Bevezetés

Az Alport-szindróma a bazálmembrán IV. típusú kollagénjének örökletes zavara. A IV. típusú kollagén a hálózatképző kollagének csoportjába tartozik, amely biztosítja a bazál­membrán stabilitását, integritását. Amennyiben a COL4A5 (X-hez kötött öröklés esetén) vagy a COL4A3 és a COL4A4 (autoszomális recesszív öröklés esetén) génekben mutáció jön létre, akkor a testszerte megtalálható bazálmembrán-funkció romlása alakul ki (1, 3). Az érintett IV. típusú kollagén megtalálható a vese glomerulusaiban, a cochleában, a cornea Bowman-membránjában, a szemlencse tokjában, a retinában: az idegrost-rétegben, a membrana limitans internában, a pigmentepi­th­eliumban, a Bruch-membránban. Előfordulásának megfelelően a IV. típusú kollagén zavara progresszív vesekárosodást, szenzorineurális halláscsökkenést, és sokrétű ocularis eltéréseket okoz (1, 2). Az Alport-szindróma incidenciája 1/5000 élve született csecsemőre viszonyítva (3).
Az alábbiakban az Alport-szindróma gyakoribb szemészeti megjelenési formáit foglaljuk össze.

Cornea

A visszatérő corneaeróziók, amelyek az X-hez kötött Alport-szindróma esetén kb. 10%-os gyakorisággal fordulnak elő, a Bowman-membrán diszfunkciójára vezethetőek vissza: megfelelő struktúrájú kollagén hiányában a membrán gyenge, nem tapad kellő mértékben az epitheliumhoz. Jellemzően olyan betegekben fordul elő, akiknél korai vesekárosodás figyelhető meg (1).

Lencse

A lencsében létrejövő anterior lenticonust (1. ábra), a lencse középső részének kúp alakú elődomborodását, az elülső lencse tokjának gyengesége okozza; megjelenése Alport-szindrómára diagnosztikus értékű (9). Az X-hez kötött szindrómákban 50% gyakorisággal fordul elő. Az elülső lencsetok sebezhetősége miatt spontán rupturák alakulhatnak ki, amelyek kataraktaképződéshez vezetnek (1). A törési myopia és a szövődményes lencsehomály miatt kialakult látóélesség-romlás intraocularis műlencse-beültetésével javítható (1, 4, 5, 10).
A műtét azonban a lencsetok törékenysége, és megnövekedett rugalmassága miatt kiemelt óvatosságot igényel. Femtolézer alkalmazásával azonban jó eredményeket értek el: a módszer lehetővé teszi a capsulo­rhexis precízebb kivitelezését, így kikerülhető a tok sérülékenyebb része, és az esetleges spontán tokruptura (4, 5, 10).

Retina

A membrana limitans interna rendellenessége „dot and fleck” (retina pettyezettsége) retinopathiát okozhat a periférián (70% gyakoriság X-hez kötött formában), illetve a középperiférián (80% gyakoriság X-hez kötött formában), megjelenésük igen szenzitív Alport-szindrómára. Az elváltozások a látóélességet nem befolyásolják, terápiát nem igényelnek (1, 9). A corneaeróziókhoz hasonlóan, azonban a retina eltérései is gyakrabban fordulnak elő korai vesefunkció-romlással együtt (1).
A Bruch-membrán és a membrana limitans interna anomáliája együtt járul hozzá a temporális retina elvékonyodásához (55% X-hez kötött formákban). A manifesztáció szenzitivitása Alport-szindrómára kisebb, mind a perifériás „dot and fleck” retinopathiának, a látóélességet azonban szintén nem befolyásolja (1, 9).
Ezen gyakori eltérésekkel szemben, a szindróma ritkább megjelenési formái okozhatnak tartós progresszív látásromlást (1, 9). Óriás makulalyuk, illetve makuláris atrófia szórványosan került eddig leírásra (3, 6, 7, 11). Ismeretük azonban fontos a látás prognózisának előrejelzéséhez.

Esetismertetés

38 éves férfi betegünk két hónapja tartó foltlátás miatt jelentkezett klinikánkon. Kórtörténetében 10 évvel ezelőtt krónikus glomerulonephritis talaján kialakult veseelégtelenség miatt vesetranszplantáció szerepelt, továbbá hipertónia miatt állt belgyógyászati kezelés alatt. Gyermekkorában kezdődött a vesebetegsége, hematuriával, proteinuriával, majd magas vérnyomás kialakulásával. Genetikai vizsgálata igazolta az Alport-szindróma diagnózisát.
A vesetranszplantáció után szisztémás szteroidkezelést kapott, ekkor is látásromlást tapasztalt, de a gyógyszer elhagyása után panaszai megszűntek.

Látóélessége jobb oldalon 1,0, bal oldalon 0,5 volt, közeli vízusa jobb oldalon Cs IV, bal oldalon Cs V + 1,0 Dsph = Cs IV volt, szemnyomás-értékei normáltartományban mozogtak. Szemészeti vizsgálata során a békés elülső szegmentum mellett, a lencsében lenticonust nem találtunk (Scheimpflug képalkotás nem igazolta) (2. ábra), a retina középperifériáján pigmentzavart, „dot and fleck” retinopathiát nem találtunk, azonban a makula területében körkörös pigmentkikopást és pigmentrögöket észleltünk (3. ábra).

A makula-OCT-felvételen mindkét oldalon a foveoláris behúzottság elsimult, a retina elvékonyodott (4. ábra).

A fovea vastagsága a jobb oldalon 145 mikron, bal oldalon 139 mikron volt. Tekintettel az anamnézisben szereplő vesetranszplantációra, a gondozó nefrológussal történő egyeztetés után fluoreszcein-angiográfiás vizsgálatot végeztünk, amely mindkét oldalon hyperfluoreszcens pontszerű festékhalmozódást mutatott a makula területében, szivárgás nem volt látható (5. ábra).

Elektrofiziológiai vizsgálat csapdisztrófia képét mutatta, ám ez az eltérés kialakulhatott szekunder módon a vesetranszplantációt megelőző hemodialízis következményeként is. Tartós dialízisre szoruló betegeknél Alport-szindróma nélkül is hasonló elektrofiziológiai eltéréseket írtak le (3, 8). A beteget kétoldali tinnitus és halláscsökkenése miatt neurológiai és fül-orr gégészeti kivizsgálásra irányítottuk, ahol audiometria elvégzése után kétoldali szenzorineurális halláscsökkenést állapítottak meg. Így az Alport-szindrómához társuló halláscsökkenése is igazolódott.
A beteget nyomon követtük és fokozatos látásromlását tapasztaltuk. Hat év elteltével legjobb korrigált látóélessége jobb oldalon 0,8, bal oldalon pedig 0,32 volt. A kontroll makula OCT-n a fovea további elvékonyodása látszott, jobb oldalon 128 mikron bal oldalon 121 mikron vastagságú foveával.

Megbeszélés

Az Alport-szindróma a kollagén öröklött rendellenessége miatt alakul ki, amely főként a vesét, a szemet és a cochleát érinti. A betegség genetikailag heterogén, az esetek körülbelül 65%-a X-hez kötött, 15%-ban autoszomális recesszív, és 20%-a autoszomális domináns öröklődést mutat. Előfordulhatnak sporadikus esetek is (6).
Az Alport-szindróma által leginkább érintett szerv a vese. A hematuria a legkorábbi klinikai tünet, ami általában gyermekkorban jelenik meg, mint esetünkben is. Később protein­uria és magas vérnyomás alakul ki, majd korai felnőttkorra létrejön a veseelégtelenség. Leányoknál enyhébbek a tünetek és később alakul ki veseelégtelenség. A halláskárosodás a vesefunkciókkal párhuzamosan változik, rosszabbodik és a cochlearis bazálmembrán rendellenessége okozza.
Ocularis eltérések Alport-szindrómában 30-70% között fordulnak elő (6). Gyermekkorban a szemészeti eltérések ritkák, de a kor előrehaladtával gyakoriságuk és súlyosságuk is növekszik. A szemlencse rendellenessége, az elülső vagy ritkábban a hátsó lenticonus patognomikus értékű. Gyakori szemészeti manifesztációk közé tartoznak még a visszatérő corneaeróziók, és a perifériás „dot and fleck” retinopathia, amelyek nem okoznak vissza nem fordítható látásromlást (1, 9). Ritkán corneadisztrófia is kialakulhat.
Az ismertetett esetünk felhívja a figyelmet az Alport-szindróma ritka, de a látást hosszú távon veszélyeztető megjelenési formájára, a makuláris atrófiára. Ennek ismerete a látás prognózisának felállításában jelentős szereppel bír, illetve anterior lenticonus – katarakta létrejötte esetén segít megbecsülni a műlencse-beültetés utáni várható látóélességet. A látás prognózisának előrejelzése kiemelt jelentőségű Alport-szindrómában, hiszen a betegeknek halláskárosodása is van (5).
Az Alport-szindróma szemészeti manifesztációinak felismerése hozzájárulhat a vesebetegség progressziójának megbecsüléséhez, illetve a diagnózishoz felállításához is. A visszatérő corneaeróziók és a „dot and fleck” retinopathia gyakrabban fordulnak elő korai veseelégtelenségben, így jelenlétükben előrejelezhető a vesebetegség progressziójának várható üteme (1, 9). Az anterior len­ticonus és a „dot and fleck” retinopathia nagy szenzitivitással rendelkezik Alport-szindrómában, emiatt fennállásuk gyakorlati segítséget nyújthat a diagnózis felállításában különösen abban az esetben, ha a genetikai vizsgálat nem elérhető (1, 9).
Esetünk érdekességét az adja, hogy az Alport-szindróma egy ritkán megjelenő retinalis elváltozásával találkoztunk: a makulában kialakuló atrófiával, a retina centrális elvékonyodásával, amelynek ismerete, diagnosztikája a betegek látóélességének prognózisa szempontjából döntő jelentőségű.

Következtetés

Az Alport-szindróma egy ritka, örökletes, genetikai megbetegedés, amely a veseműködést, a hallást és a látást is károsítja. A típusos szemészeti tünetek, mint az elülső lenticonus és a „dot and fleck” retinopathia segít a társszakmáknak a korai diagnózis felállításában. Vannak azonban ritkán megjelenő okuláris eltérések is például makuláris atrófia, makulalyuk kialakulása, amelyeknél a vesebetegség, illetve hallászavarok irányítják a figyelmet az Alport-szindrómára.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy az esetismertetésük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.