet kialakítására is. Beltéren előnyös a természetes nappali fény biztosítása, vagy ennek hiányában nagy fényerejű mesterséges világítás alkalmazása, amely meghaladja a 2500 luxot (III. szintű evidencia) (21, 26–28, 16). A COVID-19-járvány tapasztalatai alapján online oktatás során kevésbé serkenti a myopia kialakulását a TV vagy projektor használata, mint a tablet, mobiltelefon vagy számítógép képernyője (29). A WHO ajánlása szerint a két év alatti gyermekek esetében kerülni kell a közeli képernyőhasználatot, míg ötéves kor alatt napi egy órára kellene korlátozni azt (30). Az öt és tizenkét év közötti gyermekek számára az Erasmus Myopia Kutatócsoport napi legfeljebb két óra közeli képernyőidőt javasol (31).
A kis dózisú atropin szerepét a myopia megelőzésében és kialakulásának késleltetésében szintén több vizsgálat elemezte. A 0,025% és 0,05%-os atropin premyopiás gyer­mekek esetében hatékonynak bizonyult a myopia késleltetésében a kontrollcsoporthoz képest, különösen azoknál, akiknél a törőérték a plan és +1,0 D közé esett (I-II. szintű evidencia) (32, 33, 16).

2. Cycloplegic refraction and clinical examination/Cycloplegiában végzett refrakció meghatározás és szemészeti vizsgálat

Az algoritmus első lépése a cyclo­plegiás refrakció elvégzése (1. ábra). A cycloplegia alkalmazása azért javasolt, hogy pontosan meghatározható legyen a premyopia diagnózisa, elkerülhető legyen a myopia túldiagnosztizálása, valamint, hogy megbízható és ismételhető kiindulási értéket kapjunk a későbbi ellenőrzésekhez (34, 35). Ha cyclo­plegia nem történik, a vizsgálónak meg kell győződnie arról, hogy a szem alkalmazkodásmentes állapotban van a vizsgálat során (36, 37). Ehhez segítséget nyújthat a korrigálatlan távoli látóélesség vizsgálata.
A myopia előfordulása hat év alatti gyermekeknél még Ázsiában is alacsony, mindössze 0,2–3,7% között mozog (38, 39), ezért a myopiára irányuló szűrővizsgálat elvégzése leginkább a hatéves kor körül javasolt. Ha a myopia ennél fiatalabb életkorban jelentkezik, akkor mérlegelni kell szekunder myopia lehetőségét, például Stickler-szindróma vagy egyéb társuló kórkép fennállását, amely célzott kivizsgálást igényel (40).

A premyopiások szűrése (másodlagos prevenció) (1. ábra)

3. Binocular vision problems/Binokuláris látászavar

A binokuláris látás és a myopia kialakulása közötti kapcsolat ellentmondásos. Bár sok szakember hangsúlyozza a binokularitás fontosságát a myopia szűrésében, az IMI nemzetközi összefoglaló második sorozatában ez kevesebb figyelmet kapott, kimutatva, hogy egyértelmű ok-okozati kapcsolatot nem sikerült igazolni (41). Vizsgálatok bizonyították ugyanakkor, hogy myopiás gyermekeknél a konvergencia és az alkalmazkodás aránya (AC/A arány) emelkedett, és ez a magasabb érték akár négy évvel meg is előzheti a myopia kialakulását, ezért ellenőrzésének szerepe lehet a prevencióban (41, 42). Ezzel szemben a késleltetett akkomodáció nem bizonyult előrejelző tényezőnek sem a myopia kialakulásában, sem annak progressziójában (41). Mindezek ellenére, mivel a retinán létrejövő éles kép alapvető a normál látásfejlődéshez, a szemészek számára továbbra is fontos a binokuláris látás vizsgálata és szükség szerinti korrekciója minden gyermek esetében (41).

4. Premyopia

A premyopia olyan fénytörési állapot, amikor a cycloplegiában mért szférikus ekvivalens 6 éves kor körül ≤ +0,75 D és > –0,50 D közé esik, és a myopia kialakulásának koc­kázata fokozott, különösen családi halmozódás, binokuláris látási probléma vagy kedvezőtlen életmód – például kevés szabadban töltött idő és gyakori közeli munkavégzés – esetén (34). Emellett további tényezők, mint az életkor, a női nem, az etnikai háttér vagy a szülői myopia előfordulása, szintén növelhetik a kockázatot (10, 43) (2. táblázat).

A szemgolyó axiális hosszváltozásának nyomon követése hasznos eszköz mind a premyopiások szűrésében és követésében, mind pedig a myopia kontrolljában, mivel a rövidlátás szemészeti következményei szorosan összefüggenek a szem tengelyhosszának megnyúlá­sával (54–56). Az axiális hossz éves növekedésének normálértékei életkor szerint változnak: 6–9 éves korban átlagosan 0,16 mm, 9–12 éves korban 0,08 mm, míg 11–14 éves kor­ban már csak 0,02 mm az éves növekedés, és a tinédzserévek végére az emmetropizáció általában lezárul (57).
Léteznek életkorhoz és nemhez igazított, a szemgolyó növekedését jelző görbék, amelyek segítségével nyomon követhető, hogy egy adott gyermek szemtengely hossza és annak változása a normáltartományban mozog-e (58, 59). Azok a gyermekek, akiknél az axiális hossz meghaladja az életkornak megfelelő átlagértékeket, vagy akik a grafikonok magasabb percentilis területébe kerülnek – azaz a tengelyhossz növekedése gyorsabb a vártnál –, fokozott kockázatnak vannak kitéve a myopia, illetve a nagyfokú myopia kialakulása szempontjából. Ezért az axiális hossz rendszeres mérése (optikai biométerekkel) és értékelése fontos része a premyopiások szűrésének és a myopia kontrolljának (58, 59). A kontrollvizsgálatok gyakorisága egyénenként eltérhet a kockázati tényezők és a szemhossz alapján, de általánosságban félévenkénti ellenőrzés javasolt (10).

A myopia progressziójának csökkentése (harmadlagos prevenció) (2. ábra)

5. Decision to treat/Döntés a kezelés megkezdéséről

Minden szemészeti ellátást nyújtó szakember kötelessége, hogy tájékoztassa a szülőket és a rövidlátó gyermekeket a myopia-kontroll lehetőségeiről, és szükség esetén beavatkozást kínáljon. Ha azonban nem érzi magát kellően kompetensnek a myopia kezelésében, a pácienst irányítsa egy megfelelő kollégához (2. ábra).

Noha a látásromlás kockázata 25%-ra nő, ha az axiális hossz meghaladja a 26 mm-t, és több mint 90%-ra emelkedik 30 mm felett (54), fontos megjegyezni, hogy a fiatal életkorban jelentkező enyhe és közepes fokú myopia is fokozott kockázatot jelenthet (55, 56). A környezeti hatások optimalizálása mellett (1. táblázat) jelenleg két alapvető beavatkozás csoportról áll rendelkezésre a legtöbb bizonyíték: az optikai és a farmakológiai módszerekről. Bár az utóbbi években megjelent a fényterápia is, amelyről már több cikk született (60–64), jelenleg még nem áll rendelkezésre elegendő evidencia megbízható alkalmazását illetően.
Számos szempontot kell figyelembe venni annak eldöntésekor, hogy melyik beavatkozási lehetőséget válasszuk. Ezek közé tartozik az adott eljárás elérhetősége a páciens országában, a páciens életmódjához vagy anyagi helyzetéhez való gyakorlati alkalmazkodás, a szemész szakember jártassága az adott módszerben, valamint a szükséges eszközök megléte. Hazánkban inkább az optikai módszerek vannak túlsúlyban a farmakológiai (atropinos) kezeléssel szemben.
Ha egy adott módszer nem hoz megfelelő eredményt, érdemes másikat kipróbálni, vagy akár több eljárást kombinálni (10, 23, 65). Fontos hangsúlyozni, hogy bár ezek a beavatkozások sok gyermek esetében hatékonynak bizonyultak, nem mindenki reagál rájuk egyformán – egyes gyermekeknél a myopia továbbra is gyorsan progrediálhat. A myopiakezelés során elengedhetetlen a személyre szabott kezelés.

6. Genetic, syndromic features/Genetikai, szindrómás tünetek

Ha nagyon fiatalkorban jelentkezik nagyfokú myopia, fontos kizárni a társuló genetikai vagy szindrómás betegségeket (Stickler-, Marfan-, Down-szindróma). Ilyenkor elengedhetetlen a részletes kórelőzmény felvétele és a biometriai vizsgálat. Szükség lehet további speciális vizsgálatokra és multidiszciplináris értékelésre is, ezért az elsődleges ellátást követően célszerű a gyermeket harmadfokú ellátóhelyre irányítani.
Bár kisgyermekkorban alkalmazhatók az alacsony kockázatú kezelések a myopia lassítására, genetikai eredetű, magas fokú vagy szindrómás formák esetén ezek hatékonyságáról korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre. A refrakció és az axiális hossz rendszeres, szoros nyomon követése javasolt a kezelés során (66).

7. Spectacle treatment/Szemüveggel történő korrekció

A rövidlátó pácienseket nem szabad alulkorrigálni (10, 53, 67) (alacsony bizonyosságú evidencia, Coch­rane – 2023) (68), de túlkorrigálni sem (69). A kékfény-szűrő szemüvegeknek nincs hatásuk (53, 70), a bifokális vagy progresszív addíciós szemüvegek pedig csak csekély mértékben lassítják a myopia progresszióját (53, 71).
A korszerű, kifejezetten myo­pia-kontrollra fejlesztett szemüveglencsék a legkevésbé invazív beavatkozások közé tartoznak, és fiatalabb pácienseknél bizonyítottan hatékonyak, ezért a kezelés megkezdésének egyik elsőként választandó lehetőségei. Magyarországon jelenleg három olyan típus érhető el, amelynek hatékonyságát tudományos evidenciák is alátámasztják: a DIMS (Defocus Incorporated Multiple Segments) technológiát alkalmazó Hoya MiyoSmart (72), a HALT (Highly Aspherical Lenslet Target) technológiát használó Essilor Stellest (73), valamint a CARE (Cylindrical Annular Refractive Elements) technológiás Zeiss MyoCare lencsék (74). Emellett Európában már elérhető az egyik legújabb fejlesztés, a DOT™ (Diffusion Optics Technology) technológia is, amely a retinális kontrasztérzékenység csökkentésével fejti ki hatását (75). Hazánkban a felírásukhoz általában nincs szükség speciális szakképzettségre, a szemész szakorvosok és optikai központok egyaránt rendelhetik ezeket a lencséket. Ugyanakkor egyes gyártók a forgalmazást vagy a felírást előzetes felkészítéshez, képzéshez vagy tudásfelméréshez kötik, annak érdekében, hogy a szemüveglencsék a megfelelő indikációban és körülmények között kerüljenek alkalmazásra.

8. Contact lens treatment/Kontaktlencsével történő korrekció

Bizonyos helyzetekben a szemüveg nem jelent megfelelő megoldást. Előfordulhat, hogy a gyermek nem szívesen viseli, vagy sportolás közben a használata nem praktikus. Kutatások szerint a kontaktlencse-viselés javíthatja a gyermekek és serdülők önértékelését, valamint részvételét különféle tevékenységekben (36, 76).
A rövidlátás progressziójának lassítása kontaktlencsés korrekcióval több, bizonyítékokon alapuló lehetőséggel is megvalósítható. Ide tartoznak a multifokális lágy kontaktlencsék (mérsékelt bizonyosságú evidencia, Cochrane – 2023) (68), a pozitív szférikus aberrációjú kontaktlencsék, valamint az éjszakai orthokeratológiai lencsék (mérsékelt bizonyosságú evidencia, Cochrane – 2023) (68). Az egyfókuszú, gázáteresztő kemény vagy lágy kontaktlencsék viselése ezzel szemben csekély vagy egyáltalán semmilyen hatással nincs a myopia progressziójára és az axiális hossz növekedésére (53, 71).
A kontaktlencse-viselés legsúlyosabb szövődménye a mikrobás keratitis. Gyermekeknél ennek élettartamra vetített kockázata napi eldobható lágy kontaktlencse esetén alacsony (1:431), orthokeratológiai lencséknél azonban magasabb (1:67). Nagyfokú myopia esetén (–6,0 D felett vagy AL >26 mm) a látásvesztéssel járó, rövidlátáshoz köthető szövődmények kockázata eléri az 1:10 arányt, ezért ezeknél a gyermekeknél a hatékony kontaktlencsés kezelések – beleértve az or­tho-K-t is – indokoltak lehetnek. Alacsonyabb fokú myopia esetén (–3,0 D alatt vagy AL <26 mm) maga a myopia kisebb kockázatot jelent a felnőttkori látáskárosodásra (1:10–1:100), így ezekben az esetekben a napi eldobható lágy antimyopia kontaktlencsék kínálnak biztonságos megoldást (77).

9. Soft contact lens or ortho-K/Antimyopia lágy kontaktlencse, vagy orthokeratológia legyen a választás

A hagyományos orthokeratológiai lencsék esetében a cornea centrumában elért dioptriacsökkentés mértéke arányos a cornea középperifériáján kialakuló dioptrianövekedéssel (78). Ez a folyamat kulcs­szerepet játszik a perifériás retinán létrejövő myopiás defókusz (79), valamint az aberrációk – különösen a szférikus aberráció és a vertikális koma – kialakulásában (80). A hatás dózisfüggő: minél nagyobb a centrális dioptriacsökkentés (a lelapítandó dioptria), annál kifejezettebb a középperifériás emelkedés, és ezzel együtt a myopiakontroll-hatás is.
A pupilla méretének is jelentősége van. Ha a pupilla átmérő 4,0 mm vagy annál kisebb, nappali használatra szánt, lágy, myopiakontroll célú kontaktlencsék hatékonyabbak lehetnek, mint az éjszakai ortho-K lencsék (81–84). Ennek oka, hogy az ortho-K lencsék optikai zónaátmérője (BOZD) – amely a távoli éleslátásért felelős – jellemzően 6,0 mm, és a lassító zóna csak ezután következik. Lágy kontaktlencsék esetén a terápiás, a myopia progresszióját gátló zóna 5,0 mm-en belül helyezkedik el (85), ezért szűk pupilla mellett jobban érvényesül. Így a terápiás hatás pupillaméret-függő: kisebb pupilla esetén az ortho-K lencse perifériás defókuszt létrehozó hatása kevésbé érvényesül.
Az orthokeratológiai kontaktlencsék esetében lehetőség van egyénre szabott („customized”) kivitelezésű kontaktlencsék rendelésére. Ilyenkor a lencse átmérője a szaruhártya átmérőjéhez igazítható a jobb illeszkedés érdekében. A hatékonyság fokozható a retinális myopiás defókusz mértékének növelésével – ez különösen kisebb dioptriák esetén lehet előnyös a dózisfüggő hatás miatt. Rendelhető tórikus kivitel az asztigmatizmus korrekciójára, valamint szűkebb pupilla esetén kisebb optikai zóna is kialakítható, ami javíthatja a progressziólassító hatást (10).

10. Pharmacological treatment (atropine)/Gyógyszeres kezelés (atropin)

Az atropin a myopiakontroll egyik alappillére (közepes bizonyosságú evidencia, Cochrane – 2023) (68). Az elmúlt két évtized klinikai vizsgálatai meggyőző bizonyítékot szolgáltattak a szemgolyó növekedését gátló hatásáról (86–88), ugyanakkor számos országban eddig off-label módon alkalmazták. A myopia progressziójának lassítása dózisfüggő, de a mellékhatások és a rebound-hatás (felgyorsult progresszió a terápia elhagyása után) is a dózissal arányosan növekszik (10, 65, 89). Fontos előrelépés, hogy a 0,1 mg/ml (0,01%) koncentrációjú, gyári kiszerelésű atropin szemcsepp 2025 júniusában európai forgalmazási engedélyt kapott myopiakontroll céljára, és 2026 tavaszától várhatóan elérhető lesz Magyarországon is.
A LAMP (Low-concentration Atropine for Myopia Progression) vizsgálatban a rebound hatás mindhárom tesztelt koncentráció (0,01%, 0,025% és 0,05%) esetében klinikailag enyhe volt. Idősebb életkorban és alacsonyabb dózis mellett a kezelés befejezése kisebb mértékű rebound-hatással járt (88). A 0,01%-os atropin hatékonyságáról az axiális megnyúlás lassításában ellentmondásos eredmények születtek: egyes vizsgálatok nem találtak szignifikáns különbséget a placebóhoz képest (87, 90, 91), míg mások mérsékelt hatékonyságot mutattak (92–94).
A legfrissebb vizsgálatok azt igazolták, hogy a kezelésre adott válasz jelentősen függhet az etnikai háttértől és szemszíntől. A 24 hónapos, 0,01%-os atropinnal végzett MOSAIC-vizsgálatban (Myopia Out­come Study of Atropine In Children) csak a fehér etnikumú és kék szemű gyermekeknél volt kimutatható szignifikáns hatás, míg barna vagy zöld szeműeknél, illetve nem fehér résztvevőknél nem észleltek számottevő kezelésre adott választ (95).
Tovább árnyalja a képet, hogy az ATOM-vizsgálatok (Atropine for the Treatment Of Myopia) szerzői húsz év elteltével visszakövették eredeti pácienseiket (96). Azt találták, hogy a kezelt és a nem kezelt csoportok felnőttkori töréshibája (SE) és axiális hossza (AL) között nem volt szignifikáns különbség, vagyis a néhány éves atropinkezelés hosszú távú hatása nem igazolható, holott rövid távon (2 év) szignifikáns különbség volt észlelhető a myopiaprogresszió csökkentésében (96). Fontos megjegyezni, hogy az ATOM-résztvevők gyakorlatilag csupán két évig részesültek kezelésben, még fiatal életkorban, amikor a myopia gyorsan progrediál. Ez alapján feltételezhető, hogy a myopiakontroll céljából alkalmazott atropinkezelést hosszabb távra kell megtervezni, hogy tartós hatást érjünk el.
Fiatalabb gyermekek esetében a myopiás progresszió lassításához gyakran magasabb, 0,05%-os atropinkoncentrációra van szükség, mivel ebben a korcsoportban az alacsonyabb dózisokra jellemzően gyengébb terápiás válasz figyelhető meg (88). Egy friss network metaanalízis szerint a myopiakontroll szempontjából a három leghatékonyabb koncentráció az 1%, a 0,5% és a 0,05% volt. Ugyanakkor a pupillaátmérőre és az akkomodációra gyakorolt mellékhatások szintén dózisfüggőnek bizonyultak, vagyis minél magasabb a koncentráció, annál nagyobb a nemkívánatos hatások kockázata. A rendelkezésre álló adatok alapján a 0,05%-os koncentráció kínálja a legkedvezőbb egyensúlyt a hatékonyság és a tolerálhatóság között, így ez tekinthető a jelenlegi legjobb koncentrációnak (97).
Azoknál a gyermekeknél, akiknél fennáll a nagyfokú myopia kialakulásának kockázata felnőttkorra, egyes szerzők kezdetben 0,5%-os atropindózis alkalmazását javasolják (98). Az e koncentrációval járó lehetséges mellékhatások enyhítése érdekében fényre sötétedő szemüveg és progresszív addíciós lencse használata ajánlott (31).

11. Create plan for tapering treatment if rebound a possibility/Terv a kezelés fokozatos csökkentésére rebound-kockázat esetén

Jelenleg nincsenek egységes, bizonyítékokon alapuló irányelvek az atropin dózisának csökkentésére, de a nagyobb dózisok hirtelen elhagyása fokozott myopiaprogressziót okozhat (86). Bár alacsonyabb dózisok esetén ez nem minden esetben jár együtt gyorsult axiális hossznövekedéssel (87), a korábban magasabb dózist kapott gyermekeknél javasolt a fokozatos áttérés alacsonyabb koncentrációra (98). A rebound-hatás mértéke életkorfüggő: 12 éves kor felett általában kisebb, ezért fiatalabb gyermekeknél a kezelés megszüntetése és a dózis fokozatos csökkentése nagyobb körültekintést igényel (99, 100). Ilyen esetben, ha egy éven át nem észlelhető progresszió, a dózist célszerű fokozatosan csökkenteni: évente 1-2 nappal ritkítani a heti alkalmazási gyakoriságot, az axiális hossz rendszeres ellenőrzése mellett (100).

12. Combination therapies/Kombinált terápiák

Kombinált terápiák során az optikai beavatkozásokat gyakran egészítik ki atropinnal (közepes bizonyosságú evidencia, Cochrane – 2020) (101). Vizsgálatok szerint a kombinált kezelés szignifikánsan hatékonyabban lassítja a myopia progresszióját, mint bármelyik módszer önmagában (10, 65, 102). Több tanulmány igazolta, hogy az alacsony dózisú atropin és az orthokeratológia együttes alkalmazása nagyobb myopiakontroll-hatást eredményez, mint az orthokeratológia önmagában (103–105). A kombinációban az atropin alacsony koncentrációban is elegendő, mivel elsősorban a pupillatágító hatás érvényesül: a tágabb pupilla lehetővé teszi, hogy az ortho-K lencse által létrehozott terápiás zóna a perifériás retinára vetüljön, ezáltal a myopiás defókusz kifejthesse hatását. A pupillaátmérő kis, de szignifikáns növekedése magasabb rendű aberrációk emelkedéséhez is vezethet, amelyek optikai ingerként lassíthatják a szem megnyúlását (106).
Az optikai kezelések kiegészítése nemcsak atropinnal, hanem más módszerekkel – például fényterápiával – is kutatás tárgyát képezi (107). A fényterápia azonban még új megközelítésnek számít, és jelenleg nem állnak rendelkezésre megbízható, hosszú távú adatok a lehetséges mellékhatásokról, ezért külön fejezetben tárgyaljuk.

13. Discontinuing treatment with monitoring/A kezelés elhagyása rendszeres ellenőrzés mellett

A myopia leggyorsabban 6 és 12 éves kor között progrediál (47, 48), majd a serdülőkor végére fokozatosan lassul. A progresszió 15 éves korban az esetek mintegy 52%-ában, 18 éves korra pedig már csak 23%-ában észlelhető. A 21–24 éves kor között a myopia többnyire stabilizálódik, bár nagyfokú myopia esetén további romlás is előfordulhat (48, 108, 109). Ritkábban 20 és 30 éves kor között is kialakulhat vagy súlyosbodhat a rövidlátás, amelynek hátterében összetett genetikai és környezeti tényezők állnak (110, 111). A stabilizációt akkor tekinthetjük elértnek, ha az axiális hossz növekedése évente legfeljebb 0,06 mm (111, 112). A stabilizáció pontos életkori meghatározása a kezelés befejezése szempontjából különösen fontos, mivel az elongáció mértéke jelentősen életkorfüggő (59, 113).
Atropinkezelésnél figyelembe kell venni a rebound-hatás lehetőségét, különösen fiatalabb gyermekeknél. Az alacsony dózisú (0,05% és 0,1%) atropin hatékonyságát akár 4,5 éves folyamatos alkalmazás során is igazolták, és a hosszabb távon, a serdülőkorig folytatott kezelés esetén a rebound-hatás mérsékeltebb lehet (114). A kezelés leállítása után legalább 6–12 hónapos axiálishossz-követés javasolt az esetleges újabb progresszió időbeni felismerésére (100).

Új módszerek a myopiakontrollban

A jelenlegi kutatások szerint az ismételt alacsony intenzitású vörösfény-terápia (Repeated Low-Level Red Light Therapy – RLRLT) hatékonyan lassíthatja a myopia progresszióját (60–64). A kezelést egy asztali, lézerdiódás készülékkel végzik, amely hosszú hullámhosszú fényt bocsát ki (635–650 nm). A folyamatban lévő klinikai vizsgálatok követési ideje már meghaladta a 2 évet (115), és az eddig közölt eredmények figyelemre méltóak: a hatásosság felülmúlta több farmakológiai és optikai beavatkozásét is. Feltételezhető mechanizmusai közé tartozik a keringés javulása, a chorioidea megvastagodása, valamint a retinasejtekben fokozódó mitokondriális aktivitás (116, 117).
A pontos hatásmechanizmus – különösen az axiális hossz rövidülésének magyarázata – azonban továbbra sem ismert, és nem vezethető vissza kizárólag a fenti változásokra. A kezelés abbahagyását követően eddig csak mérsékelt rebound-hatást figyeltek meg (115, 118). Lehetséges mellékhatásai közé tartozik a csapdenzitás csökkenése, valamint a fotokémiai és hő okozta retinakárosodás (119, 120), amely miatt már egyes készülékeket Kínában alacsonyabb biztonsági kategóriába soroltak vissza, és orvostechnikai eszközként immár a harmadosztályú (Class III) minősítés alá esnek.
A módszer további vizsgálatokat igényel a hatékonyság, a pontos hatásmechanizmus, valamint a rövid és hosszú távú biztonságosság értékelésére. Érdemes megemlíteni, hogy más fényterápiás megközelítések – például a bright light terápia (BLT), a cián- és ibolyafény alkalmazása, valamint a digitális eszközökkel végzett dopaminerg stimuláció – is fejlesztés alatt állnak (121). Ezek azonban jelenleg még korai kutatási fázisban vannak, és további vizsgálatokat igényelnek.

Következtetés

A szemészettel foglalkozó szakembereknek sokrétű szerepe van a myopia primer, szekunder és tercier prevenciójában (24), és abban, hogy a premyopiás és rövidlátó gyermekek számára a legmegfelelőbb terápiát biztosítsák. A javasolt algoritmus a mindennapi gyakorlaton alapul, de figyelembe kell venni, hogy nincs egyetlen módszer, amely mindenkinél hatásos lenne – a myopiakezelést mindig az adott gyermek igényeihez kell igazítani.
Az axiális hossznövekedési görbék, valamint a családi és környezeti rizikófaktorok elemzése adhat alapot a megfelelő kezelési stratégia kidolgozásához és a premyopiások életmódbeli ajánlásainak meghatározásához. A betegek rendszeres ellenőrzése kulcsfontosságú a terápia hatékonyságának megítélésében, amelynek legmegbízhatóbb eszköze az axiális hossz mérése. Ha a választott beavatkozás nem bizonyul eredményesnek, indokolt lehet a kezelési módszer módosítása vagy más terápiákkal való kombinálása.
E szempontok figyelembevételével biztosítható, hogy a páciensek személyre szabott és a lehető leghatékonyabb ellátásban részesüljenek. A myopia kezelése jelenleg kiemelt kutatási és klinikai fókuszban áll, és az új bizonyítékok, terápiás lehetőségek, valamint kezelési irányelvek folyamatosan bővülnek. A szemész szakemberek feladata, hogy lépést tartsanak az új tudományos eredményekkel, alkalmazkodjanak a friss evidenciákhoz, és gondoskodjanak arról, hogy praxisuk a lehető legjobb ellátást nyújtsa a páciensek számára.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy eredeti, továbbképző közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.

Rövidítések:
AC/A: akkomodációs konvergencia/akkomodáció arány; AL: Axial Length; ATOM: Atropine for the Treatment Of Myopia; BLT: Bright Light Therapy; BOZD: Back Optic Zone Diameter; CARE: Cylindrical Annular Refractive Elements; D: dioptria; DIMS: Defocus Incorporated Multiple Segments; DOT™: Diffusion Optics Technology; IMI: International Myopia Institute; LAMP: Low-concentration Atropine for Myopia Progression; MOSAIC: Myopia Outcome Study of Atropine in Children; Ortho-K: orthokeratológia; RLRLT: Repeated Low-Level Red Light Therapy; SE/SER: Spherical Equivalent Refraction; SOE: European Society of Ophthalmology; HALT: Highly Aspherical Lenslet Target; WHO: World Health Organization