A műlencsetervezés az egyre pontosabb mérést lehetővé tevő műszereknek, valamint a szofisztikált műlencse-kalkulációs formuláknak köszönhetően jelentős fejlődésen ment keresztül az utóbbi évtizedben. Ennek köszönhetően ma már reális elvárás, hogy az átlagos predikciós hiba 80-85%-ban ±0,5 D-n belül legyen (1, 2, 3), az átlagos paraméterekkel bíró szemen végzett műlencsetervezéssel szemben pedig még ennél is nagyobb pontosság lenne elvárható. A biometriát és műlencsetervezést végző szemészorvos számára az igazi kihívást napjainkban a speciális esetek – a nagyfokú myopiás, a nagyfokú hy­permetropiás, a keratoconusos, a keratorefraktív műtéten átesett szemek, valamint a vitrectomia előtti vagy utáni műlencsetervezés – jelentik. Jelen írásunkban röviden ismertetjük a műlencsetervezés általános problémáit, részletesen taglaljuk a nagyfokú myopiás szemen végzett biometria kérdéseit, és kitérünk a műlencseválasztás problematikájára is.

Alapfogalmak

A különböző műlencse-kalkulációs formulák megbízhatóságát és pontosságát a posztoperatív manifeszt refrakcióval, az átlagos predikciós hibával, az átlagos abszolút hibával és az abszolút hiba mediánjával szokás jellemezni (4).
Posztoperatív manifeszt refrakció (postoperative manifest refraction) szférikus ekvivalense: a legjobb távoli vízus eléréséhez szükséges szubjektív szemüveges korrekció szférikus ekvivalense.
Átlagos predikciós hiba (mean prediction error = MPE): a kalkulációs formula által jósolt refraktív eltérés és a posztoperatív manifeszt refrakció szférikus ekvivalense különbségének átlaga. Ha egy kis mínusz dioptriára jósolt refraktív eltérés posztoperatíve nagyobb mínusz dioptriájú lesz, akkor előjele negatív, ellenkező esetben pedig pozitív. Az MPE jól használható paraméter egy adott műlencse A-konstansának optimalizálása során.
Átlagos abszolút hiba (mean absolute error = MAE): a kalkulációs formula által jósolt refraktív eltérés és a posztoperatív manifeszt refrakció szférikus ekvivalense különbségének átlaga abszolút értékben. A MPE és a MAE különbözőségét egy egyszerű példával érzékeltetjük. Ha két szem esetén, az egyiken a poszt­operatív eltérés a jósolt értékhez képest –5,0 D, a másikon +5,0 D, akkor a MPE 0,0 D-nak, míg a MAE 5,0 D-nak adódik.
Újabban a MAE helyett egyesek az abszolút hiba mediánjának (median absolute error = MedAE) használatát javasolják (5), mivel az abszolút hiba nem Gauss-görbének megfelelő eloszlású. Mások a viszont a MAE mellett kardoskodnak, mivel ez érzékenyebb paraméter (6). Leghelyesebb, ha a vizsgálat során megadjuk az adott műlencsére vonatkozó MAE és MedAE-értéket is (4).
A különféle biométerek adatlapján előforduló paraméterek a következők:
Tengelyhossz (axial length = AL): a cornea csúcsa és a makula közti távolság milliméterben kifejezve. Az AL-t ultrahangos mérés esetén a corneacsúcstól a membrana limitans internaig, az optikai módszereknél a corneacsúcstól a retinalis pigment­epitheliumig definiálják. A különbséget, a retina vastagságát azzal korrigálják, hogy a műlencsegyártók megadják a műlencse A-konstansát ultrahangos és optikai méréshez is.
Elülső csarnokmélység (anterior chamber depth = ACD): a cornea epitheliuma és a lencse elülső felszíne közti távolság milliméterben kifejezve. Egyes eszközök megkülönböztetik a cornea endotheliumától a lencse elülső felszínéig mért távolságot, amelyet „internal” csarnokmélységnek (pl. Pentacam), vagy „aqueuos depth”-nek (EyeStar) neveznek. Fontos megjegyezni, hogy a műlencse-kalkulációs képletek az ACD-vel számolnak.
Szaruhártya törőereje: a kerato­metriás érték (K) a szaruhártya görbületi sugaraiból keratometriás index segítségével számított érték, dioptriában kifejezve. A K1 a lapos tengelyben mért törőerőt, a K2 pedig a K1-re merőleges, vagyis legmeredekebb tengelyben mért törőerőt jelenti dioptriában, reguláris cornea topográfiás kép mellett. A keratometriás index nem minden biométernél, illetve számítási metódusnál azonos, a leggyakrabban használt értéke 1,3375. Az optikai biométerek megmérik a szaruhártya törőerejét, ultrahangos műlencsetervezés esetén azonban ezt az értéket külön műszerrel, pl. autokeratorefraktometerrel szükséges meghatározni.
Szaruhártya vízszintes átmérője (white-to-white = WTW): a cornea horizontális átmérője milliméterben kifejezve.
Cornea centrális vastagsága (cent­ral corneal thickness = CCT) a cornea epitheliuma és a cornea endotheliuma közti távolság a cornea centrumában mikrométerben kifejezve.
Szemlencse-vastagság (lens thick­ness=LT) a lencse centrumában az elülső és a hátsó tok közti távolság milliméterben kifejezve.
A műlencse valós helyzetének megjóslása a lencsetokba való beágyazódást követően a cornea síkjához képest, azaz az ún. effektív lencsepozíció (effective lens position = ELP) megbecsülése mind a mai napig az egyik legtöbbet vizsgált kérdés a biometriában. Az ELP definíció szerint a cornea elülső felszíne és a műlencse (IOL) elsődleges síkja közti távolság. Az ELP-t preoperatíve nem tudjuk megmérni, az egyes műlencse-kalkulációs formulák a fent felsorolt paramétereket kombinálva igyekeznek kikövetkeztetni értékét. Az ELP kalkulációjakor figyelembe kell venni az implantálandó műlencse optikai tulajdonságait (optika vastagsága, műlencse anyagának refraktív indexe, elülső és hátsó görbület aránya, haptikák dőlésszöge) is. A műlencsegyártók a különféle műlencse-kalkulációs formulákhoz igazodva számszerűleg megadnak az adott műlencsére jellemző értéket/értékeket, amelye­ket műlencsekonstansnak nevezünk. A legáltalánosabban ismert és használt konstans az ún. A-konstans, amelyet pl. az SRK/T-formula hasz­nál és a műlencse paraméterein túl a szaruhártya törőerejét és a tengelyhosszat figyelembe véve határozzák meg értékét egy-egy adott műlencsére (7). Fontos tudni, hogy sok gyártó megadja külön az ultrahang kontakt biometriánál és az optikai biometriánál használatos A-konstansokat is, amely értékek jelentősen eltérnek egymástól, és semmiképpen sem összecserélendők.

A biometria pontosságát befolyásoló tényezők, a pontosság javításának általános lehetőségei

Norrby 2008-ban a következőképpen foglalta össze a műlencsetervezés pontatlanságának legfontosabb okait: 37%-ban az ELP becslésének hibája, 27%-ban a posztoperatív ref­rakció meghatározásának pontatlansága, és 17%-ban a tengelyhosszmérés hibája, 8%-ban a pupilla átmérőjének változatossága, 4%-ban a cornea elülső/hátsó felszín rádiusz hányados változékonysága, 3%-ban a cornea elülső felszín aszfericitásának figyelmen kívül hagyása, 2%-ban a cornea elülső felszínének pontatlan bemérése (8). A publikáció megjelenése óta eltelt 16 évben hasonló témájú összefoglaló közlemény nem készült, mégis joggal feltételezhetjük, hogy az azóta eltelt időben bizonyos hibaforrások előfordulását sikerült csökkenteni.
Az ELP elvileg annál pontosabban jósolható meg, minél több paramétert vesz figyelembe egy műlencse-kalkulációs képlet (9). Egy felmérésben a szaruhártya törőerejét és a tengelyhosszat figyelembe vevő SRK/T-formulánál kisebb abszolút hibát produkált a három paraméterrel dolgozó Haigis-képlet, és még kisebbet, az 5 paramétert figyelembe vevő Olsen-formula (10). Más források szerint viszont az opcionális biometriás paraméterek használata nem feltétlenül javít az eredményeken. A lencsevastagság használata például nem javított a Barrett Universal II, az EVO, a Kane és a Hill-RBF 2.0 formulát használva a pontosság adatokon (11). Szintén ellentmondásos, hogy az egyes formulák (Kane, Hoffer QST) által kötelezően kért biológiai nem pontosítja-e az eredményeket (12, 13). A mesterséges intelligencián alapuló képletek esetén minél több bejövő adat van egy adott műlencséről, elvileg annál pontosabb az ELP kalkulációja, és javul az adott formula teljesítőképessége, amint ez jól nyomon követhető például a Hill-RBF-formula evolúciójában (14). Az ELP alakulásában szerepe lehet bizonyos, az operatőrrel összefüggő faktoroknak is, ami leginkább a capsulorhexis méretében, alakjában és készítési módjában (manuális vagy femtosecond lézer asszisztált) nyilvánulhat meg (15, 16, 17). A gyártó által megadott műlencse-konstanst kétféleképpen optimalizálhatjuk. Végezhetünk sa­­ját méréseinkre alapozott perszonalizációt, vagy támaszkodhatunk internetes forrásokra. A jelenleg használandó internetes adatbázis az Achim Langenbucher által jegyzett IOLCon (iolcon.org), ami 2017 óta mindenki számára elérhető (18).
Norrby felmérésében a biometria tengelyhosszmérésből eredő hibája 17%-ot tesz ki (8). Az immerziós ultrahangos mérés különösen gyakorlatlan vizsgáló esetén és gyermekkori kataraktás szemen pon­tosabb, mint a kontaktultrahangos (19). A parciális koherencia-interferometria (PCI), valamint a swept-source optikai koherencia tomográfia (SS-OCT) elvén működő optikai biométerek megjelenése és széleskörű elterjedése pedig további javulást eredményezett a tengelyhosszmérésben (20). A fentieket figyelembe véve optikai módszerrel javasolt végezni a biometriát. Amennyiben a törőközegek átlátszatlansága ezt nem teszi lehetővé, végezzük immerziós technikával az ultrahangos biometriát a kontaktmérés helyett.
A Norrby által 4%-ot kitevő biometriás hibaként megjelölt cornea elülső/hátsó felszín rádiusz hányados változékonyság kiküszöbölésére ma már több lehetőség is rendelkezésre áll. Ennek a hibának tórikus műlencsék tervezésekor van elsősorban jelentősége. A cornea hátsó felszín rádiuszát mérhetjük, vagy becsülhetjük különféle regressziós algoritmusok használatával. A két eljárást összehasonlító irodalmat elemezve általánosságban elmondható, hogy a mért hátsó felszín rádiusz csak a relatíve ritkán előforduló nagy hátsó felszín asztigmia esetén ad jobb eredményt a kalkuláltnál. A Barrett-kalkulátor és a Kane-kalku­lá­tor használatakor a mért hátsó szaruhártya-görbület bevitelével nem kapunk jobb eredményt egy ilyen szempontból átlagos populáción, mint ha ezt egy matematikai algoritmus számolná (21, 22, 23), azonban a Barrett tórikus kalkulátor jobb eredményeket mutat mért hátsó cornealis törőerővel, amennyiben az nagyobb, mint 0,8 D (24).
A cornea elülső felszínének mérése dioptriában kifejezhetően is pontatlan lehet súlyos száraz szem, epithelialis basal membran dystrophia, Salzmann-féle nodularis dystrophia és előrehaladott pterygium fennállása esetén (25). Ezek az állapotot, legalábbis részlegesen a biometria elvégzése előtt gyógyíthatók vagy javíthatók, amit javasolt megtenni. Ugyancsak fontos, hogy kellő időben távolítsuk el a kontaktlencsét biometria előtt. Lágy kontaktlencse esetén az irodalom 1-2 hetet, rigid kontaktlencse esetén 4 hetet ír (26), de a tapasztalatok és az általános szakmai konszenzus alapján elegendő 3 nappal, illetve rigid lencse esetén 2 héttel a mérés előtt felfüggeszteni a használatukat.
Az áltagostól jelentősen eltérő cor­nealis aszfericitás úgyszintén befolyásolja a műlencsetervezés pon­tos­ságát. A centrumban kiboltosuló (nagy negatív Q-értékű) cornea myopiás, a centrumban lelapult (nagy pozitív Q-értékű) cornea hypermetropiás posztoperatív pontatlanságot eredményezhet (27). A jelenleg használatos műlencse-kalkulációs formulák nem veszik figyelembe a cornealis aszfericitást, ez a szemlélet azonban várhatóan változni fog a nem túl távoli jövőben.
Van még egy alapszabály, amit mindenképpen érdemes betartani annak, aki műlencsetervezéssel foglalkozik. Végezzük el minden esetben mindkét szemen a biometriát, és ha a két szem között egy vagy több paraméterben jelentős eltérést találunk, akkor ismételjük meg a mérést, lehetőség szerint akár több másik műszert is használva. Különösen fontos ez akkor, hogyha nincs megbízható anamnesztikus adat a két szem különbözőségére. Ha a két szem között a K1 és K2 átlaga ≥0,8 D-val, vagy a WTW ≥1,5 mm-rel különbözik, akkor nagyobb a 0,5 D-nál nagyobb reziduális fénytörési hiba kialakulásának esélye (28), de a tengelyhosszok közti 0,2 mm-nél nagyobb különbség is hasonló figyelmet kíván (29).

A nagyfokú myopiás szem jellemzői

Ebben az alfejezetben összefoglaljuk a nagyfokú myopiás szem azon anatómiai, optikai és kórélettani jellemzőit, amelyek relevánsak a szürkehályog-műtétet, és ennek kap­­csán a műlencsetervezést illetően. Az International Myopia Institute definíciója szerint nagyfokú rövidlátás áll fenn, ha relaxált akkomodációs állapotban a refrakciós hiba szférikus ekvivalense ≤ –6,0 D (30). Műtéttechnikai szempontból a 26,0 mm-es vagy ennél nagyobb tengelyhosszú szemeket tekintjük nagyfokú myopiásnak (31). Patológiás myopiáról beszélünk, ha a rövidlátással járó túlzott tengelyhossz-növekedéshez hátsó pólusi staphyloma társul, ami az esetek jelentős részében atrófiás, trakciós vagy neovaszkuláris maculopathiát, összefoglaló néven myopiás maculopathiát (MM) fog előidézni (32, 33, 34).
A World Health Organization felmérése alapján a nagyfokú myopia 2020-ban 399 millió embert érintett a Földön. Ez a szám 2030-ra várhatóan 516 millióra fog emelkedni (35). Európában a nagyfokú myopiások arányát 2021-ben 2,7%-ra becsülték (36). A szürkehályog bizonyos formái sokkal gyakrabban fordulnak elő nagyfokú myopiában az azonos korú átlagpopulációhoz képest. Még a kortikális katarakta OR-ja (OR=odds ratio: előfordulási gyakoriság 95% konfidencia intervallum esetén) 1,07, addig a nukleáris kataraktáé 2,87-szeres, a posterior subcapsularisé pedig 4,55-szeres (37). Ez az adat azért figyelemreméltó, mert pontosan a posterior subcapsularis katarakta, és különösen annak centrális formája okoz gyakran pontatlan tengelyhosszmérést mind az immerziós ultrahanggal végzett, mind a parciális koherencia interferometria elvén működő biométerek esetében (38).
Az MM ún. ATN klasszifikációját Ruiz-Medrano és munkatársai alkották meg 2019-ben. A beosztás jól áttekinthető rendszerbe foglalja a patológiás myopiával összefüggő atrófiás (A), trakciós (T) és neovaszkuláris (N) eltéréseket, valamint egységesíti a nómenklatúrát (1. táblázat) (32).

Az MM-re jellemző morfológiai elváltozások és az ezekkel együtt járó vízuscsökkenés/látótérkiesés miatt a nagyfokú myopiás szem geometriai tengelye gyakran nem esik egybe az optikai tengellyel, vagy ultrahangos méréskor nem a megfelelő határfelszínről fog visszaverődni az echo. Az MM súlyosabb eseteiben a beteg nehezen fixál biometria során, ami ugyancsak pontatlanná teheti a műlencsetervezést. Közismert tény, hogy az MM-es szem állapota nemritkán gyorsan romlik (39, 40), amit mindenképpen érdemes figyelembe venni prémium műlencse esetleges implantációja előtt. Az MM gyorsabban progrediál idősebb életkor, nagyobb tengelyhossz, kifejezetten ferdén belépő papilla, peripapillaris chorioidea-atrófia, vékonyabb subfovealis chorioidea, és 5,15 mm-nél nagyobb papilla-foveola távolság esetén (39, 40).
Általános tapasztalat, hogy a nagyfokú myopiás betegek jelentős részének egész életén át progrediál a betegsége, ami az MM rosszabbodása mellett folyamatos tengelyhossz-növekedésben is megnyilvánul. Japán szerzők 184 nagyfokú myopiás szem változását 8,2 éven át követve 31%-ban találtak >1,0 mm tengelyhossz-növekedést. Nagyobb tengelyhossz növekedésre hátsó pólusi staphyloma és idősebb életkor hajlamosított (41). Egy másik, 1877 beteg adatait feldolgozó kohort vizsgálat, ugyancsak Japánban, nagyfokú myopiás szemeken évi átlagos 0,05 mm-es tengelyhossz-növekedést talált. Fokozott tengelyhossz-növekedésre ebben a felmérésben a női nem, a 40 évnél idősebb életkor, 0,05-nál kisebb kiindulási vízus, 28,15 mm-nél nagyobb tengelyhossz, és MM fennállása hajlamosított (42).
Prémium műlencse esetleges im­plantációja előtt mérlegelendő a nagyfokú myopia mellé társuló glaukóma is. Egy metaanalízis szerint kezdetben minden 1,0 D myopianövekedés lineáris függvénnyel leírhatóan mintegy 20%-kal növeli a primer nyitott zugú glaukóma kialakulásának esélyét. Mínusz 6,0 D felett viszont a növekedés akcelerált lesz, és nonlineárissá válik (43). A diagnosztikát és a betegek követését megnehezíti, hogy nagyfokú myopia esetén gyakori az alacsony nyomású glaukóma, hogy a myopiás opticus neuropa­thiát sokszor nehéz elkülöníteni a glaukómás opticus neuropathiától, és hogy a retinalis idegrostréteget vagy a ganglionsejt-komplexumot analizáló képalkotó eljárásoknak nincs normatív adatbázisa nagyfokú myopiás szemen (44).
A nagyfokú myopiás szem nemritkán korábbi pars plana vitrectomiát (PPV) követően kerül műtétre, vagy éppen phacoemulsificatio + PPV kombinált műtétet végzünk. PPV után pontosabb az optikai biometria, mint az ultrahangos műlencsetervezés, de az eredmények még így is elmaradnak a nem vitrectomiált szemen végzett biometria eredményétől, mivel a hiányzó üvegtesti támaszték miatt az ELP sokkal kiszámíthatatlanabb (45).
Érdekes kérdés, hogy vajon hogyan viselkednek a nagyfokú myopiás szembe ültetett tórikus műlencsék? Vass és munkatársai tokfeszítő gyűrű implantációját követően mérték in vivo a lencsetok átmérőjét és szignifikáns pozitív korrelációt találtak a tengelyhossz és a lencsetok átmérője között (46). Joggal feltételezhetjük tehát, hogy ha nagyfokú myopiás szembe standard méretű műlencsét implantálunk, akkor legalábbis az esetek egy részében a műlencse nem fogja kellően megfeszíteni a tokot, lassabban fog beágyazódni, kiszámíthatatlanabb lesz az ELP, a tórikus műlencse pedig fokozott hajlamot fog mutatni a rotációra. Az idevonatkozó irodalom azonban erre a problémára nem ad egyértelmű választ. Egyes tanulmányok a nagyfokú myopiás szem nagyobb tengelyhosszát rizikófaktorként írták le a tórikus műlencsék rotációs stabilitását illetően (47, 48, 49), még más vizsgálatok nem találtak ilyen összefüggést (50, 51). A nagyfokú myopiás szembe ültetett tórikus műlencse posztoperatív rotációja tokfeszítő gyűrűvel csökkenthető (52). Ha a klasszikus két pozícionáló szemes tokfeszítő gyűrű helyett speciális négy pozícionáló szemes gyűrűt implantálunk, az eredmény tovább javítható (53).

A műlencsetervezés fejlődése nagyfokú myopiás szemen

Korábban a műlencse-kalkulációs formulákat generációkra osztották. Az 1. generációs klasszikus teoretikus (54), valamint a 2. generációs regressziós, vagy más néven empirikus műlencse-kalkulációs formuláknak (55, 56) ma már csak tudománytörténeti jelentősége van. A vergencia formulák, vagy más néven modern teoretikus formulák a klasszikus teoretikus és az empirikus formulák tapasztalatára építve az ELP minél pontosabb becslésére törekszenek, a geometriai optikán alapulnak és a szem-séma alapján számolnak. A vergencia formulákhoz tartozó szaruhártya-törőerőt és tengelyhosszat figyelembe vevő kétváltozós képleteket (SRK/T, Hoffer Q, Holladay 1) és a háromváltozós Haigist 3. generációs, míg az ötváltozós Barrett Universal II-t, valamint a hétváltozós Holladay 2 képleteket szokás 4. generációs műlencse-kalkulációs formuláknak nevezni (57, 58, 59, 60, 61, 62). Ezek a formulák az utóbbi 30 évben széles körben elterjedtek, és mind a mai napig sokan használják őket, mivel az átlagos paraméterekkel bíró szemeken elfogadható MPE-t és MAE-t produkálnak (2, 3).
A mai modern klasszifikáció vergencia-formulákra, mesterséges intelligencia formulákra és ray-tracing formulákra javasolja csoportosítani a közel 30 elérhető módszert.
A nagyfokú myopiás szemek műlencsetervezése során azonban bebizonyosodott, hogy a modernebb képletek – legkevésbé a Barrett Universal II – tendenciózus hypermetropiás hibát eredményeztek (63–72). Ha ezen formulák valamelyikét használjuk nagyfokú myopiás szemek biometriája során, akkor a jelenleg legelfogadottabb szakmai konszenzus szerint 26,0–28,0 mm-es tengelyhossz esetén az SRK/T vagy a Haigis-képlet használata javasolt (64, 65, 70, 71, 72), 28,0 mm-nél hosszabb tengelyű szemek esetén pedig az SRK/T vagy a Barrett Universal II, a hypermetropiás shift szigorú figyelembevételével, tehát –2,0 D-ra tervezve. Az SRK/T, Hoffer Q, Holladay 1, Haigis és Holladay 2 formulák teljesítményét a 2. táblázatban foglaltuk össze.

A Barrett Universal II formula kiemelkedik a modern képletek közül. Egy Wang és munkatársai által publikált 11 közleményt elemző, 4047, 24,5 mm-nél nagyobb tengelyhosszú szem adatait magában foglaló metaanalízis tanúsága szerint a Barrett Universal II formula MAE-ja jobb volt a Haigis, és szignifikánsan jobb volt a Holladay 2, SRK/T, Hoffer Q és Holladay 1 képleletekéinél (73). Az Egyesült Királyságban a Royal College of Ophthalmologists által 2009-ben lefektetett referenciaindexet – miszerint a műlencse-kalkuláció akkor működik jól, ha a MAE az esetek legalább 85%-ában 1,0 D-án, valamint az esetek legalább 55%-ában 0,5 D-án belül van – a fent felsoroltak közül egyedül a Barrett Universal II formula teljesítette (73, 74). A Barrett Universal II képlet megfelelőnek bizonyult extrém, ≥30,0 mm-es tengelyhosszú szemeken is. A MAE 0,55 D volt ebben a betegcsoportban, míg a Haigis és az SRK/T kicsivel, a Holladay 1 és a Hoffer Q pedig jelentősen nagyobb értéket produkált (75).
A modern formulák hypermetropiás MPE-ja több okra vezethető vissza. Egyrészt a cornea horizontális átmérője, a keratometriás adatok, az elülső csarnok mélységének, és a tengelyhossznak a megváltozott egymás közti aránya a hosszú szemek esetén megzavarhatja a képletek feltételezéseit és hibás ELP-becslést eredményez. Kell lenni azonban más oknak is, hiszen a modern formulákkal végzett biometria 0,0 D-ás IOL-beültetés esetén is hypermetropiás tévedést eredményezett, pedig ebben az esetben az ELP nyilvánvalóan nem releváns (76, 77). A tendenciózus hypermetropiás hibát különféleképpen próbálták orvosolni: differenciált A-konstansok születtek, optimalizált tengelyhossz-kalkulációval próbálkoztak, valamint a legmodernebb műlencse-kalkulációs formulák mind-mind a zászlajukra tűzték a nagyfokú myopiás szemeken tapasztalt hypermetropiás shift kiküszöbölését.
A különböző törőerejű műlencsék A-konstansának differenciálása azért jön szóba, mivel a pozitív és negatív dioptriájú műlencsék geometriája jelentősen különbözik, és máshová esik az optikai fősíkjuk. Petermaier és munkatársai oly módon tudták jelentősen csökkenteni >30,0 mm-es tengelyhosszú szemeken a MAE-t, hogy különböző A-konstanssal végezték a kalkulációt az AcrySof MA60MA (Alcon) IOL-nél a +1,0-től +5,0 D-ig, valamint a –1,0-től –5,0 D-ig terjedő tartományban (78).
Wang és Koch több műlencsére kiszámolták, hogy egy adott biométer által kimért tengelyhosszat mennyivel kell módosítani ahhoz, hogy ne legyen a nagyfokú myopiás szem műlencse kalkulációja során hypermetropiás tévedés, és ezzel megalkották az optimalizált tengelyhossz (adjusted axial length) és a tengelyhossz optimalizált SRK/T, Haigis, Hoffer Q és Holladay 1 képlet fogalmát (79, 80).
Ez utóbbiakat SRK/Twk, Holladay 1wk, stb. szokás jelölni. Melles és munkatársai megállapították, hogy nagyfokú myopiás szemeken a MPE hypermetropiásból enyhe myopiásba ment át a tengelyhossz optimalizált formulák használata esetén (81).
A legmodernebb műlencse-kalkulációs formulákat legegyszerűbben nem mesterséges intelligencia (artificial intelligence = AI) alapú, és AI-alapú formulákra oszthatjuk. A teljesség igénye nélkül a nem AI-alapú képletek: Emmetropia Verifying Optical (EVO) formula, Panacea formula, Cooke K6 formula, VRF formula, Næser 2 formula, Castrop formula, Olsen-formula; még az AI-alapúak a következők: Ladas Super Formula (LSF), Hill-RBF formula, Pearl DGS-formula, Kane-módszer, Hoffer QST-kalkulátor, Kar­­mo­na-kalkulátor, Zhu-Lu- formula, Nallasamy-formula. Wan és munkatársai ≥26,0 mm tengelyhosszú szemeken a MedAE-t Hill-RBF 2.0 képlettel jobbnak találta a Barrett Universal II vagy a Haigis formulánál, és a MedAE szignifikánsan jobb volt, mint a Hoffer Q, Holladay 1, és SRK/T formulák esetében (p ≤0,036). A Hill-RBF 2 képletnél volt ezentúl a legmagasabb azon szemek aránya (59,84%), amelyek beleestek a tervezetthez képest ±0,25 D posztoperatív manifeszt refrakció tartományába (82). Bernardes és munkatársai tengelyhossz optimalizált és modern képleteket összehasonlítva nagyfokú myopiás szemen a következő MedAE-t találták a különféle formulák esetében: Hill-RBF 2.0 0,31 D; Kane 0,33 D; Barrett Universal II 0,36 D, Holladay 1wk 0,37D; SRK/Twk 0,37 D; Holladay 2wk 0,43D; HaigisULIB 0,54 D; és LSF 0,61 D. A Hill RBF 2.0 formula mutatta a legkisebb MPE-t is (83). Az SRK/T, Haigis, Barrett Universal II, EVO és Kane-képleteket összevetve hosszú (26,0 mm≤tengelyhossz <28,0 mm), nagyon hosszú (28,0 mm≤ tengelyhossz <30,0 mm), és extrém hosszú (≥30,0 mm) szemeken, a Kane- és az EVO-formula nyújtotta a legegyenletesebb teljesítményt (84). A Kane, Hill-RBF 2.0, Barrett Universal II és EVO-formulákat összevetve a 26,0–28,0 mm-es tengelyhossz esetén a Hill-RBF 2.0 és a Barrett Universal II képletek MPE-ja volt a legkisebb, míg >28,0 mm tengelyhossznál egyértelműen a Hill-RBF 2.0 formula volt a legjobb (85). 29,0 mm tengelyhossz feletti nagyfokú myopiában a Kane, az EVO 2.0, a Barrett Universal II és az Olsen-formulák hasonló eredményt adtak (86). Egy Ma és munkatársai tollából megjelent, több mint 1000 szem és 11 kalkulációs formula felhasználásával végzett metaanalízis szerint 26,0 mm-es tengelyhossz felett a 0,25 D-nál nem nagyobb predikciós hiba legnagyobb százalékban az Olsen-, a Kane- és az EVO-formuláknál volt (87). A napjainkban leggyakrabban használt 10 formula közül nagyfokú myopiában a Kane, az Olsen és a Barrett Universal II volt a három legpontosabb egy 2019-es tanulmány szerint (88). Egy 2022-es metaanalízis szerint az legjobb MPE-t a Kane, az EVO és az LSF produkálta (89). Egy 511 nagyfokú myopiás szem eredményeit elemző tanulmány a Zhu-Lu-formula előnyét mutatta a Barrett Universal II-vel, az EVO 2.0-vel és több ismertebb AI-t alkalmazó formulával (Kane, Pearl-DGS, Hill-RBF 3.0) szemben (90). Egy 2023-as közlemény viszont figyelemre int a modern AI-n alapuló formulák használatával kapcsolatban 32 mm-es tengelyhossz felett, illetve meniscus alakú műlencsék esetén. Ebben a tanulmányban az optikai alapon nyugvó EVO 2.0 és Cooke K6 formulák jobban szerepeltek, mint a Kane, Pearl-DGS, Hill-RBF 3.0 képletek (91). Miao és munkatársai 2024-es közleményében pedig a Cooke K6, EVO, Olsen és Barrett Universal II formulák pontosságát befolyásolták legkevésbé a nagyfokú myopiás szem különböző biometriás paraméterei, és jártak együtt a legkisebb MPE-vel (92). Fontos szempont, hogy a poszt­operatív hypermetropiás eltolódás esélye nem csupán az megnövekedett tengelyhosszal hozható összefüggésbe. Az átlagosnál hosszabb szemeken az átlagostól eltérő keratometriás értékek is befolyásolják a refraktív kimenetel jósolhatóságát. Mo és munkatársai közleményéből kiderült, hogy ha az átlag kerato­metriás érték <43,0 D, vagy >45,0 D, akkor az EVO, a Kane vagy a Hill-RBF 3.0 formulákra érdemes elsősorban támaszkodni (93).
A fentieket összegezve megállapítható, hogy a legmodernebb mesterséges intelligencián alapuló, valamint a legmodernebb optikai alapokon nyugvó műlencsekalkulációs formulák között nincs „abszolút győztes”. Ugyanakkor ezen formulák használatával a modern, korábban 3. és 4. generációsnak nevezett képletek, valamint a tengelyhossz optimalizált képletek teljesítményéhez képest lényegesen pontosabb, jobb eredményt kapunk. Ez alól csupán a Barrett Universal II formula kivétel, ami felveszi a versenyt a legmodernebb képletekkel. A mindennapi gyakorlat számára ajánlható, hogy 26,0 mm-es tengelyhossz felett használjunk legalább egy-egy modern optikai és AI-alapú képletet. Még jobb megoldás, ha a beteg biometriás adatait felvisszük a mindenki számára ingyenesen hozzáférhető ESCRS IOL Calculator-ra, ami a Barrett Universal II, Cooke K6, EVO, Kane, Pearl-DGS, Hill-RBF és Hoffer QST-formulákat tartalmazza, nem tárolja betegünk adatait, és az egyes műlencsék A-konstansát folyamatosan frissíti az iolcon.org-ról.
Az egyre pontosabb optikai biometriás műszereknek és a modern műlencse-kalkulációs formuláknak köszönhetően eljött az ideje annak, hogy elszakadjunk a több évtizedes hagyománytól. A posztoperatív hypermetropiától való félelmünkben nem szükséges minden beteget –2,0 D-ás manifeszt posztoperatív refrakcióra tervezni. Célszerű a beteget felvilágosítani arról, miszerint reális esély van arra, hogy a szürkehályog-műtét után távolra nem lesz szükség szemüvegre, csupán olvasáshoz kell majd használni egy kisebb pluszos szemüveget. Tapasztalatunk szerint a legtöbb beteg ezt a hírt örömmel fogadja, és relatíve kevesen választják azt az opciót, ami a műtét utáni állandó távoli szemüvegviselést és a szemüveg nélküli olvasást jelenti. Egyetértve a Chong és Mehta (31) által leírtakkal, a tengelyhossz növekedésével arányosan javasoljuk a tervezett poszt­operatív refrakció mínusz irányban való növelését. A fenti szerzőpáros 27,0–29,0 mm között –0,5 D-ra, 29,0–30,5 mm között –0,75 D-ra, 30,5 mm felett pedig –1,0 és –1,75 D közé tervezett posztoperatív ref­raktív kimenetelt javasolt (31). A fenti stratégiát alkalmazva saját tapasztalatunk is kedvező volt. A 13, nagyfokú myopiás beteg 26 szemét (tengelyhossz: 25,07–31,75 mm) operálva a posztoperatív refrakciót –0,22 D és –1,07 D közé, átlagosan –0,59 D (±0,46 SD)-ra terveztük. A manifeszt refrakció átlag –0,27 D (±0,57 SD) lett. Egyetlen szemre sem kellett pluszos szemüveget írni, 7 szemen lehetett kis mínuszos szemüveggel javítani a távoli látóélességet. 12 beteg teljes mértékben elégedett volt a refraktív eredménnyel, csupán 1 beteg kérte a második szemének monovision áttervezését (94).

Műlencseválasztás nagyfokú myopiás szemen

A prémium műlencsék közül a tórikus műlencse implantációjának nincs speciális kontraindikációja nagyfokú myopiában. Bebizonyosodott, hogy a nagyfokú myopiás szem teljes asztigmiájának nagysága szignifikáns pozitív korrelációt mutat a tengelyhossz növekedésével. A teljes asztigmiának azonban sem a corneára eső, sem a cornealis asztigmia nélküli maradéka önmagában nem mutatott szignifikáns korrelációt a növekvő tengelyhosszal, az összefüggés csupán trendszerű volt, azaz a teljes asztigmia két komponense nagyjából egyenlő súllyal esik a latba (95). Megállapítható tehát, hogy érdemes ugyan korrigálni nagyfokú myopiában is tórikus műlencse implantációjával a cornealis asztigmiát, azonban az esetek egy jelentős részében számítanunk kell több-kevesebb maradék asztigmiára, ami minden bizonnyal a hátsó pólus gömbfelszíntől eltérő görbületével függ össze, és az MM következménye.
A multifokális műlencsék implantációja nagyfokú myopiában óvatos megközelítést igényel. A fent említett, sokszor csak részlegesen kikorrigálható asztigmia mellett (95) számolnunk kell az MM-mel összefüggő retinabetegségekkel (32, 33, 34, 39, 40), a nagyfokú myopiás szem tengelyhosszának egész életen át tartó növekedésével (41, 42), és az állapothoz gyakran társuló glaukómával is (43). A fent felsorolt valamennyi tényező a multifokális műlencse implantációjának relatív vagy abszolút kontraindikációját jelenti (96, 97, 98). Szegényes az irodalma a nyújtott fókuszú műlencsék implantációjának nagyfokú myopiában, és hosszú távú követés egyáltalán nem áll rendelkezésre (99).
Van azonban két további reális lehetőség nagyfokú myopiás betegeink részleges vagy teljes multifokalitásának szürkehályog-műtéttel történő helyreállítására. Nagyfokú myopiás, és általában myopiás szemeken gondos tervezés után az esetek többségében jól működik a monovision korrekció (100–103). Fontos szabály, hogy először azt a szemet operáljuk, amit távolra tervezünk korrekció nélkül, és ezután következzen a myopiásra tervezett szem műtétje. Konvencionálisan a domináns szemet tervezik távolra, de myopiás betegen jól működhet a követő szem távolra tervezése is, azaz a keresztezett monovision technika (104, 105). Ha van rá lehetőség, végezzük el a posztoperatív monovision refraktív kimenetel modellezését preoperatív kontaktlencse-illesztéssel (106).
Biztonsági megoldást jelent, ha nagy­fokú myopiás szemen előbb elvégezzük a phacoemulsificatiót monofokális műlencse-implantációval, majd ismételt biometriát végzünk és a sulcusba multifokális piggyback műlencsét (AddOn, Medicontur) implantálunk. A multifokális piggyback műlencse nagy előnye, hogy atraumatikusan cserélhető, ha idővel megváltozik a szem fénytörése vagy eltávolítható, ha olyan kísérőbetegség alakul ki, ami mellett nemkívánatos egy multifokális műlencse jelenléte. Ha biztosak vagyunk a biometria pontosságában, akkor végezhetünk ún. duett procedure-t is, amelynek során egy ülésben a tokba monofokális műlencsét, a sulcusba pedig multifokális piggyback műlencsét implantálunk (106).

Következtetések

A nagyfokú myopiás szemen végzett biometria számos kihívással jár. A lehetséges hibaforrások kiküszöbölése, illetve minimalizálása miatt optikai biometria használata javasolt. Ha a törőközegek egyáltalán nem világíthatók át, akkor végezzük a műlencsetervezést immerziós ultrahanggal. Biometria előtt javítsuk fel a szemfelszínt, távolíttassuk el időben a kontaktlencsét, és ha a két szem között egy vagy több paraméterben jelentős eltérést találunk, akkor ismételjük meg a mérést, lehetőség szerint akár több másik műszert is használva. Használjuk rutinszerűen a legmodernebb, optikai alapon nyugvó, vagy mesterséges intelligenciát alkalmazó műlencse-kalkulációs formulákat, akár egyszerre többet is, a különösen nehéz esetekben pedig az ESCRS IOL Calculator használata javasolt. A fent felsorolt modern eszközök alkalmazásával bátran tervezhetjük a nagyfokú myopiás szem posztoperatív refrakcióját a növekvő tengelyhossz függvényében –0,5 D és –1,5 D közé. Tórikus műlencse implantálható nagyfokú myopiás szembe is, a multifokális műlencse beültetését viszont gondosan mérlegeljük, és kétséges esetben a multifokalitás részleges vagy teljes helyreállítását inkább monovision műlencsetervezéssel vagy multifokális piggyback IOL implantációjával oldjuk meg.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy referáló közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.