Bevezetés

A katarakta és a vitreoretinalis patológia kialakulhat egymástól függetlenül, különböző időben, de szisztémás betegség esetén akár egymással párhuzamosan és közel azonos időben is.
Amennyiben mindkét állapot műtéti megoldást igényel, kérdéses, hogy a két beavatkozást egy ülésben (phacovitrectomia), vagy meghatározott időben egymást követően, tehát szekvenciálisan végezzük. Kérdéses, hogy a vitrectomiával összefüggésben pontosan hogyan állítsuk fel a lencseműtét indikációját: vagyis, az indikáció a szignifikáns katarakta, vagy önmagában a phakiás állapot, függetlenül a lencse átlátszóságától. Ez utóbbi esetben tehát a lencseműtétet önmagában a vitrectomia miatt végezzük, nem a lencse átlátszóságának problematikája miatt.
Az összefoglaló célja elemezni a postvitrectomiás katarakta kialakulását, rizikófaktorait, jellemzőit, műtéti megoldását, a kombinált műtétek előnyeit és hátrányait, pró- és kontra jellemzőit az irodalom alapján, érintve a műtéti típus esetleges életkorfüggő megválasztásának jellemzőit és a műtét finanszírozásának részleteit is.

Történelem

Az első vitrectomia leírása után (Machemer, 1971), 1975-ben a kombinált műtétről először Coleman írt, aki szignifikáns katarakta mellett pars plana seben át lensectomiát és vitrectomiát végzett egy ülésben (12).
1978-ban publikálták először a katarakta kialakulását, mint komplikációt vitrectomia után (18). 1990-ben a kombinált műtétek leírása már az esetek többségében (8 esetből 6-szor) műlencse-implantációval zajlott (42). 2014-ben már úgy fogalmaztak, hogy a már gyakran végzett kombinált műtét a biztonságossága mellett költséghatékony beavatkozás is (65).
Egy leírás szerint annak ellenére, hogy a vitrectomizált, phakiásan hagyott betegek túlnyomó többségénél ismerten vizuálisan jelentős szürkehályog alakul ki (függetlenül az üvegtesti tamponád típusától), ez mégsem vezetett a phacovitrectomia széles körű elterjedéséhez, miközben glaukóma ellenes műtéteknél a kombinált megoldás, a phacotrabeculectomia gyakran végzett beavatkozás (55, 72).

A vitrectomizált szemen kialakuló katarakta gyakorisága

A lencsehomályok megjelenésének és/vagy progressziójának gyakorisága vitrectomia után 12,5-80% közötti, heterogén módszertant és követési időt alkalmazó közlemények szerint (8, 10, 13, 24, 35, 45, 48, 51, 52, 59, 73, 78). Amennyiben a vitrectomia utáni 2 éves periódust elemezték, a katarakta progressziója 80%-ban fordult elő (8, 24), egy ESCRS adat alapján pedig vitrectomia után „virtuálisan” 100% volt a katarakta progressziója, rendszerint az 1-2. évben (79). A postvitrectomiás katarakta előfordulása gyakoribb hosszabb üvegtesti műtét, tamponád (levegő, gáz, szilikon­olaj) használata (19, 35, 73), valamint a műtét alatt észrevétlenül maradt, később kiderülő, de intraoperatív lencsesérülés esetén. Az irodalom emellett egységes abban, hogy 50 éves életkor felett jelentősen gyakoribb a katarakta kialakulása lencsemegtartó vitrectomia után (10, 13, 20, 47, 52, 73).
Makulalyuk, epiretinalis membrán (ERM), valamint üvegtesti vérzés miatt végzett vitrectomia után megfigyelték a lencsehomályok szignifikánsan gyorsabb progresszióját az ellenoldali szemhez viszonyítva. 50 éves életkor alatt a hátsó corticalis katarakta egyes felmérések szerint 1,8-szer gyorsabban ért, mint a nukleáris típus esetén, 50 év felett pedig az ennél fiatalabb populációhoz képest a nukleáris katarakta progressziója volt gyorsabb, mintegy 6-9-szeres (40, 73).
A postvitrectomiás katarakta kialakulása és képződésének okai
Lencsemegtartó vitrectomia után a katarakta általában 6-24 hónapon belül megjelenik, illetve a meglévő lencsehomályok progrediálnak (3, 17, 37, 59, 63). A vitrectomizált szemen kialakuló katarakta, illetve a meglévő katarakta progressziójának egyik fő okaként a molekuláris oxigén direkt hatását feltételezik (4, 13, 16, 34, 51). A retina érrendszeréből származó oxigén gáznyomása a csarnokvízben 30 Hgmm, az üvegtest egészét tekintve 17 Hgmm körüli (50), az üvegtest elülső részében néhány Hgmm-rel magasabb (60), a műtétkor használt irrigáló folyadékban viszont 150 Hgmm. Azonban nem ismert, hogy a műtét után milyen mértékben változik az oxigén gáznyomása az üvegtesti térben. Az üvegtest lencsét védő hatása az üvegtest eltávolítása után megszűnik, és mivel a retrolentaris oxigénszint – legalábbis a műtét utáni közvetlen időszakban – az irrigáló folyadék magas gáznyomása miatt jelentősen magasabb, mint preoperatívan, a lencsefehérjék oxidációja következhet be. Az üvegtest-eltávolítás mértékétől ezért nagyban függhet a katarakta kialakulása, illetve progressziója. Diabetes mellitus esetén, főleg iszkémiás retinopathiában (32, 33) az üvegtest oxigénszintje alacsonyabb, így elvben is alacsonyabb a kataraktaprogresszió fiatal diabéteszes betegeknél.
A vitrectomia közben különböző mértékű fénytoxicitás éri a szemet, amely szintén kataraktogén hatású, bár ma a modern vitrectomiás fényforrások Xenon fény filtere képes eliminálni a kék/ultraibolya, potenciálisan fototoxikus hullámhosszt (52).
A katarakta érését elősegítő harmadik fő tényező az üvegtesti tamponád direkt hatásából adódhat, amely elméletben csökkenthető a beteg műtét utáni megfelelő pozícionálásával.
A vitrectomia utáni kataraktaképződés egyértelmű oka fentiek mellett az iatrogén trauma, ilyenkor sokszor akut, gyorsan progrediáló lencsehomály alakul ki, akár már a műtét ideje alatt is. Intraoperatívan észre nem vett, vagy csak minimális lencsesérülés a közvetlen poszt­operatív szakban gyorsan képes progrediálni.
A vitrectomia utáni kataraktaképződés idejének, a műtét időbeli paramétereinek, valamint a vitrectomiás seb átmérőjének összefüggése ellentmondásos. Teoretikusan minél kisebb a vitrectomiás seb, annál kisebb a folyadékáramlás, annál rövidebb a műtét, így annál kisebb a kataraktakialakulás rizikója is (59), azonban más irodalmi adatok szerint ilyen összefüggés nem igazolható (3, 17, 37, 59, 63). Egyes források leírják, hogy a vitrectomia és kataraktaműtét közt eltelt idő 20 G technika mellett átlagosan 17,9 hónap volt, 23 G technika mellett pedig 8,14 hónap (1, 20). A kisebb sebméret mellett látszólag gyorsabban kialakuló katarakta oka ebben a tanulmányban nem ismert, de bizonyosan nem a sebméret különbsége a magyarázat. Valószínűleg befolyásolják a postvitrectomiás katarakta kialakulását az infúziós kanula és az irrigáló folyadék tulajdonságai is.

A kombinált és szekvenciális műtét eredményeinek összehasonlítása

A phacovitrectomia és a szekvenciális műtét eredményeinek összehasonlítására (phacovitrectomia vs. „lens-sparing” vitrectomia) az irodalomban jelenleg nem érhető el randomizált kontrollált tanulmány. A legtöbb klinikai vizsgálat közel azonos funkcionális és anatómiai kimenetelt igazol (82), így nem mutattak ki különbséget a vízus, refraktív hiba, a makulavastagság tekintetében (26), de az endothelsejtszám és a cornealis vastagság mérése során sem a két vizsgálati csoport között (27).
Ezek mellett pedig több szerző 50 éves kor alatt csak akkor ajánlja a phacovitrectomiát, ha a szignifikáns lencsehomály nem teszi lehetővé a vitrectomia elvégzését (40, 73). A páciens életkorának figyelembevételekor a még meglévő akkomodációs képesség megőrzése is elvi tényezőként szerepelhet.

Epiretinalis membrán esetei

Szignifikáns katarakta és a látó­élességre bizonytalan hatású ERM esetén sokan preferálják a kataraktaműtétet önmagában, és csak akkor végeznek második ülésben ERM peelinget, ha a vízus a lencseműtét után nem az elvárt mértékben javul. Ellentmondásosak az eredmények, azonban önmagában a kataraktaműtétnek is lehet hatása az ERM fejlődésére, progressziójára (15, 28, 29, 64, 77). A posztoperatív makulaödéma gyakoriságát az idevonatkozó vizsgálatok szerint nem emeli jobban a kombinált műtét (62, 67). Fontos megfigyelés azonban, hogy a kataraktaműtét és az ERM egy ülésben végzett műtétje esetén 15 hónappal hamarabb alakul ki a várt, illetve prognosztizált eredmény, mint szekvenciális műtét esetében (56).

Makulalyuk esetei

Makulalyuk eseteiben a kombinált műtét alapvetően sikeres és biztonságos (43). Önmagában végzett 25 G vitrectomia és phacovitrectomia összehasonlítása során nem találtak különbséget makulalyuk műtéte után a posztoperatív komplikációkat és a látóélességbeli kimenetelt tekintve sem (62). Makulalyuk műtétjeivel kapcsolatban, ebben a témában többször felmerül, hogy a korábban operált és záródott makulalyuk vajon újra megnyílhat-e phacoemulsificatio után. Egyes források szerint a katarakta eltávolítása nem növeli a foramen újranyílásának gyakoriságát (25), más források viszont akár 20%-ban ismételten megnyíló makulalyukat közöltek, ezért 2 héttel a vitrectomia előtt javasolják a kataraktaműtétet elvégezni (6). Amennyiben cisztoid makulaödéma alakul ki a postvitrectomiás kataraktaműtét után, hétszer nagyobb a korábbi makulalyuk újranyílásának esélye (6).

Ablatio retinae esetei

Rhegmatogen ablatio retinae esetén összehasonlították a phacovitrectomia és a lencsemegtartó vitrectomia eredményeit 1017 szem retro­spektív adataiban: nem volt több a retina újraleválása a kombinált műtétes esetekben a lencsemegtartó műtéthez képest (23). Egy másik, retrospektív adatsor azonos anatómiai és funkcionális sikerrátát igazolt a kombinált és a szekvenciális műtét eredményeit vizsgálva (71). Más szerzők a tengelyhossz alulbecslése miatt késleltetett lencseműtétet javasolnak inkább, vagy a másik szem tengelyhossz-adatainak felhasználását a műlencsetervezéshez (41). A korábbi retinaleválás műtétje utáni kataraktaműtét esetén nagyobb a rizikója a retina újraleválásának, ezért fokozott periféria-ellenőrzést ajánlanak, emellett lassabb rehabilitációt, lassabb posztoperatív refrakció stabilizálódást prognosztizálnak ezekben az esetekben (80).
Felső, macula-on és macula-off, proliferatív vitreoretinopathiával kísért retinaleválásos esetekben, minimális katarakta mellett a 6 hónapos eredmények (vízus, reablatio) azonosak voltak lencseműtéttel és anélkül (49). A 6. posztoperatív hónapnál a lencse átlátszóság-csökkenésének progressziója viszont egyértelmű volt a lencsemegtartó vitrectomián átesett csoportban (49). Pseudophakiás szemeken (vs. phakiás) viszont kevesebb volt a retina újraleválása vitrectomia és C3F8 gáz használata után egy retrospektív elemzésben (9), ezért ezen szerzők elsősorban phacovitrectomiát ajánlanak ilyen esetekben.
Egyes szerzők, egy 5 évvel ezelőtt publikált közleményben beszámolnak arról, hogy 1 héttel a komplex ablatio retinae (több mint 270 foknyi kiterjedés, alacsony mobilitás, vagy proliferatív vitreoretinopathia, subretinalis proliferáció) previtrectomiás (!) lencseműtéttel való megoldása, illetve a phacovitrectomiás műtét eredményeinek összehasonlítása nem mutatott különbséget anatómiai és funkcionális sikerben sem (75).
Rhegmatogen ablatio retinae vitrectomiája után végzett szürkehályogműtét esetén szignifikánsan több volt az OCT-vel kimutatott cisztoid makulaödéma a csak szürkehályogműtéten átesett kontrollcsoporthoz képest (27,8% vs. 3,8%), de a klinikailag szignifikáns cisztoid makulaödéma esetén is jelentős különbséget találtak e két betegcsoport összehasonlításánál (18,5% vs. 1,8%) (14).
A legfrissebb idevonatkozó irodalmi adat alapján, több mint 5500 szem eredményeinek elemzése jobb anatómiai eredményt mutatott phacovitrectomia végzése után (57).

Diabetes mellitus esetén végzett vitrectomiák

Diabetes mellitusos betegek esetén összehasonlították a proliferatív diabéteszes retinopathia miatt végzett phacovitrectomia és az önmagában végzett vitrectomia során kapott eredményeket. A phaco­vitrectomiás csoportban posztoperatív üvegtesti vérzés gyakrabban alakult ki (35,7% vs. 15%), a supraciliaris effusio rizikója nagyobb volt (80% vs. 46%), és több volt a gyulladásos szövődmény is (54, 58, 81). Egy metaanalízis adatai szerint a posztoperatív, már műlencsés vízus azonban nem különbözött a két betegcsoport között (81). Úgy tűnik tehát, hogy phacovitrectomia (a szekvenciális műtéttel szemben) inkább csak akkor ajánlható diabéteszes betegen, ha szignifikáns a katarakta, vagy nagy a rizikója a meglévő katarakta progressziójának (81).

A phacovitrectomia előnyei

A kombinált műtét kétségtelen előnyei a hátsó szegmentum jobb láthatósága („gyors” lencseműtét esetén) és a periféria könnyebb megközelíthetősége. Az endolézer használata is akadálymentesebb lehet, bár ma már a hajlított, íves végű endolézer-fejek ezt az előnyt tompíthatják. A phacovitrectomia esetén eltávolított nagyobb üvegtesti mennyiség miatt a gáztamponád teljesebb lehet. Kombinált műtétnél egyszeri az anesztéziával járó rizikó és az endophthalmitis esélye is, csökken a posztoperatív vizitek száma, és legtöbbször gyorsabb a rehabilitáció, így elvben a betegelégedettség is jobb.
Nem javasolt, és nincs is létjogosultsága a lencseműtét nélküli vitrectomiának, ha jelentős lencsehomályok vannak, ha extenzív báziseltávolítás szükséges, vagy ha közép- és hosszú távú szilikonolaj-implantáció várható. A traumás etiológiájú nagy kiterjedésű retinaleválás eseteiben is döntően kombinált műtét javasolt.

A phacovitrectomia hátrányai

A lencseműtéttel kombinált vitrectomia esetén hosszabb műtéti idővel kell számolni (68). Amennyiben a lencseműtét ideje elhúzódik, a kialakuló corneaoedema miatt – amely endotheldiszfunkció és diabetes mellitus esetén gyakoribb – a láthatóság rossz lehet vitrectomia során, így esetleg hámabrázióra is szükség lehet. A cornealis seb esetleges szivárgása vitrectomia alatt a nyomásviszonyok változása miatt zavaróvá válhat, így a seb varrására lehet szükség, a varrat azonban ilyenkor akár már a műtét végén eltávolítható.
Ismert, hogy nagyobb a műtéti felkészültség igénye kombinált műtétnél, mivel pl. a capsulorrhexisnél, illetve a lencse phacoemulzifikációja közben a denz üvegtesti vérzés a láthatóságot, a mélységérzékelést nagyban zavarhatja. Kombinált műtétnél gyakoribb az intraoperatív myosis (69), így mechanikus pupillatágításra gyakrabban lehet szükség. Ablatio retinae miatt kialakuló hipotónia csarnokinstabilitást okozhat a lencse eltávolítása közben. Intraoperatív athalamia, műlencse-diszlokáció is gyakrabban fordul elő, részben ezért a műlencse-implantációt sok operatőr csak a vitrectomia végén végzi el. Az iris-lencse extrapulziós szindróma esélye nagyobb. SF6-gáz insufflatio utáni fejpozícionálás a műlencse posztoperatív decentrálódáshoz vezethet, de a túlnyomás esetén előre is csípődhet a műlencse. Ez a műlencse-előrecsípődés az idővel, a gáz felszívódásával akár meg is oldódhat, de még a synechiák képződése előtt repozíció javasolt.
Több szerző beszámolt arról, hogy nagyobb a posztoperatív gyulladásos reakció rizikója (7, 11, 22, 39, 53), gyakoribb a posterior synechiák kialakulásának esélye (54, 81), és diabetes mellitus esetén gyakoribb a neovaszkularizációs glaukóma kialakulása is (81). Gyakoribb a hátsó tok fibrosisa (7, 11, 22, 39, 53) és magasabb lehet a posztoperatív szemnyomás, főleg diabéteszes betegeknél (54). Ismert, hogy a műlencsedioptria becslése kevésbé megbízható, főleg macula-off retinaleválás, szilikonolaj, vagy cerclage esetén. A tamponád az elülső csarnokba juthat zonulagyengeség, de technikai hiba (túlnyomás) esetén is.

A műlencse kérdései kombinált műtét esetén

Phacovitrectomia tervezése esetén mindig kérdésként vetődik fel a beültetendő műlencse típusa és az implantáció ideje is. Döntően monofokális, illetve tórikus műlencsét implantálunk, presbyopia korrekcióra alkalmas műlencsék implantációja alapvetően nem javasolt. Tórikus műlencse implantációjánál, mivel a predikciós hiba nagyobb valószínűségű kombinált műtét esetén, a végeredmény szempontjából a szekvenciális műtét előnyösebb lehet, persze, csak ha ezt a vitreoretinalis műtét indikációja és elvégezhetősége megengedi.
A műlencse implantációját végezhetjük a lencseeltávolítás után, a vitrectomia előtt (38), de akár a retinaperiféria műlencse nélküli jobb láthatósága miatt csak a vitrectomia befejezése után is (5, 36).

A posztoperatív refrakciós hiba kérdésköre phacovitrectomia után

Elméletben a vitrectomia befolyásolja a lencse-iris diaphragma helyzetét, így az effektív lencsepozíciót is, amely legtöbbször a műlencse-kalkuláció alapja. Ezért logikus is, hogy a posztoperatív refrakciós hiba nagyobb előfordulási arányát írják le kombinált műtét végzésekor. A myopiás, nem-tervezett refrakciós hiba esélye nagyobb volt makulalyuk és retinaleválás kombinált műtéttel való megoldásakor (41, 44, 71), amely okaként a gáz felhajtóerejét, illetve felületi feszültségét jelölték meg (66). Irodalmi adat, hogy a gáz felszívódása után is kissé előrébb fixálódhat a műlencse (66). Cerclage használata esetén a tengelyhossz megnövekedése miatt nem tervezett refraktív myopiás állapot alakulhat ki (2, 83).
A makula vastagsága phacovitrectomia előtt nagyobb lehet makulaödéma és/vagy epiretinalis membrán jelenléte miatt, így ultrahangos tengelyhossz-mérésnél a tengelyhossz meghatározása téves eredményt adhat (21). Macula-off retinaleválás eseteiben a parciális koherencia interferometrián alapuló módszerek a tapasztalat szerint pontatlan tengelyhossz-eredményt mutathatnak, annak ellenére, hogy az optikai módszerek a corneacsúcs és a retina pigmentepithelium közt definiálják a tengelyhosszt, amely retinaleválás esetében nem változik. Javasolt ezért ilyenkor (is) a mérési eredmények, az A-scanek egyenkénti ellen­őrzése.
Szilikonolaj használatakor, mivel a szilikonolaj negatív lencseként viselkedik az üvegtestnél alacsonyabb refraktív index miatt, a tengelyhossz méréséhez a refraktív index a biométerben átállítandó. A mai modern bio­méterek már egy legördülő listában adnak lehetőséget erre az üvegtest „típusának” kiválasztásával. Amennyiben nincs az üvegtesti tér teljesen feltöltve szilikonolajjal, a tengelyhosszmérés pontatlan lehet. A műlencse-dioptriához 2-3 dioptriát hozzá kell adnunk a kívánt refrakciós érték eléréséhez, ha a szilikonolajat rekurrens vérzés, többszöri retinaleválás stb. miatt tartósan nem tervezzük explantálni (30).
Fentiekhez képest ellentmondásos megfigyelés, hogy tamponád nélküli phacovitrectomiák esetén nem különbözött a kontrollszemhez (másik szem, csak katarakta) képest az swept-source-OCT biometriával mért csarnokmélység a műtétek után sem (46).
Friss irodalmi közlés, hogy kombinált műtét esetén a műlencsetervezés pontossága az újabb kalkulációs módszerekkel (Barrett Universal II, Emmetropia Verifying Formula, Kane módszer, Ladas Super Formula) nagyobb, mint a konvencionális formulákkal, ezért javasolják ezek használatát (61).

A vitrectomizált szemen végzett kataraktaműtét és szövődményei

A postvitrectomiás kataraktaműtétekor számítanunk kell arra, hogy az elülső csarnok mély, mélyebb lehet, a zonulák gyengébbek lehetnek, részleges zonulolysist észlelhetünk, illetve nagyobb a zonulo­lysis esélye. Az üvegtest hiánya miatt a lencse-iris diaphragma jelentős mobilitására és instabil, mobilis hátsó tokra is készülnünk kell. Gyakrabban számíthatunk anterior synechia jelenlétére, szűkebb pupillára és keményebb lencsemagra.
A vitrectomizált szemen végzett szürkehályog-műtét szövődményeinek aránya jóval magasabb, mint a nem vitrectomizált szemek esetében, összességében az előfordulási arány elérheti a 12,5%-ot (11). Irodalmi adatok zonulaelégtelenséget, vagy zonulolysist 1,3%-5%-ban (53, 70), primer hátsó tokfibrosist 24%-ban (7), hátsó tokrupturát 4-9,5%-ban (7, 53), dropped nucleust 0,6-2%-ban írtak le (53, 70). Dropped nucleus esetén lényeges, hogy a süllyedő lencsedarabokat a phacoemulsificatiós fejjel ne kövessük, ezek eltávolítása minden esetben a vitrectom, és/vagy az endo­phacoemulsificatiós eszköz feladata. Ablatio retinae vitrectomiás megoldása után végzett lencseeltávolítás szövődményeként írták le az ismételt retinaleválást, amelynek előfordulási gyakorisága 4-5,6% (11, 53). Infúzió-miszdirekció, vagyis az irrigációs folyadék lencsetok mögé kerülése, következményes athalamiával 12,3%-ban volt jelen egy vizsgálat szerint (74).

A vitrectomizált szemen, valamint a kombinált műtét
esetén végzett lencseműtét technikája

Korábban vitrectomizált szemen végzett lencseműtét tervezésekor a műtéti technikánk részleges megváltoztatása lehet indokolt. A phacoemulsificatiós készülék egyénileg megszokott paramétereinek megváltoztatása lehet szükséges a nagyobb, illetve ingadozó csarnokmélység, a tok és/vagy zonulagyengeség és a sokszor keményebb lencsemag miatt.
Tervezetten kombinált műtét esetén sok operatőr inkább scleralis, vagy limbális sebet készít. Azonban elfogadott a clear cornealis sebnyitás is, amelyet érdemes lehet a cornea centrumától kissé távolabbra tervezni és szükség esetén a vitrectomia elkezdése előtt varrattal zárni. Ilyen esetben a varrat akár a phacovitrectomia végén is eltávolítható.
A kombinált műtétek esetén egy-két vitrectomiás port behelyezése a lencseműtét előtt felmerülhet. Bár ilyenkor előfordulhat kissé instabilabb elülső csarnok mélység is a lencseműtét alatt, viszont elkerülhető a lencseműtét végén puhán maradó szemen az első port behelyezésének nehézsége és bizonytalansága.
A hirtelen kialakuló postvitrectomiás katarakta esetén, mivel intraoperatív lencsesérülés lehet a háttérben, a műtéti technika nagyon hasonló ahhoz, mint a posterior polaris típusú kataraktánál: kisebb nyomásértékek mellett, limitált vagy elkerült hydrodissectio végzése után javasolható az extracapsularis chop technika.
Infúzió-miszdirekciós állapot megelőzése alacsonyabb nyomásértékek használatával és/vagy egy darab vitrectomiás port behelyezésével lehetséges.
A műlencsét implantálhatjuk a len­cseműtét végén, a vitrectomia előtt, de sokan csak a vitrectomia után végzik a műlencse-beültetést, hogy a műlencse széle ne legyen zavaró a perifériás retina kezelésekor. Gáz-insufflatio tervezésekor még a vitrectomia végén, de a gáz használata előtt érdemes a műlencsét beültetni, mert a gázzal töltött szembe implantálni sokszor nagy kihívást jelenthet. A vitrectomia végén implantálandó műlencse esetén a nyomásviszonyokra különösen figyelve, kissé alacsonyabb értéknél végezhetjük ezt a műtéti lépést.
Kombinált műtét végén, illetve a korai posztoperatív szakban műlencse-diszlokáció fordulhat elő, szóbajön ilyen esetekben intracameralis levegő adása a műlencse-pozíció megtartása érdekében (76).
Vitrectomizált szemen végzett len­­­­cseműtétnél elővigyázatosság szük­­séges, mert az infúziós oldat ami­no­glikozid antibiotikumtartalma po­­­tenciális retinatoxikus (7), de leírtak intracameralis anesztéziánál előforduló átmeneti, néhány órán át tartó fényérzés nélküli állapotot is (31).

A társadalom-biztosítási finanszírozás kérdései

Az USA-ban a leírások alapján a szekvenciálisan végzett, két külön műtét jelentős idő- és költségráfordítása növeli a betegek, valamint a biztosító logisztikai és pénzügyi terheit. A kombinált műtét ezen költségeket minimalizálja, a Medicare 20%-os megtakarítást számolt (65). A műtőben töltött teljes idő és a kapcsolódó költségek is alacsonyabbak (56), azonban kombinált műtét esetében a szürkehályog-rész sokszor csak a kóddíj 50%-ának megfelelő összegben kerül kifizetésre.
Magyarországon a szekvenciális műtét társadalombiztosítási finanszírozása a jelenlegi (2023. január) súlyszámérték (198 000 forint) mellett a leggyakoribb elszámolás esetén 539 230 Ft + 153 210 Ft, vagyis összesen 692 440 Ft. A lencseműtét határnapon túli, egynapos elszámolása esetén a 10%-os szorzó tovább növelheti a finanszírozást. A kombinált műtét finanszírozása a leggyakrabban használt 069A HBCs esetén 603 112 Ft, vagyis kevesebb, mint a szekvenciális megoldás esetében. Azonban a szekvenciális műtétnél szükséges két osztályos felvétel, az utazási-, illetve betegszállítási költségek, a kontrollok megemelkedő száma stb., a teljes költséget mégis jelentősen növeli.

Következtetések

A kombinált és a szekvenciálisan végzett lencseműtét és vitrectomia irodalmi elemzése komoly ellentmondásokat tartalmaz. Ezen ellentmondásos eredmények hátterében az állhat, hogy a különböző vizsgálatokban különbözik a study design, a vitrectomia indikációja, a vitrectomiás portok mérete, a vitrec­tomia formája (core- vagy komplett), a vitrectomia időbeli hossza, a műtét műszeres technikája, a tamponád típusa és még számos egyéb paraméter.
A vitrectomia után 1-2 éven belül az esetek döntő többségében jelentős kataraktaprogresszió látható, főleg 50 éves életkor felett. A phacovitrec­tomia és a szekvenciális műtét eredményei legtöbbször nem különböznek egymástól, emellett a kombinált műtét hatékonysága egyértelmű. Amennyiben a vitrectomia precíz, biztonságos elvégezhetősége a lencse átlátszósága és/vagy a periféria elérhetősége miatt nem biztosítható, javasolt a kombinált műtét. Mindig kérdéses azonban ilyenkor is, hogy a retinalis patológia megoldása önmagában milyen hatással lesz a látóélességre.
A kérdés, hogy kialakítható-e konszenzus, vagy mindig egyedi döntést igényel a választás a két műtéti lehetőség közt. Az operatőr preferenciájának meghagyása mellett nagyjából 50 éves kor felett (leg)inkább phacovitrectomia javasolható, főleg előre többnyire jól kiszámítható vitrectomiás indikációk eseteiben (epiretinalis membrán, vitreomacularis trakció, makulalyuk). Az időben hosszabb vitrectomiák után több a gyulladásos szövődmény előfordulásának esélye, főleg a diabetes mellitusos trakciós/bonyolult/neovaszkularizációval társuló esetekben. Ezért ilyenkor, és 50 éves életkor alatt, inkább szekvenciálisan javasolható a műtétek elvégzése, amennyiben a lencse átlátszósága az üvegtesti műtét elvégezhetőségét jelentősen nem befolyásolja. Természetesen ilyen típusú műtéteknél is mindig egyedi mérlegelés szükséges.

Nyilatkozat

A szerző kijelenti, hogy szakirodalmi összefoglaló, továbbképző közleménye megírásával kapcsolatban nem áll fenn vele szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.