Bevezetés

A szem- és szemkörnyék kiemelt szerepet töltenek be az emberi érzelmek közvetítésében, így esztétikai és funkcionális jelentőségük meghatározó az arc megjelenésében. Az öregedési folyamat következtében a szemkörnyéki szövetek fokozatosan elvesztik rugalmasságukat, a szemhéjak megereszkednek. Nem véletlen, hogy a szemhéjplasztika az egyik legnépszerűbb esztétikai beavatkozás. Az Amerikai Esztétikai Plasztikai Sebészeti Társaság 2011-es adatai szerint ez volt a negyedik leggyakrabban végzett esztétikai műtét, a zsírleszívás, a mellnagyobbítás és a hasplasztika után (1). A beavatkozás célja, hogy fiatalosabb, frissebb tekintetet adjon a páciensnek, eltüntetve a szemhéjak megereszkedését és a fáradtságot sugárzó esztétikai elváltozásokat. A beavatkozás szövődményei általában enyhék és spontán rendeződnek. A leggyakoribb szövődmények közé tartozik az érintett terület ödémája, a haematomák kialakulása, fokozott érzékenység, illetve a szemszárazság. Súlyos műtét utáni komplikációk kialakulása (mint például retrobulbáris vérzés, nekrotizáló fascitis) rendkívül ritkák, azonban kiemelt fontosságú ezek felismerése és mielőbbi kezelése, szükség esetén magasabb szintű ellátóhelyre való irányítása (4). Az alább bemutatott esetünkkel egy ritka, ám annál súlyosabb szövődményre, a szemüregi kompartmentszindrómára hívjuk fel a figyelmet. Eddig sem hazánkban, sem nemzetközi irodalomban nem került leírásra olyan eset, amelynél szemhéjplasztikát követően infekciózus kórok állt volna a kompartmentszindróma hátterében.

Esetismertetés

Az 55 éves nőbeteget jobb szemén kialakult posztoperatív infekciózus orbitagyulladás és következményes kompartmentszindróma miatt utalták klinikánkra sürgősséggel. Anamnéziséből kiemelendő esztétikai céllal végzett szemhéjplasztika 2024. 07. 05-én egy magánintézményben. A műtét során a felesleges bőr kimetszése és eltávolítása mellett az orbita septum megnyitása után zsírkivétel is történt. Három nappal a műtét után a jobb oldali felső, alsó szemhéj duzzanata és gennyes váladékozása lépett fel, amelyet az operáló orvosnak jeleztek. Egy nappal később a beteg jobb szemén látásvesztést tapasztalt, ezért a területileg illetékes Sürgősségi Osztályon jelentkezett, ekkor az érintett szemen a látóélessége már fényérzés nélküli volt, a sürgős CT-vizsgálat képanyagán az érintett oldali szemüreg beszűrtsége és exophthalmusa volt látható a bulbus deformitása mellett. A kötőhártyáról, illetve a szemhéj bőréről vett mikrobiológiai leoltásból Streptococcus pyogenes tenyészett ki. Az első választandó szer ilyen esetekben leggyakrabban penicillin, azonban a beteg penicillinallergiája miatt intravénásan 3×2 g cefazolinterápia indult, amelyre a baktérium mikrobiológiai eredmény alapján szintén érzékenységet mutatott. A hemokultúra negatívnak bizonyult. Mivel állapota nem javult, ezért a beteget mentővel klinikánkra irányították további ellátás céljából. Klinikánkra való érkezéskor előrehaladott orbitacsúcs-szindróma tüneteit mutatta, jobb szeme már fény­érzés nélküli volt, szemmozgásai nem voltak. Mivel az érintett szem már több mint 24 órája fényérzés nélküli volt sürgős canthotomia vagy dekompresszió nem volt indokolt. Feladatunk a szemhéjak és szemgolyó megmentése, és a fertőzés intracranialis terjedésének megakadályozása volt. Az érintett oldal szemhéja duzzadt, livid volt, a sebvonal helyenként megnyílt. Az alsó szemhéj duzzanata is látható volt, szemhéjzárás nem volt kivitelezhető. Az elülső szegmentum vizsgálatakor kötőhártyán jelentős vizenyő látszódott, szaruhártya borús volt, pupilla közepesen tág állapotban, fényre nem reagált. Osztályos felvétel történt, a szemhéjban lévő intracutan tovafutó varratot eltávolítottuk, necrectomiát végeztünk, a sebet nyitva kezeltük. Povidon-jodidos, majd hidrogén-peroxidos átmosást követően óraüvegkötés felhelyezése történt a szaruhártya védelme érdekében.
Felvételkor sürgős kontrasztanyagos orbita CT-vizsgálat készült intézményünkben, amelyen a jobb szemgolyó körülbelül 10 mm-es exophthalmusa volt látható. A bulbus hátsó része sátor alakban deformált volt, a posterior bulbus szög 80 fokra csökkent. Praeseptalisan lapszerinti folyadékgyülemek, pre- és postseptalis zsírszöveti beszűrtség volt látható. Tályogra utaló letokolt folyadékgyülem nem volt észlelhető (1. ábra). A látott kép megerősítette a jobb oldalon kialakult orbitális kompartmentszindróma klinikai diagnózisát.
Az osztályon való tartózkodás második napján a jelentős fájdalom és feszülő szemhéjak miatt jobb oldali laterális kantotómiában részesítettük beteget, valamint bentfekvése során rendszeres sebtoalett, illetve többszöri necrectomia történt. Az alkalmazott kezelés hatására a panaszai enyhültek.

A felvételétől számított 5. napon, az infektív tünetek múlásával intravénásan szteroidterápiát indítottunk, 125 mg Solu-Medrol kezdő dózisban, amelyet fokozatosan csökkentettünk, kiegészítve káliumpótlással, illetve gyomorvédő terápiával.
Szemmozgászavar rögzítésére 9 irányú fotódokumentáció történt. Jól látható az érintett oldali szemhéj­ödéma, haematoma. A kötőhártya bevérzett, szaruhártya vizenyős. Az érintett szem csak abdukcióban mozdul (2. ábra).

Makula optikai koherencia vizsgálat (OCT) felvételen az üvegtestben gyulladásos sejtek láthatóak. A retina szerkezete destruált, felbomlott. Rétegek között degeneratív űrök, nagy reflektivitású pontok ábrázolódnak. Az üvegtesti határhártya fovea fölött enyhén megemelkedik. Foveális behúzottság nem látható. Chorioidea vastagsága csökkent (3. ábra).

Fundus autofluoreszcenciás vizsgálat során szembetűnő a különbség a két oldal között. Jobb szemen látható nagy kiterjedésű hiperfluoreszcencia a lezajlott keringészavarra utal, bal szemen ép fundus látható (4. a és 4. b ábra).

Fundusfotón autofluoreszcencia nél­kül is látható a jobb oldali halvány látóidegfő, az elvékonyodott erek, ún. „ghost vessels” (nyilak), halvá­nyabb fundus (5. a ábra). A bal szemfenék ép (5. b ábra).

Megbeszélés

A szemhéjplasztika továbbra is az egyik leggyakoribb esztétikai beavatkozás, amelyet különböző sebészeti szakterületek szakemberei végeznek. A szemhéjműtétet követő szövődmények a bőr elváltozásaitól a látást veszélyeztető helyzetekig terjedhetnek. A valóban szemészeti sürgősségi állapotok közé tartozó orbita kompartmentszindróma bár nagyon ritka szövődményét képezi a szemhéjműtéteknek, azonban a rendkívül gyors progresszió miatt a tünetek felismerése és a sürgősségi kezelés minden szemész számára elengedhetetlen ismeret a súlyos és visszafordíthatatlan látásvesztés megelőzése érdekében (9, 6). Az orbita zárt tér, csontos határai miatt plusz volumen kialakulása hamar intraorbitális nyomásemelkedést okoz. Minden olyan tényező, amely térfogatnövekedést okoz a szemüregben kiváltó faktor lehet a szindróma kialakulásában. Kiváltó okok között szerepel például intraorbitális vérzés, tályog, daganat, gyulladás (7). Tünetek közé sorolandó a szemgolyó csökkent reponálhatósága, a feszes szemhéjak, szemfájdalom, hirtelen jelentkező látáscsökkenés, korlátozott szemmozgás, fénymerev, dilatált pupilla vagy relatív afferens pupilláris defektus, valamint megnövekedett intraokuláris nyomás (IOP), vagy subconjunctivalis vérzés, kötőhártya-vizenyő. Amennyiben fundusvizsgálat kivitelezhető, a szemfenéken gyakran megfigyelhető retinaödéma, vénás pangás, centrális artéria pulzációja, esetleg elzáródása. Amikor az intraorbitális nyomás (INOP) meghaladja a centrális retinaartéria és az arteria ophthalmica nyomását, a véráramlás megszűnik ezekben az erekben, ami a retina és a látóidegfő iszkémiáját okozza, végül visszafordíthatatlan látásvesztéshez vezet. Kimutatták, hogy a megnövekedett INOP 60–100 percen át tartó fennállása maradandó látásvesztést okozhat (3, 5). Az orbitális kompartmentszindróma diagnózis felállítását elsősorban a kli­nikum szolgáltatja, azonban a számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) gyakran alkalmazott módszerek a diagnózis megerősítésére vagy az állapot nyomon követésére. Orbita kompartmentszindróma leggyakoribb radiológiai jele a sátor alakban deformált bulbus, valamint a fiziológiás görbületét elvesztett nervus opticus. A képalkotás során mért deformáció mérete segíthet a prognózis becslésében. Kimutatták, hogy ha a CT-felvételen a bulbus hátsó fala, valamint a látóidegfő által bezárt szög (poszterior bulbus-szög) kisebb, mint 120°, akkor rosszabb prognózis várható, valamint sürgős orbitadekompresszió szükséges (9). Az orbita kompartmentszindróma kezelésének alapvető lépése az azonnali beavatkozás, amely történhet laterális kantotómia, kantolízis formájában. A kantolízisnek köszönhetően az alsó szemhéj rostos tarsalis lemeze ellazul, az alsó szemhéj teljesen mobilizálódik. Ez a lépés lehetővé teszi a szemgolyó előrébb helyeződését, amely végül az INOP csökkenéséhez vezet. A metszést későbbiekben okuloplasztikai deformitás elkerülése végett varrattal egyesítjük (2, 8).
Az eset rávilágít arra, hogy a plasztikai sebészeknek, szemészeknek és a betegeknek is tisztában kell lenniük az ilyen ritka, de potenciálisan súlyos szövődmények lehetőségével. Postseptalis gyulladás kialakulására hajlamosíthat az orbita septum megnyitása zsírkivétel céljából, ezért ez a lépés csak fokozott körültekintéssel végzendő. Fontos, hogy a műtétet követően jelentkező szokatlan tünetek esetén a beteget mielőbb javasolt szemészeti centrumba irányítani.

Következtetés

A bemutatott esetben a megfelelő diagnózis felállításának ellenére sem sikerült a vizuális funkció helyreállítása, ami hangsúlyozza a gyors diagnosztika és az időben megkezdett terápia fontosságát. Az orbita kompartmentszindróma korai jeleinek felismerése, mint az exophtalmus, a szemmozgások csökkenése és a pupilla reakciójának változása, kulcsfontosságú a szövődmények megelőzésében.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy az esetismertetés megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.