Bevezetés

A biofeedback fixációs látástréning viszonylag új módszer, amely alternatív kiegészítő terápiás-rehabilitációs lehetőséget teremtett gyengénlátó felnőttek számára. Kétféle alkalmazása ismert.

1. Makulalézió esetén: az eljárás lényege az, hogy a retina központi látásért felelős részét, amely különböző betegségek miatt elvesztette éleslátási funkcióját, tudatos stimulációval, biofeedback tréninggel, úgy változtatják meg, hogy a fixációs képesség és ezáltal a látás is javuljon. Először mikroperimetria vizsgálattal elkészítjük a látóhártya fényérzékenységi térképét, és ezen olyan retinaterületeket keresünk, ahol a fényérzékelő képesség jobban megmaradt, mint a betegség által károsított centrális fovea területen. A vizsgáló a lehetséges legjobb érzékenységű és a foveához legközelebb eső területet választja ki, és a tréning során arra kéri, és arra tanítja a beteget, hogy a szem tekintési fixációját erre a területre helyezze át. Az általunk használt készülékben rövid (bip) síphangok fokozódó gyakorisága jelzi, ahogyan a beteg fixációja közelíti a kívánt új fixációs pontot, és amikor eléri, akkor Mozart szonáta szólal meg, ami addig tart, amíg a beteg a fixációt a kívánt ponton tartani tudja.
2. Extrafovealisan fixálók esetén, akiknek nincs makulaléziójuk (pl. amblyopiás szemek), az eljárás célja a fixáció stabilizálása, és a fixáció visszahelyezése a fovea területére. A biofeedback látástréninget minden esetben monokulárisan alkalmazzuk.

A módszer elméleti háttere és megalapozottsága

Makulabetegségek esetén a centrális látótérterület, a fovea centalis, sérül és elveszti éleslátó képességét. Ennek ellenére a betegek reflexszerűen továbbra is ezt a centrális látótérpontot használják, amikor rátekintenek valamire (a szemizmok a látótengelyt továbbra is a foveára állítják be), mert ez a fixációs pont és ez a tekintési irány a hosszú évek során erősen kondicionálódott (1). A betegek egy része idővel észreveszi, hogyha kissé a megtekinteni kívánt pont mellé néz, akkor jobban látja a tárgyakat, mintha pontosan ránézne. Ők tudatosan is próbálnak „mellénézni”, hogy jobban lássanak, ami egyébként a gyakorlatban nem is könnyű feladat. Spontán módon is a szem fixációja idővel megváltozik, és áthelyeződik a károsodott fovea centralis mellé (a preferált retinalis lókuszra: PRL) (2), többnyire a centrális scotomától nasalisan (3). Azonban sok esetben (Whittaker vizsgálatai szerint az esetek 39%-ában) nem egy konkrét pontra kerül a fixáció, hanem két vagy több és változó helyre, és az illető más fixációs pontot használ különböző feladatokra (2, 4, 5). A spontán kialakuló új fixációs (preferált retinalókusz: PRL) pontok sok esetben nem a legjobb látást nyújtó retinarészre kerülnek (4, 6, 7). Így a fixáció stabilitása rossz lesz, és nem nyújt kellően jól használható funkcionális látást. A mikroperimetriával támogatott biofeedback fixációs látástréning abban segít, hogy a beteg megfelelő új fixációs pontot válasszon és begyakorolja, rögzítse, majd spontánná tegye annak használatát (8–10).
Az amblyopiát általában féloldali csökkent látóélesség jellemzi, amely főként a normális látásfejlődés érzékeny időszakában alakul ki (11, 12). A funkcionális károsodás mellett az agyban és a retinában strukturális elváltozások is jelentkeznek, amelyek a szokásos szemészeti vizsgálat során általában nem ismerhetők fel (13, 14). Az ok a kéregbe jutó vizuális bemenetek aszimmetrikus interokuláris szuppressziója, amelyet nagyon gyakran kancsalság, fénytörési hiba okoz, vagy olyan strukturális/optikai akadály a látóútban, amely megakadályozza a normális vizuális inger feldolgozását (depriváció) (12, 15). Amblyopiában a fixáció lehet centrális vagy excentrikus és mindkét esetben jellemző a fixációs stabilitás csökkenése (14, 16, 17). Amblyopiás szemekben a fixációs stabilitás és a látóélesség is annál rosszabb, minél távolabb van a PRL a centrumtól (16, 18). Korábbi vizsgálat szerint, az okklúziós kezelés hatására a fixációs stabilitás javulást mutat (19). Az instabil fixáció korlátozó tényező az okklúziós kezeléssel kombinált dichopticus tréninget követő sztereopszis javításában: minél instabilabb az amblyopiás szem fixációja, annál hosszabb okklúziós kezelés szükséges a terápiás hatás eléréséhez, és annál kevésbé valószínű, hogy javul a sztereopszis (20, 21). Ezen túlmenően, az instabil fixáció a binokuláris egyensúlyhoz kapcsolódik (14), ami megmagyarázhatja szerepét a binokuláris javulás korlátozásában okklúziós kezelés során. Munkacsoportunk számolt be először arról, hogy a biofeedback fixációs tréning módosíthatja a fixáció stabilitását strabismus műtéten átesett felnőtt amblyopiás betegekben (17).
A biofeedback tréningtechnika, amelyet a test különböző funkcióinak javításában kiterjedten alkalmaznak, megtanítja befolyásolni testünk egyes akaratlan funkcióit. A biofeedback látástréning biológiai visszacsatolást alkalmaz, vagyis visszajelzést a fixációs pont aktuális helyzetéről. A biofeedback látástréninghez mikroperimetriai fixáció követés szükséges, amelynek adatai alapján szóbeli és elektromos hangjelzéssel információt tudunk adni a betegnek az aktuális fixációs állapotáról. A beteg a kapott visszajelzés alapján tud olyan változtatásokat végrehajtani, aminek eredményeként javul fixációs működése, és enyhülhetnek látási panaszai.

Történet

A mai biofeedback fixációs látástréning közel 20 éves múltra tekint vissza, de előzményeinek, a tekintési tréningeknek a története már száz éves, és hosszú fejlődési utat tett meg a mai biofeedback fixációs látástréning kialakulásáig. A fejlődés legfőbb mérföldkövei a mikroperimetria bevezetése, a fixációs retinapont lokalizációja a szemfenéken, majd később a fixáció változó helyének valós időben való követése, és a biofeedback (akusztikus visszajelzés) bevezetése voltak.
Kaspar Pischel 1918-ban 5 kancsal esetéről számolt be, ahol térhatású fixációs és fúziós tréninget alkalmazott, ami már akkor sem számított újdonságnak, és amivel hosszabb kezelési idő után orthophoriát és binokuláris látást ért el (22). Holocomb és Goodrich 1976-ban közölt cikket kétféle excentrikus tekintési tréningjükről, amelyek egyszerűen kivitelezhetők voltak (23). Arra tanították az alanyokat, hogy a jobb látás érdekében hogyan használják a retina paramakuláris területét, ha a makulaterület sérült. Goodrich és Mehr 1986-ban összefoglaló cikket jelentetett meg az excentrikus tekintési tréningek akkori és várható technikáiról, beleértve a számítógépes megoldások lehetőségeit is (24).
Már az 1970-es évektől kezdődően megállapították, hogy az olvasási sebesség sokkal hatékonyabban gyorsítható, ha az új, tanított fixációs pont (PRL) nem nasalisan van (ahova spontán szokott kerülni), hanem a centrális lézió alá vagy fölé tréningelik (3).
Frennesson és munkatársai 1995-ben videoterminálon működő számítógépes excentrikus tekintési tréningprogramról számoltak be, amit scanning laser ophthalmoscope (SLO) mikroperimetriával támogattak (3, 25). Ennek segítségével az olvasási sebességet szignifikánsan (több mint ötszörösére) sikerült gyorsítani abszolút centrális scotomával rendelkező makuladegenerációs betegekben (25).
Gaffney és munkatársai 2014-ben összefoglaló közleményükben 2605 cikket említenek, amely a témában már megjelent. Az általuk elemzett 36 cikk eredményei azt mutatták, hogy az excentrikus tekintési tréning javíthatja a közeli látóélességet, az olvasási sebességet és a mindennapi tevékenységek teljesítését centrális látásvesztésben szenvedő betegekben. Azonban nem volt elegendő irodalmi adat ahhoz, hogy összefüggést állapítsanak meg a tréning és a távoli látóélesség vagy az életminőség között (6).
Rubin és munkatársai nagy randomizált, kontrollált vizsgálatot publikálták 2023-ban (26). A vizsgálat során nem észleltek különbséget a vizuális feladatok megoldási képességében, az olvasási képességben, a kontrasztérzékenységben és a fixációs stabilitásban a kontrollcsoport, valamint azok között a csoportok között, akik vagy felügyelt olvasástámogatást kaptak 3 alkalommal, vagy 3 képzésben részesültek, hogy optimalizálják a saját preferált retinalis lókuszukat (PRL); vagy 3 alkalommal biofeedback tréninget (MP1, Nidek) végeztek egy elméletileg optimális retinalókuszra (26). A betegeknél a vizsgálat során látásromlást tapasztaltak minden csoportban, amiből azt a következtetést vonták le, hogy a betegségprogresszió felülmúlja a kezelések hatását. Ezért eredményeik alapján nem javasolják az excentrikus tekintési tréning rutinszerű alkalmazását olyan időskori makulabetegségben szenvedők számára, akiknél még progresszió van. Véleményük szerint ez a tréning a végstádiumú állapotokban segíthet. A szerzők egyébként 4 okot soroltak fel, ami miatt saját vizsgálatuk nem hozta azt az eredményt, mint amit korábbi vizsgálatok bizonyítottak: különbség a tréning mennyiségében/hosszában, a tréninget adók eltérő gyakorlata, a tréning eltérő típusa, és az eltérő vizsgálati populáció (26). Emellett a páciensek 12%-a nem komplettálta a tréninget, azaz azon csak részben vettek részt. Továbbá a vizsgálatban részt vevők látóélessége jobb volt, mint más sikeres vizsgálatokban lévőké, ami szintén magyarázhatja az eltérő eredményt, mert ismert, hogy gyengébb látásúak esetében a tréningek hatásosabbak (27).
Morales és munkatársai különböző maculopathiások esetében kimutatták, hogy az excentrikus fixációs stabilitás, látóélesség és az olvasási képesség szignifikánsan jobban javult azoknál, akiknél a MAIA-biofeedback tréning során az új PRL-t a két egymás melletti legmagasabb érzékenységet mutató és a foveához legközelebb eső retinalókuszra helyezték, mint azokban, ahol a spontán PRL-t erősítették a tréninggel (28).

Az akusztikus biofeedback fixációs látástréning bevezetése

Vingolo és munkatársai publikálták elsőként MP1 mikroperimetriával (Nidek, Padova, Olaszország) végzett akusztikus biofeedback látástréning eredményeiket, 2006-ban olaszul, majd 2007-ben angolul (29, 30, 31). A 10 alkalommal végzett 10 perces tréningperiódus után mind a 15 betegüknél javult a látóélesség, a fixációs stabilitás, a retinaszenzitivitás és az olvasási sebesség. Az MP1 és a MAIA-mikroperimétert használó akusztikus biofeedback tréning a figyelemmoduláció fokozásával segíti az agyat az új fixációs hely megjegyzésében, ezáltal hatékony preferált retinalókuszt (PRL) biztosít makulabetegségben és centrális scotomában szenvedő betegekben (30).
Saját vizsgálatainkban a MAIA-mikroperiméter készüléket (Macular Integrity Assessment, CenterVue. S.p.A, Padova, Olaszország) alkalmaztuk, amely alkalmas a retina fényérzékenységének mérésére a retina meghatározott pontjain, amelyeket egyidejűleg készített SLO szemfenéki képeken lokalizál, és így lehetővé teszi a retinastruktúra és -funkció közvetlen összehasonlítását (1. ábra).

A készülék a vizsgált retinaterület küszöbérzékenységét dB-ben adja meg. Az akaratlan szemmozgásokat ún. követő, „tracking” rendszer érzékeli, és valós időben korrigálja (tracking sebesség: 25 Hz), így a vizsgálójelek mindig azonos pontokra kerülnek. A készülék másodpercenként 25-ször méri az aktuális fixáció helyét a funduson, és követi változásait az egész látótérvizsgálat időtartama alatt. Eredményként megmutatja a vizsgálat alatti időszakban a fixációra használt pontok helyzetét (a vizsgálat első 10 másodpercében, majd az azt követő 5-7 perces időszakban is) (2. ábra).

Kiszámítja a preferált retinalókusz (PRL) helyét (a vizsgálat első 10 másodpercében: initial PRL, majd az azt követő 5-7 perces időszakban: final PRL), és számszerű paramétereket ad a fixációs pont mozgásának mértékéről, azaz a fixációs stabilitásról. A fixáció stabilitását a készülék 3 kategóriába sorolja (3. ábra). Stabil a fixáció, ha a fixációs pontok több mint 75%-a egy 2 fokos átmérőjű körben van az összes fixációs pont gravitációs középpontjában. Viszonylagosan instabil a fixáció, ha a fixációs pontok kevesebb, mint 75%-a van a 2 fokos átmérőjű körben, de több mint 75%-a benne van egy 4 fokos átmérőjű körben. A fixáció instabil, ha a fixációs pontok kevesebb, mint 75%-a van a 4 fokos átmérőjű körben. Emellett a készülék kiszámítja a P1 és P2 értékeket is: amelyek százalékban azt mutatják, hogy a fixációs pontok hány százaléka van benne a 2 fokos, illetve a 4 fokos körben (32). A fixációs stabilitás jellemzésére használják még a kétváltozós kontúrellipszis területét (BCEA – bivariate contour ellipse area), amely azt a területméretet adja meg, amiben a fixációs pontok bizonyos százaléka benne van (pl. 63%-a, 95%-a, vagy 99%-a) (3. ábra) (33).

Az MP1 és a MAIA-mikroperimétert használó akusztikus biofeedback tréning a figyelemmoduláció fokozásával segíti az agyat az új fixációs hely megjegyzésében, ezáltal hatékony preferált retinalókuszt (PRL) biztosít makulabetegségben és centrális scotomában szenvedő betegekben (30, 34, 35, 36). Vingolo és munkatársai fényvisszajelzést alkalmazó tréninget is kipróbáltak (mintafordításos fekete-fehér sakktábla, ami a megfelelő fixáció elérésekor villog), és hatásosabbnak tapasztalták, mint az akusztikus MP-1 biofeedback módszert (37). A későbbi Nidek MP-3 mikroperiméterbe ez került beépítésre, de kombinálva akusztikus visszajelzéssel (38).

A biofeedback fixációs látástréning alkalmazási területei

A biofeedback fixációs látástréning, mint említettük, kiegészítő látásrehabilitációs módszer, különböző látássérülések esetén (39). A tréning elvégzése elsősorban akkor indikált, ha a fovea centralis működése sérülés vagy betegség miatt kiesik vagy erősen megromlik, azaz centrális scotoma alakul ki, de a makulán belül vagy annak közelében egyes extra-fovealis területek viszonylag épen megmaradnak. Ilyen állapotok például az időskori makuladegeneráció, makulalyuk, makulaödéma, epiretinalis membrán, centrális serosus retinopathia, Stargardt-betegség, choroideremia, szemfenéki érelzáródások, macula teleangiectasia, chloroquine maculopathia, a makula irreverzibilis fénysérülése. Viszont a biofeedback fixációs látástréning nem hatékony a központi és perifériás retina területeit is érintő szembetegségekben, mint például glaukóma vagy retinitis pigmentosa esetén. A biofeedback fixációs látástréning akkor is alkalmazható, ha a fovea nem szenved jelentős strukturális károsodást, de funkcionális károsodás áll fenn, mint amblyopia esetében.

Időskori makuladegeneráció

A 2019-ben publikált saját vizsgálataink (34) során a funkcionális látóképesség optimalizálását MAIA-biofeedback látástréninggel 6 időskori makuladegenerációban (AMD) szenvedő betegben végeztük el. A tréningen 12-15 alkalommal vettek részt, és egyenként 10 percen át tartott. A tréningelt AMD-s betegekben a mikroperimetriával mérhető átlagos küszöb­érzékenység és a színlátás nem változott, viszont a kontrasztérzékenység és a látóélesség javulást mutatott. Ezen kívül, az életminőségi kérdőívre adott válaszok is szubjektív látásjavulást bizonyítottak AMD-betegekben a tréning hatására (tréning előtt: 16,3±8,1 pont; tréning után: 21,2±9,4 (VF-14). Kétoldali gyengénlátók esetében fontos, hogy rögzítsük (pontszámmal és leírással) a beteg személyes mindennapi tevékenységeinek tapasztalatait, a tréning előtt és után (40). Saját tapasztalatunk szerint, az AMD-ben szenvedő betegekben ugyan viszonylag kismértékű mérhető javulást lehet kimutatni, azonban a betegek lényeges látóképesség-javulásról számolnak be mindennapos tevékenységeik könnyebb kivitelezési lehetőségeit illetően. Például egyik betegünk, aki pékségben dolgozott, azt tapasztalta, hogy a tréning után jobban látta a számokat a papírpénzeken, ami lényegesen könnyebbé tette számára a pénztárosi munkát. Egy másik betegünk, aki korábban olvasási nehézségekre panaszkodott, arról számolt be, hogy a tréning végére a látóterében középen lévő sötét folt kicsit oldalra helyeződött át, és ez által jobban látta a betűket. Tapasztalataink alapján a következő következtetéseket vontuk le: Mivel az eredményeink azt mutatják, hogy gyengénlátókban a vizuális funkciók modulálhatók és javíthatók biofeedback látástréninggel, ezért javasoljuk a biofeedback látástréning-protokoll elvégzését még az egyéb látásrehabilitációs programok kezdeményezése előtt a makuladiszfunkcióval rendelkező betegek esetében (34).
Kelly és munkatársai bizonyították, hogy a 15 alkalommal elvégzett vizuális és akusztikus biofeedback látástréning, otthoni gyakorlatokkal kiegészítve, képes szignifikánsan javítani a látásfunkciós paramétereket (távoli és közeli látóélesség, kontrasztérzékenység és fixációs stabilitás) irreverzibilis központi scotoma esetén, kétoldali időskori makuladegenerációban szenvedő betegekben (41).
Ramírez Estudillo és munkatársai kimutatták, hogy a geografikus atrófiában szenvedő betegek fixációs stabilitása, olvasási sebessége és látóélessége javítható MAIA-biofeedback tréninggel (42).
Daibert-Nido és munkatársai azt találták, hogy MAIA-biofeedback tré­ning után azok az AMD-s betegek mutattak szignifikáns látóélesség-javulást, akiknek logMAR 0,8-nál rosszabb volt a látása a tréning előtt (27).

Vegyes betegcsoportban

Qian és munkatársai kimutatták, hogy előrehaladott AMD és myopiás maculopathia miatti centrális látásvesztésben szenvedőkben, a 20 héten át folytatott heti 2-szer elvégzett napi 3-szor tízperces MP-3 mikroperiméter (Nidek, Japán) biofeedback fixációs tréning szignifikánsan javította a látóélességet, a fixációs stabilitást, és az életminőséget (NEI-VFQ 25) (43).
Sahli és munkatársai azt találták, hogy 17 AMD, 14 Stargardt-, és 4 csapdisztrófiás betegben 10 alkalommal elvégzett 10 perces MAIA- mikroperiméter biofeedback tré­ning szignifikánsan javította a fixációs stabilitást, a közeli látóélességet, és a közeli aktivitási minőséget (NEI-VFQ-25) (44).

Stargardt-betegség

Melillo és munkatársai kontrollált, randomizált elrendezésben vizsgálták 12 héten át heti egyszer alkalmazott 10 perces biofeedback tréning hatását Stargardt-betegekben. Eredményeik szerint a kontrollcsoporthoz képest a trénigeltek szignifikánsan kisebb betűket tudtak olvasni, gyorsabb olvasási sebességgel, látóélességük, makuláris fényérzékenységük és fixációs stabilitásuk is szignifikánsan javult. Az elvégzett funkcionális MRI-vizsgálat szignifikáns aktivitásfokozódást mu­tatott a primer látókéregben a kezelt csoportban a kontrollokhoz képest (45).
Verdina és munkatársai Stargardt-betegekben végeztek heti rendszerességgel 10 perces MP-1 biofeedback tréninget összesen 8 alkalommal. Eredményeik szerint a tréningelt betegek fixációs stabilitása, olvasási sebessége és kontrasztérzékenysége szignifikánsan javult, míg a nem kezelt betegekben a paraméterek nem változtak (46).

Makulalyuk

Sborgia és munkatársai sebészi makulalyukzáró műtét után elvégzett biofeedback tréning után nagyobb mértékű retinaérzékenység-növekedést és a stabilabb fixációt észleltek, mint a tréning nélküli kontrollokban (47).

Epiretinalis membrán

Matsura Misawa és munkatársai sikeresen alkalmazták a tréninget epiretinalis membrán miatti látóélesség-csökkenés javítására egy olyan betegük esetében, aki nem egyezett bele az epiretinalis membrán műtéti eltávolításába (48).

Amblyopia

Saját kutatásunk során elvégeztük 17 tompalátó beteg 300 biofeedback fixációs látástréning kezelését és hosszú távú követését, 25 kontrollszemély (12 egészséges önkéntes és 13 tompalátó beteg) bevonásával, annak érdekében, hogy megállapítsuk a mikroperimetriai biofeedback látástréning hatását a fixáció stabilitására és a látási funkciókra tompalátósággal társuló kancsalságban. Vizsgálatunk kezdeti eredményei azt mutatták, hogy a mikroperimetriai biofeedback fixációs tréning rövid és hosszú távon (legalább egy éven át) kedvező hatású volt a fixációs stabilitásra és a látóélességre tompalátó felnőttek szemeiben (17). A későbbiekben, nagyobb kohorsz bevonása után a biofeedback látástréning pozitív hatása a fixációs stabilitásra és a látóélességre nem minden amblyopiás szem esetében volt megfigyelhető (49). A tréning kedvező hatása leginkább azoknál volt kimutatható, akik a kezdő vizsgálat során nem-stabil fixációt mutattak (közepesen súlyos amblyopiás esetek), míg a kevésbé sérült fixációs stabilitású amblyopiás betegek (enyhe amblyopia) és az extra-fovealisan fixálók (súlyos amblyopia) nem profitáltak teljes mértékben a tréningből.

Homonim hemianopsia

Misawa és munkatársai agysérülést követő homonim hemianopsia esetén észleltek kedvező hatást a retinaszenzitivitásban, fixációs stabilitásban, kontrasztérzékenységben, közeli látóélességben, olvasási sebességben 20 perces, 5 heten át egyszer végezett MAIA-biofeedback tréning hatására (50).

Egészséges szemekben

Jó látású gyorsasági motorversenyzők esetében 4 hónap biofeedback fixációs tréning után a központi reakció idő 75%-kal rövidült, és a fixációs stabilitás pedig 30%-kal javult. A szerzők javasolják a tréninget a gyorsasági versenyzők vezetési képességeinek javítására (51).

Következtetések

Az eddigi eredmények alapján a biofeedback fixációs látástréning ígéretes módszer a „maradéklátás” és enyhe látási diszfunkciók javítására. A tréning gondos megtervezése nagyon fontos, mert mind a megfelelő tréningtípus, mind pedig a megcélzott retinaterület helyes kiválasztása nagymértékben befolyásolja a kezelés sikerét.
A biofeedback látástréning sikerének egyik döntő tényezője, hogy a beteg kellően motivált legyen, és minden alkalommal eljöjjön a tréningülésre. Ezért nagyon fontos, az első vizsgálatkor a tréning indítása előtt, a betegek pontos és gondos tájékoztatása a tréning hosszát, lezajlását, és várható eredményét illetően. Mint minden protokoll esetében, ez esetben is részletesen meg kell beszélni a tréningprotokollt a beteggel, és meg kell figyeljük motivációját, különös figyelemmel, ha a betegnek túlzott elvárásai vannak a látásjavulást illetően. A biofeedback látástréninggel elérhető látásjavulás mértéke előre nem jósolható meg, mivel számos patológiai, környezeti és motivációs paramétertől függ. Fontos, hogy rögzítsük (pontszámmal és leírással) a beteg személyes mindennapi tevékenységeinek tapasztalatait, a tréning előtt és után.

Etikai engedélyek

SE TUKEB 248/2016, 037871/2016/OTIG, OGYÉI/42821/2019, és OGYÉI/12949/2023.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy eredeti közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.