Bevezetés

Az uveitis gyermekek esetében gyakran krónikus, elhúzódó lefolyású. A pontos diagnózis a tünetek hiányában késik, a gyerekek nem számolnak be látásromlásról, nem panaszkodnak, nehéz őket megvizsgálni és kezelni (1–3).
Gyermekkorban az uveitis incidenciája 4-6/100 000, míg felnőttkorban 26-102/100 000. A gyermekkori uveitis ritkább, de súlyosabb, az összes eset 2-8%-a (4). Az utóbbi években a panuveitisek száma nőtt, a hátsó uveitisek száma csökkent, valószínűleg azért, mert a toxoplasma és toxocara fertőzések gyakorisága a nyugati országokban kevesebb lett (3, 4). A diagnosztikai lehetőségek folyamatos fejlődése ellenére gyakran nem derül ki az uveitis kiváltó oka (3, 5).
Több tanulmány, mint pl. Kump és munkatársai foglalkoztak a gyermekkori uveitisek szövődményeivel (8). Leggyakoribb szövődménynek a szürkehályogot találták (52%), kevésbé gyakori az opacitas zonularis (35%), a szekunder glaukóma (33%), maculopathia (36%), és a látóideg-érintettség (36%) (6–9).
Az uveitisek kezelésének célja, hogy csökkentsék, illetve megelőzzék a látást fenyegető szövődmények kialakulását (1, 6, 7). Fontos a beteg panaszainak és a betegség tüneteinek mérséklése és az uveitist okozó alapbetegség gyógyítása. Gyermekkorban nehéz az uveitist kezelni, gyakoribbak a komplikációk, mint felnőttkorban. A kezelés ellenére nagy az amblyopia kialakulásának a veszélye. Az általánosan alkalmazott kortikoszteroidokat hosszabb ideig kell alkalmazni a megfelelő hatás elérésére, emiatt több a szövődmény. A csontrendszer fejlődésének gátlása által a növekedés elmaradását és a csontok gyakori törését okozhatják. Gyakran cushingoid megjelenés, peptikus fekély, myopathia, magas vérnyomás és pszichés zavar kísérheti a kezelést (10–12).
Regionálisan adott kortikoszteroidokat gyakran használnak nem infekciózus intermedier és posterior uveitisek esetén, ezen belül aktív gyulladás és cisztoid makulaödéma (CMO) kapcsán. A helyileg alkalmazott kortikoszteroid megemelheti a szemnyomást, nagyobb a rizikó a szürkehályog kialakulására és lokális irritációra (13–15). Periocularis triamcinolon-acetonid injekciót, 40 mg/ml-t a sub-tenon résen keresztül lehet a szembe juttatni, így a szem hátsó részén lehet stabil, hosszabb gyulladásgátló hatást elérni szemben a topikális kezeléssel, ezáltal a szisztémás hatást minimalizálva. Jelenleg a triamcinolon-acetonid sub-tenon alkalmazása off-label Magyarországon, viszont nemzetközi ajánlások jó hatású eredményekről számolnak be (13–15).

Célkitűzés

Tanulmányunkban klinikánk uveitis ambulanciáján megjelent, uveitissel diagnosztizált azon gyermekek adatait elemeztük, akik betegségük miatt sub-tenon triamcinolon-acetonid kezelésben részesültek. Kutatásunkhoz a Szegedi Tudományegyetem Etikai Bizottsága adott etikai engedélyt, engedélyszám: 5053.

Módszerek

Retrospektíven elemeztük a Szegedi Tudományegyetem Szemészeti Klinika uveitis ambulancián 2017. január 1. és 2021. december 31. között nem fertőzéses uveitis miatt kezelt gyermekek adatait. Ebben a periódusban 46 gyermeket diagnosztizáltunk nem infekciózus uveitissel, az átlagéletkoruk 11 év volt (1–18 év).
A diagnózis felállítása a fertőzések kizárását szolgáló szerológiai vizsgálatok (herpes simplex vírus 1-2, varicella zoster vírus, cytomegalovirus, Epstein–Barr-vírus, Toxocara, Toxoplasma, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, hepatitis B, C), Quantiferron-teszt, gyermekreumatológiai (ANA, RF, HLA-B27 mintavétel, szisztémás autoimmun betegségek vizsgálata), gyermekkardiológiai (szív echográfia), gyermekneurológiai (demyelinizációs kórkép kizárása), gyermekpulmonológiai (mellkasröntgen: sarcoidosis, tbc kizárása), gyermeknefrológus (TINU kizárása) konzíliumok segítségével történt (16).
Közleményünkben azokat a nem fertőzéses eredetű eseteket dolgoztuk fel, ahol az uveitises gyermekek sub-tenon triamcinolonkezelésben ré­szesültek. A szemészeti vizsgálatok során a gyermekeknél látóélesség, szemnyomás-, réslámpás-, szemfenék- és OCT-vizsgálat történt.

Eredmények

A vizsgált uveitises gyermekek közül öt páciens részesült intravénás narkózisban sub-tenon triamcinolon-acetonid injekciós kezelésben. A gyermekeknél intermedier és/vagy posterior uveitist diagnosztizáltunk, ezért átlagosan 3 injekciót kaptak 3 hét eltéréssel, minden alkalommal 40 mg/ml-t.
Az első páciens jobb szemén pars planitist, a bal szemén panuveitist és CMO-t diagnosztizáltunk. Kezdetben parabulbarisan részesült dexamethason injekcióban, majd, mivel tünetei nem szűntek meg, 32 mg metilprednizolon-kezelés indult szájon keresztül. A gyulladásos tünetek kiújulása után a jobb oldalon egyszer, a bal oldalon hatszor részesült sub-tenon triamcinolonkezelésben. Legjobb korrigált látóélessége jobb oldalon végig 1,0 volt, bal oldalon a kezelés előtti 0,1-ről a kezelés hatására 1,0 lett, a CMO megszűnt (1. a és 1. b ábra). A szisztémás kortikoszteroidkezelés leállt.

A második gyermek mindkét szemén pars planitis és CMO volt, emiatt 15 mg methotrexatkezelésben részesült. Sub-tenon triamcinolonkezelést egyszer kapott mindkét szemébe, ennek hatására jobb oldalon a legjobb korrigált látóélesség a kiindulási 0,5-ről 1,0 lett, bal oldalon pedig 0,4-ről szintén teljes lett, CMO megszűnt, (2. a és 2. b ábra). A methotrexatkezelés folyamatosan tartott.
A harmadik páciens bal szemén pan­uveitist és CMO-t detektáltunk. Kezelése során ötször kapott dexamethason injekciót parabulbarisan, majd 16 mg/nap metilprednizolon és 20 mg methotrexat/hét terápiát indítottunk. A metilprednizolon dóziscsökkentés után leállt, methotrexatterápia végig tartott. A gyulladásos tünetei nem szűntek meg, ezért háromszor háromhetente sub-tenon triamcinolon injekciót kapott. A triamcinolonkezelés előtti 0,6 látóélessége 1,0 lett a terápia hatására, CMO megszűnt (3. a és 3. b ábra).

A negyedik gyermek bal szemén panuveitist diagnosztizáltunk. 32 mg metilprednizolon/nap terápiában részesült, amit lecsökkentve 17,5 mg methotrexát/hét váltotta fel. A továbbra is fennálló gyulladás miatt 3 hetente 3× részesült triamcinolonkezelésben. Látóélessége a kiinduló 0,06-ről 1,0 lett. Metho­trexatterápiáját folyamatosan kapta.
Az ötödik gyermek jobb szemén pars planitis és CMO miatt kezdődött kezelés. Parabulbarisan ötször kapott dexamethasonkezelést, a reumatológus a metilprenizolonját 4 mg/napban határozta meg, mellette 15 mg hetenkénti metho­trexátban részesült. Sub-tenon triamcinolon injekciót egyszer kapott, ettől a látóélessége a kiindulási 0,01-ről 1,0 lett, CMO megszűnt (4. a és 4. b ábra).

Az 1. táblázatban összefoglaltuk a gyernekeknél diagnosztizált uveitis típusát, oldaliságát, a triamcinolonterápia melletti kezelést és a legjobb korrigált látóélességet a kezelés előtt és után.

Megbeszélés

Nem infekciózus uveitisek esetén több lehetséges faktor közül az alapján határozzuk meg a terápiát, hogy mi áll rendelkezésre, mi a páciens számára a legbiztonságosabb, és a leghatásosabb (13, 14). A kezelési terv meghatározásában, főleg gyerekek esetén a gyermekreumatológussal is konzultálni kell, kevés protokoll áll rendelkezésünkre, ami segítené a különböző klinikai esetekben specifikus kezelés meghatározását. Vizsgálatunk célja volt, hogy többször használt lokális kortikoszteroid szemcseppek és szisztémás kortikoszteroid mellett más hatásos kezelési módot is találjunk, megismerjük az indikációs területeket és a gyakorlati hasznát.
Többféle regionális kortikoszteroid áll rendelkezésre manapság, mint az intravitrealisan és sub-tenon injekció formájában alkalmazható triamcinolon-acetonid és a biodegradabilis dexamethazon intravitrealis implantátum (17).
A „Systemic Immunosuppression Therapy for Eye Diseases (SITE) Cohort Study”-ban a periocularis kortikoszteroid injekciókat hatásosnak találták aktív intraocularis gyulladásban és makulaödémában és látásjavulást eredményeztek (18). Ezzel szemben a „Periocular vs. Intravitreal corticosteroids for uveal macular edema (POINT) study” szerint az intravitreálisan alkalmazott triamcinolon és dexamethazon-implantátum uveitises makulaödéma esetén hatásosabb a periocularis triamcinolonnál (15).
Egy másik tanulmányban a periocularis injekciókat, mint sub-tenon injekciót nagyon hatásosnak tartották az uveitis széles spektrumában, de a kezelés során kialakuló mellékhatásokról is beszámoltak, leginkább szürkehályog kialakulásáról. A periocularis injekciókat főleg aktív gyulladásban és a látásélességet rontó makulaödémában találták effektívnek. Mellékhatások ritkán fordultak elő, mint pl. okuláris hipertenzió, glaukóma vagy szürkehályog (19).
Mcharg és munkatársai összehasonlították a különböző regionális kortikoszteroidok hatását és a sub-tenon triamcinolont hatásosabbnak találták az intravitreális formánál. Ez utóbbi esetén nagyobb az esély a szemnyomás-emelkedésre (14). Jung és munkatársai gyermekekben vizsgálták a sub-tenon triamcinolon hatását lokális anesztézia mellett. Megállapították, hogy a triamci­nolon a szemek 85,4%-ában csökkentette a gyulladásos tüneteket, 77-8%-ában pedig a makulaödéma megszűnését idézte elő 3 hónappal a kezelés után. Hat hónappal a vizsgálat után 12,5%-ban fordult elő okuláris hipertenzió, szürkehályog viszont egy esetben sem (13).
Tanulmányunk alapján a sub-tenon triamcinolon sub-tenon adagolása uveitises gyermekek esetén biztonságos és hatásos kezelésnek bizonyult. Az öt gyermek látása, akik intravénás altatásban sub-tenon injekciókban részesültek, a kezelés hatására javult, 1,0 lett. A kezdetben diagnosztizálható CMO a sub-te­non kezelés hatására elmúlt.

Következtetés

Gyermekkori uveitis több szövődménnyel jelentkezhet, ami következtében a látóélesség lecsökken. Ezt megelőzendő fontos a minél korábbi diagnózis, hogy a személyre szabott kezelést el tudjuk kezdeni. A gyermekek kezelését egyénre szabottan kell indukálni, és a gyulladás csökkentésére és a mellékhatások kivédésére a minimum dózist kell adni.
Sub-tenon kezeléssel a kortikoszte­roid depozitként hosszabb ideig marad a szem körüli szövetekben és így a szisztémás mellékhatás is kevesebb. A gyulladást és a makulaödémát lecsökkenti, a látóélességet pedig javítja.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy eredeti közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.