Bevezetés

A modern, refraktív eljárásnak tekintendő szürkehályogműtéti technika fejlődése magával hozta a kiváló távoli látóélesség igénye mellett a szemüveg nélküli intermedier és közeli látás igényét is.
Az első diffraktív típusú, presbyopiát korrigáló műlencse 1988-as megjelenése után ez a műlencsetípus 2003-tól széles körben terjedt el (ReSTOR, Alcon), majd egyre több bifokális és trifokális típus került forgalomba. A trifokális műlencsék jó vízust nyújtanak távolra, közelre és akár intermedier távolságra is, sokszor szemüveg-függetlenséget ígérve. Ezekkel a műlencsékkel észlelt képminőségbeli, diszfotopsziás problémák miatt a fejlesztések tovább folytak. 2014-ben megjelent az első nyújtott fókusztávolságot biztosító (extended depth of focus, helyesebben extended depth of field, EDoF) műlencse, a Tecnis Sym­fony (Johnson&Johnson Vision), majd sorra váltak elérhetővé különböző EDoF műlencsék, eleinte diffraktív-, majd 2019-től refraktív optikai megoldásokkal, amelyek jobb képminőséget és a zavaró optikai jelenségek kisebb rizikóját ígérik. Jelenleg a hazánkban elérhető refraktív típusú EDoF műlencsék a megjelenés sorrendjében a Lucidis (Swiss Advanced Vision), a Lux­Smart (Bausch&Lomb), a Vivity (Alcon), az ELON (Medicontur) és a PureSee (Johnson&Johnson Vision).
Annak ellenére, hogy az EDoF műlencsékkel nem ígérünk és nem is ígérhetünk teljes szemüveg-függetlenséget, mégis sokszor látjuk, hogy a vártnál sokkal jobb közeli látást érünk el mikro-monovision tervezése nélkül is, többször azonban a hétköznapi tevékenységhez is szemüvegre lehet szüksége a pácienseknek; vagyis a posztoperatív közeli látóélesség előre kiszámíthatatlannak tűnik, miközben a távoli és intermedier vízus jól tervezhető. Jelen közleményben arra keressük a választ, hogy van-e olyan mérhető paraméter, amely összefügg az ELON műlencsével elért közeli látóélességgel, vagyis a műtét előtti vizsgálatok során a várható eredményeket legalább részben képesek lennénk-e prognosztizálni.

Betegek és módszer

A retrospektív adatfeldolgozásban phacoemulsificatión átesett betegek vettek részt, akiknél szürkehályog miatt, vagy refraktív céllal szövődménymentes műtét zajlott ELON (Bi-Flex ELON POB-MA 877PEY, Medicontur), illetve ELON-tórik (Bi-Flex ELON Toric POB-MA 877PETY, Medicontur) műlencse implantációja. A műtéteket 2 operatőr végezte 2020. sz eptember és 2024 decembere között. A beválogatásnál kizáró ok volt bármilyen korábbi cornealis műtét, illetve egyéb olyan patológia, amelyek miatt 0,7-nél gyengébb decimális távoli látóélességet prognosztizáltunk volna.
A biometriát Aladdin-készülékkel végeztük (szoftver verzió: 1.9.0). A következő standard biometriai adatokat rögzítettük: lapos és meredek tengelyben mért keratometriai értékek (K1 és K2), corneavastagság (CCT), elülsőcsarnok-mélység (ACD), lencsevastagság (LT), axiális tengelyhossz (AL), valamint a cornea horizontális átmérője (WTW). Emellett a magasabb rendű cornealis aberrációk (higher order aberration – HOA) RMS értékeit (root mean square, négyzetes középérték) is felvettük 5,0 mm-es pupilla mellett, így a cornealis HOA RMS-t, a cornealis coma RMS-t és a cornealis szférikus aberráció (SA) RMS-t. A pupilla centruma és a vizuális tengely közti eltérések, vagyis a vizuális tengely decentrációjának (offset) x és y milliméter értékeit is feljegyeztük, amelyekből kappaszöget számoltunk a WTW beszámításával, valamint standard fényviszonyok mellett a posztoperatív fotopikus és mezopikus pupillaátmérőt is az adatbázisba írtuk.
A műlencsetervezés Barrett Universal II formulával, illetve az online ESCRS-kalkulátorral zajlott, 132 esetben a zéróhoz legközelebbi negatív posztoperatív refrakciót, 11 esetben a nagyobb myopiás eltérést elkerülve minimális pozitív hibát megcélozva. Egy páciens egy szemén volt a tervezés –0,45 D, nála a másik szemnél –0,25 D volt a refrakciós cél, ezen kívül –0,3 D-nál nagyobb tervezett posztoperatív refrakció nem volt. Rögzítettük a formula által tervezett posztoperatív célrefrakció dioptriaértékét.
A standard phacoemulsificatiós műtét során minden esetben in-the-bag ELON, illetve ELON-tórik műlencse implantációt végeztünk. Minimum 4 hét követési idő (10,3±10,4 hét, 4 és 52 hét között) után objektív (Visionix VX90 és VisuScience ARK-7600 autokeratorefraktometer) fénytörési hibát mértünk, meghatároztuk a szubjektív távoli vízust és az esetlegesen szükséges távoli szemüveges korrekció mértékét, valamint Zeiss/Radner-olvasótábla segítségével a 40-45 cm-es közeli látóélességet is. Emellett ismételt biometriát végeztünk Aladdin-biometerrel.

Az ELON műlencse

A Bi-Flex POB-MA 877PEY (ELON) (Medicontur Orvostechnikai Kft., Zsámbék, Magyarország), amely 2022 szeptemberében került kereskedelmi forgalomba. Egytestű, nyújtott fókuszú, hidrofób alapanyagú, sárga szűrővel és UV szűrővel, előtöltött formában elérhető műlencse, amelynek elnevezése az angol elongated szóból származik (1. ábra).

A műlencse szférikus aberrációja zéró, kromatikus aberrációja igen alacsony, az Abbe-száma magas, értéke 58. A műlencse a Bi-Flex haptika rendszert használja, amely a gyártó mérései és klinikai eredményei szerint optimális centrálódást, rotációs stabilitást és tilt-mentességet biztosít az emelt toki kontaktszögnek köszönhetően.
A lencsegyártó cég wavefront linkingnek nevezett (hullámfront-csatolási) technológiát alkalmaz, amelynek köszönhetően a fény­energia az optikai tengelyen egyenletesen oszlik el. A kb. 2,0 mm-es központi műlencse-területen a wavefront linking egyenletes, kb. 20 µm széles átmenetet hoz létre a három, különböző görbületű refraktív zóna között, a fókuszpontok összekapcsolódása pedig nyújtott fókuszt hoz létre. A nem tórikus verzió +8,0 és +30,0 D között érhető el 0,5 D-ás lépcsőkben, +31,0 és +35,0 D között pedig 1,0 D lépcsőkben. Tórikus verziójának toricitása +1,0 és +6,0 D között van.
Az adatokat MicroSoft Excel 2021 táblázatkezelőben rögzítettük, a statisztikai analízishez a MedCalc (v. 12.2.1.0) szoftvert használtuk. Az adatokat átlag, standard deviáció (SD), tartomány és százalék formában írtuk le. Többszörös regresszióanalízissel elemeztük a közeli vízusérték (függő változó) és a vizsgált, fent részletezett összes paraméter (független változók) összefüggését, így kerestük a független változóknak a függő változóra vonatkozó prediktív tulajdonságát. Függő változóként a közeli vízusérték decimális értékét használtuk, mert csak ez felel meg a regresszióanalízis által támasztott kritériumoknak: a függő változó folytonos, vagy kvázi-folytonos arányskálán mozgó változó lehet.
Mivel a biometriai értékek szignifikáns korrelációt mutathatnak egymással is (ezért sem lehet egyszerű korrelációs módszereket használni az elemzésre), vizsgáltuk a független változók közötti multikollinearitást varianciainflációs faktor (VIF) segítségével. A VIF a fotopikus és a mezopikus pupillaátmérők, és az AL-K-ACD hármas kivételével nem lépte túl a 3-as értéket (ha VIF ≥5, potenciálisan problémás), így ezeknél az adatoknál az eredmények jelentős torzulását okozó multikollinearitás nem állt fenn. A posztoperatív pupillaátmérők és az AL-K-ACD hármas prediktorhatását így viszont külön-külön modellekben vizsgáltuk.
A többváltozós regresszióanalízist több módszerrel végeztük el, külön a műtét előtti és külön a műtét utáni paraméterekkel. Az „enter” módszer az összes független változót egy lépésben illeszti be a modellbe, függetlenül attól, hogy azok szignifikánsak-e vagy sem; a „forward” modell esetén a változók üres modellből indulnak, és egyenként kerülnek be a számításba; a „backward” eljárás során minden független változó számításba kerül, ezután a legkevésbé szignifikáns változók kerülnek egyenként eltávolításra; a hibrid „stepwise” módszer pedig iteratív folyamattal kombinálja a „forward” és „backward” módszerek folyamatát. A regresszióanalízishez használt modellek közötti választás a leírások alapján nem egyértelmű, nincs olyan, amelyik garantáltan jobban működik a többihez képest, ezért az az ajánlás, hogy érdemes mindegyik modellt lefuttatni és összehasonlítani az eredményeket. Ezek alapján azokat a paramétereket vettük később szignifikáns prediktornak, amelyeket legalább 3 modell szignifikánsnak értékelt az elemzés során. Meghatároztuk a t-értéket is, amely külön méri, hogy egy adott független változó szignifikáns hatást gyakorol-e a függő változóra a modellben, figyelembe véve a többi változót. Általában szignifikáns összefüggést igazol, ha értéke legalább 2.

Eredmények

73 beteg 143 szemén végeztünk standard, szövődménymentes phakoemulsificatiót ELON (117 eset), illetve ELON toric (26 eset; 1,0–4,5 D toricitás) nyújtott fókuszú műlencse-beültetéssel. A páciensek átlagéletkora 64,4±8,6 év volt (42,3–81,2 év között). A beültetett műlencsék szférikus dioptriaértéke 12,0 és 30,0 D között volt. Az Aladdin biometria által mért preoperatív és posztoperatív adatokat az 1. táblázat részletezi.

A posztoperatív refrakciós terv átlaga –0,09 D volt (SD: 0,12 D; –0,45 és 0,16 D között), a formula által tervezett és a szubjektív elért refrakció közti különbség (predikciós hiba) 120 esetben volt 0,5 D-án belül (83,9%), míg 23 szem esetén találtunk olyan dioptria korrekciót, amely javított a távoli látásélességen (–1,5 és +0,5 D között).
Az automata, objektív refraktomet­ria átlagosan –0,42 D szférikus hibát (SD: 0,62 D; –2,5 és +1,0 D között) és –0,72 D cilinderes hibát (SD: 0,57; –2,75 és +1,25 D között) mért.
A közeli korrigálatlan látásélesség átlaga decimálisan 0,62 volt (SD: 0,17 D; 0,26 és 1,0 D között), ami 0,23 logMAR-nak felel meg (SD: 0,12 D; range: 0,0–0,59 D). 28 páciens (38,4%) a műtétet követően az apró betűk olvasásához +0,5 és +2,0 D közötti olvasó szemüveget igényelt, a többi beteg (61,6%) szemüvegfüggetlenül élt a műtétet követően.
A többváltozós regressziós egyenletek determinációs együtthatója a modelltől függően 0,37 és 0,587 között változott. A preoperatív paraméterek esetében a többváltozós regressziós modellek közül legalább 3 szignifikáns összefüggést mutatott a keratometriai értékek, az elülső csarnok mélysége és a közeli vízus között. A posztoperatív paraméterek közül pedig a kerato­metriai értékek és az elülső csarnok mélysége mellett a mezopikus és fotopikus pupillamérettel mutatott szignifikáns összefüggést (p<0,05) a közeli látóélesség. Eredményeink szerint tehát minél nagyobb volt az AL, minél nagyobb volt a preoperatív ACD, minél kisebb (!) volt a posztoperatív ACD, minél laposabb (kisebb K, nagyobb görbületi sugár) volt a cornea és minél szűkebb volt a pupilla, annál jobb volt a közeli vízus (2. és 3. táblázat).

Nem találtunk szignifikáns összefüggést (p>0,05) egyéb paraméterekkel, így az astigmia mértékével, a CCT-vel, az LT-vel, a WTW-vel, a magasabb rendű aberrációkkal, a kappaszöggel, a posztoperatív refrakció tervezett értékével, a poszt­operatív objektív és szubjektív refrakcióval, valamint az életkorral.

Megbeszélés

Lencseműtét tervezésekor törekszünk a tökéletes látás elérésére minden távolságra, de a biológiai és a műlencse optikai, fizika sajátosságai miatt ez nem lehetséges, így a pácienseknek kompromisszumokat kell vállalni. Az EDoF műlencsékkel az ajánlás szerint a kiváló távoli látást, a különböző fényviszonyok mellett is biztonságos autóvezetést, illetve egyéb intermedier látást igénylő feladatokat végző páciensek lesznek elégedettek, jellemzően azok, akik nem várnak el teljes közeli látóélességet, vagyis olvasószemüveg hordását alkalmanként elfogadhatónak tartják. Az átlagosnál magasabb, illetve hosszabb kezű páciensek szintén elégedettebbek lehetnek, mivel az olvasótávolságuk a megszokottól kissé nagyobb, 50-60 cm-es. Az EDoF műlencsék kompromisszuma tehát az, hogy inkább a funkcionális, hétköznapokban használt jó látást biztosítják jobb képminőség mellett, amely sokszor fontosabb lehet, mint a 33-40 cm-re való teljes közeli látás, elvben gyengébb képminőség, illetve kontrasztérzékenység mellett. Az egyre népszerűbbé váló EDoF műlencsék esetén a kisebb kontrasztérzékenység-veszteség miatt az indikációs kör is szélesebb lehet (makulapatológia, diabéteszes beteg, előrehaladottabb glaukóma, éjszakai vezetők) és a betegek tapasztalat szerint is, általában gyorsabban alkalmazkodnak a nyújtott fókuszú műlencsékhez. Megjegyzendő, hogy a trifokális műlencsékhez képest valóban kisebb valószínűséggel ugyan, de mégis számolni kell diszfotopsziákkal.
Összességében tehát a jobb képminőségért cserébe a közeli látásteljesítmény jellemzően nem éri el a trifokális műlencsékkel tapasztaltakat. A páciensek jelentős hányadánál a posztoperatív időszakban mégis sokkal jobb a közeli látóélesség, mint amit ígérünk, illetve várunk a nyújtott fókuszú műlencsékkel. Ennek hátterében mérhető biometriai prediktorok és neuroadaptációs tényezők, a páciens magasabb motivációja, defókusz iránti magasabb toleranciája is állhatnak, de a jobb kontrasztérzékenység és a monofokális műlencséknél leírt pseudoakkomodációs hatás (1, 2) is részt vehetnek kialakításában.
A jelen közlemény célja az volt, hogy a jelenlegi elérhető irodalomban legnagyobb ELON adatbázison választ találjunk arra a kérdésre, hogy milyen mérhető paraméterekkel függ össze a közeli látóélesség mértéke.
Az első peer-reviewed közlemény az ELON műlencsével elért eredményekről 2024 végén jelent meg (3). Ebben 10 beteg 20 szemén szerzett látásteljesítményről számoltak be 3 hónapos követés után. A teljes távoli vízus mellett a binokuláris nem-korrigált intermedier vízus átlaga 0,19 logMAR volt, a közeli nem-korrigált vízus átlaga pedig 0,28 logMAR. Emellett kiváló kontrasztérzékenységet és magas beteg­elégedettséget írtak le (3). Kongresszusi előadások (Győry J, SHIOL 2023; Pesztenlehrer N, SHIOL 2023; Gyenes Á, SHIOL 2024; Győry J, SHIOL 2024), egy interim report (4) és a műlencsegyártó kommunikációja szerint is a kiváló távoli és intermedier vízusok mellett a vártnál jobb a közeli látásteljesítmény és magas a betegelégedettség.
ELON műlencse implantációja 1 éves utánkövetéses vizsgálatában Győry József és munkacsoportja átlagosan 0,14 logMAR intermedier vízust és 0,19 logMAR közeli vízust mért binocularisan (5). Ezek az értékek megegyeznek a jelenlegi nagyobb adatbázison mértekkel, és kiváló funkcionális látás elérését jelentik. Egy nyújtott fókuszú műlencsék látáseredményeit összefoglaló táblázatban is látható, hogy a közeli látóélesség egyébként is jó 0,1–0,38 logMAR közti átlagos értéke mellett a vízusértékek nagy szórást mutatnak (3).
A monofokális műlencsékkel sok páciensnél meglepően jó közeli vízusértékek tapasztalhatók monovision kialakítása nélkül is. Ennek hátterében jellemzően a pszeudoakkomodáció áll, vagyis az átlagosnál szűkebb pupilla, a magasabb rendű aberrációk magasabb értéke és az indirekt myopiás astigmia (2, 6). Ez a pszeudoakkomodációs triász teoretikusan részt vehet az EDoF műlencsék mélységélességének növelésében is. A regresszióanalízis alapján ezen az adatbázison is igazoltuk, hogy a fotopikus, és a mezopikus pupillaátmérő, valamint a közeli vízus értéke között szignifikáns, negatív irányú összefüggés van. Ezt az összefüggést tovább erősítheti, hogy a lencseműtétek után mind a fotopikus, mind a mezopikus pupillaátmérő még csökken is, mintegy 8-9%-kal (7), valamint a szenilis myosis is éreztetheti hatását. Az ELON műlencse szférikus aberrációt tekintve neutrális, így nincs kompenzáló hatása a műtét után a cornea által képviselt szférikus aberrációra. Beteganyagunkban a cornealis szférikus aberráció RMS-e, valamint a teljes HOA RMS poszt­operatív értéke és a közeli vízus között nem találtunk összefüggést, így a pszeudoakkomodációs triász ezen eleme úgy tűnik, nem vesz részt jelentős mértékben a vártnál jobb közeli látásteljesítmény kialakításában. Az EDoF műlencséknek különösen magas lehet a maradék astigmiával szembeni toleranciája (8–10), részben ezzel magyarázzuk, hogy betegcsoportunkban a maradék 0,71 D-ás cornealis astigmia hatása nem volt észrevehető sem a távoli, sem a közeli vízusértékekben.
A 2014-ben bemutatott, elsőként EDoF műlencsének nevezett Symfony-val kapcsolatosan két közleményben is arra keresték a választ, hogy az implantációjuk után megfigyelt fókuszmélység milyen paraméterekkel van összefüggésben. Mindkét közleményben szignifikáns negatív összefüggést találtak a fotopikus és mezopikus pupillaméret, valamint a fókuszmélység között (7, 11), hasonlóan a jelen adatbázisban tapasztaltakhoz. Egy 2024-es közleményben (7) nem találtak korrelációt a fókuszmélység és az ACD, az AL, a cornealis szférikus aberráció és az életkor között (7), bár ez magyarázható a más típusú (diffraktív) műlencsével és a módszertani hibával (helytelenül egyszerű korreláció alkalmazása) is. Amennyiben többváltozós regressziós analízist, illetve bonyolultabb regresszióanalízis eredményeit vették figyelembe, a sekélyebb ACD, a kisebb AL, az alacsonyabb szemnyomás, a minimális astigmia jelenléte, valamint a kismyopiásra tervezett refrakciós hiba is szignifikáns prediktornak bizonyult a fókuszmélység mértékével szemben (11). Ez utóbbi közleményben azonban csak preoperatív paraméterekkel összefüggésben vizsgálták a közeli látásélesség mértékét, és a regressziós modelljükben nem volt keratometriai adat, kappaszög, illetve magasabb rendű aberrációk sem.
Bár saját méréseinkben az AL prediktorhatása éppen ellentétes a Liu és munkatársai által leírtakkal (11), látható, hogy egy adott anatómiai kombináció (nem átlagos AL, laposabb cornea, mélyebb preoperatív és sekélyebb posztoperatív ACD) hozzájárulhat a jobb közeli vízus kialakításához.
A saját anyagunkban a műtét előtti és műtét utáni biometriai paraméterek, mint prediktorok hatását szeparálva vizsgáltuk. A pupillaátmérőkkel mind a 4, általunk használt regressziós modellben jelentős szignifikáns összefüggést igazoltunk, vagyis a szűkebb pupilla egyértelműen hozzájárult a jobb közeli látóélességhez.
A jelen adatbázisunkban a tervezett refrakciós hiba mértéke nem volt szignifikáns prediktor, bár ezt azzal is magyarázhatjuk, hogy a tervezett posztoperatív fénytörési hiba tartománya igen szűk volt.
A közeli vízusérték nem igazolt szignifikáns összefüggést a poszt­operatív autorefraktométeres szférikus hibával sem, de a posztoperatív, formula által tervezett refraktív céllal és a posztoperatív szubjektív fénytörési hibával sem. Ismert, hogy a prémium műlencsék beültetése után végzett infravörös-közeli fényt használó refraktométeres, objektív fénytörési adatok sokszor jelentős, myopiás irányú eltérést mutatnak a szubjektív adatokhoz képest (12, 13). Diffraktív típusú nyújtott fókuszú műlencse esetén átlagosan 0,71 D-ás szférikus eltérést is leírnak (13), amelyet a műlencsekialakítás optikai és kromatikus jellemzőivel magyaráznak (13). Jelen vizsgálatunkban is ezzel magyarázható a viszonylag nagy különbség az átlagos objektív és a szubjektív fénytörési hiba között (–0,69 D vs. –0,09 D), bár megjegyzendő, hogy az egyik általunk használt autokeratorefraktométer (VisuScience ARK-7600) Hartmann–Shack-elvet alkalmaz a refrakció mérésére, amellyel kapcsolatban ez a megfigyelés nincs megerősítve. A fentiek mellett még érdekesebb, hogy az objektív fénytörési hiba és a tervezett refrakciós érték sem mutatkozott a közeli vízusra szignifikánsan ható prediktornak az elemzésünkben.
Az utóbbi évek irodalma tükrében úgy tűnik, a magasabb kappaszög prémium műlencsék beültetése utáni korábban feltételezett negatívan befolyásoló hatása a klinikai eredményekre nem igazolható (14, 15), így magas értéke már nem lehet műtét előtti relatív kontraindikáció sem. Az ELON műlencsét kapott betegeinknél a kappaszögnek nem találtunk jelentős hatását a látásteljesítményre, bár a vizsgált betegek átlagos kappaszöge 3 fok alatt volt, 5 fok feletti értéke volt 9,1%-ban, de előfordult 8 fok feletti kappaszög is.
Liu és munkatársai külön közleményben elemzik, hogy a prediktorok széles köre mellett az összefüggések keresésére számos, egymás eredményeivel nem egyező statisztikai módszer létezik, ideértve a gépi tanulási modelleket is. Mindezek mellett is, ilyen esetszámnál megfelelőnek gondolják a regressziós módszerek alkalmazását annak viszonylagos bonyolultsága és ellentmondásai ellenére is, amit saját adataikkal is alátámasztanak (11).
Bár a nyújtott fókuszú műlencsék már definíció szerint sem célozzák meg a teljes közeli látóélességet, hanem „csak” a funkcionális jó látást, vagyis a hétköznapokra elegendő közeli látásteljesítményt kívánják elérni. Így a monitortávolságra, illetve az intermedier távolságra nyújtott és nagy betegelégedettséget nyújtó látás mellett a vártnál jobb közeli látóélesség további pozitívumot jelent a betegeknek. A szerzők saját ajánlása szerint a műtét előtt, amennyiben a látóélesség engedi, javasolt a pácienseknek megmutatni pl. egy olvasótáblán, hogy közelre melyik betűnagyságot lesz képes olvasni a műtét után. Az ELON műlencsénél az „underpromise + overdeliver” elve alapján 40-45 cm távolságból a decimális 0,3-0,5 vízusnak megfelelő betűnagyság lehet ígérhető, ami szövegszerkesztő esetén kb. 9–11-es standard betűméretnek felel meg, és könyv-, újságolvasáshoz is legtöbbször elég lehet.

Következtetések

Összefoglalva, az ELON műlencsével elért, sokszor a vártnál is jobb közeli látóélesség hátterében meghatározott anatómiatényezők állhatnak a jobb neuroadaptáció, a páciens magasabb motivációja és a defókusz iránti magasabb toleranciája mellett. Bár a mérhető tényezőket nem tudjuk befolyásolni, megfigyelésük hasznos lehet a műtét előtti vizsgálatok során, a betegtájékoztatásban és a várható eredmények előrejelzésében.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy eredeti közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.