Bevezetés

Tanulmányunkban a szem legnagyobb térfogatú szövetét határoló képletről, az üvegtesti határhártyáról írunk, és annak is az eddig kevéssé vizsgált és kutatott részéről, az üvegtest elülső határhártyájáról, valamint az elülső határhártyával érintkező szövetekről. Az elülső üvegtesti határhártya az üvegtest elválaszthatatlan része, a lencse hátsó tokjával és a közöttük esetlegesen létrejövő térrel együtt az elülső határfelszínt/vitreolentikularis határfelszínt alkotja. Az elülső üvegtesti határhártya viselkedése hatással lehet mind az elülső, mind a hátsó üvegtestre, patológiája az üvegtest egészét érintheti és befolyással bírhat a vitreoretinalis határfelszínre is.
Jelen írásunkban ismertetjük az üvegtest fejlődéstanát, majd áttekintjük az üvegtest egészének, és ezen belül az elülső üvegtesti határfelszínnek az anatómiáját. Elemezzük az üvegtest molekuláris összetételét és anyagcseréjét, röviden tárgyaljuk az üvegtest fiziológiai szerepét, különös tekintettel az elülső üvegtesti határfelszínre. Bemutatjuk az vitreolenticularis határfelszín és az elülső üvegtest veleszületett patológiáit, valamint nem veleszületett betegségeit. Ismertetjük az elülső üvegtest vizsgálatára alkalmas diagnosztikus eszközöket, különös tekintettel az elülső szegmens optikai koherencia tomográfiára (AS-OCT). Végezetül elemezzük a phacoemulsificatio hatását a vitreolenticularis határfelszín integritására.

Az üvegtest fejlődéstana

Az üvegtest embriológiájának négy, egymást átfedő fázisában bekövetkező változásokat Sang foglalta össze, és írta le először (1). Az elsődleges üvegtestfázisban (primer vitreous stage) két fő folyamat zajlik: kialakul maga az elsődleges üvegtest, és kifejlődik az üvegtest érrendszere. A gesztáció 3-4. hetében a 4–5 mm-es embrióban a felszíni ektodermából lefűződő lencsehólyag, valamint a neuroektodermából kialakuló szemkehely által közre zárt, lassan növekvő belső teret tölti ki az elsődleges üvegtest. Ez kezdetben egy avaszkuláris, rostos hálózat, ún. „protoplazma híd” (1). Az 5. héten a szemkehely alsó részén elhelyezkedő embrionális szemhasadékon át vaszkularizált mesodermális sejtek nyomulnak be az elsődleges üvegtestbe és kialakul az üvegtest érhálózata, valamint a lencsehólyagot körülvevő erezett burok, a tunica vasculosa lentis. A gesztáció 6. hetében a 8–13 mm-es embrióban a lencsehólyag felszínén kifejlődik a lencsetok, ami innentől kezdve szeparálja a szemlencsét és az üvegtestet. Az üvegtest vaszkulatúrájának a gerincét az arteria hyaloidea adja, ami a primitív arteria ophthalmicaból ered és a tunica vasculosa lentisben végződik. A kapcsolat az elsődleges üvegtestbe benyomult vaszkularizált mezoderma és a szemhólyagot körülvevő mezoderma között – amiből a későbbiekben a chorioidea és a sclera alakul ki –, egészen 14 hétig, az embrionális szemhasadék záródásáig marad fenn (2).
A másodlagos üvegtestfázisnak (secondary vitreous stage) három fő mozzanata van, amelyek a következők:

• az acellularis másodlagos üvegtest kialakulása,
• a hyalocyta-fibroblast migráció, és
• a korai üvegtest-regresszió (1).

Az acellularis másodlagos üvegtest a 13–70 mm-es embrióban fejlődik ki, és teljes egészében a neuroektodermából származik. Az embrionális retina belső rétege és a vaszkularizált elsődleges üvegtest külső határa közötti teret tölti ki. Az acellularis másodlagos üvegtest a retina felszínével párhuzamos, finom, hullámos rostok sűrű soraiból épül fel, a hátsó póluson kezd el növekedni, majd később kiterjed a teljes elsődleges üvegtestre. Ebben a fázisban egy ideig demarkációs vonal, az ún. „intravitreális membrán” látható az elsődleges üvegtest és az újonnan képződött másodlagos üvegtest között (1). Elektronmikroszkóppal igazolták, hogy a másodlagos acellularis üvegtest rostjai a retina Müller-sejtjeinek talplemezeiből származnak, hasonlóan a retina legbelső rétegéhez, a membrana limitans internahoz (ILM) (3). A szemkehely elülső felében a másodlagos üvegtest rostjai összesűrűsödnek, és a szemkehely elülső határán kialakítják a Druaul-féle marginális köteget, amiből később az üvegtesti bázis fog kifejlődni. A vaszkularizált elsődleges üvegtestben két sejttípus lelhető fel: egy fibroblastszerű sejt az arteria hyaloidea tunica adventitiajában, valamint egy monocytatípusú sejt az elsődleges üvegtest gélállományában. Ez utóbbi a primitív csontvelőből a vérkeringés útján érkezik, majd átkerülve a másodlagos üvegtestbe a monocyta-makrofág rendszer részeként hyalocytává differenciálódik. A másodlagos üvegtestben a sejtmigrációt követően a sejtes elemek mintegy 10%-át teszik ki a fibroblastok és egy kevés gliasejt, még a sejtek 90%-át a hyalocyták alkotják. A fibroblastok termelik az üvegtestben előforduló strukturális fehérjék egy részét. A hyalocyták részben makrofágként működnek és fontos szerepet játszanak az üvegtest később említendő regressziójában, részben pedig nagy mennyiségű hialuronsavat termelnek (4). A hyalocyta-fibroblast migrációt követően a másodlagos üvegtest folyamatosan növekszik, egyre nagyobb teret foglal el az üvegtesti térben, és fokozatosan összenyomja a vaszkularizált elsődleges üvegtestet. Az elsődleges és másodlagos üvegtest határát képező intravitreális membrán előbb előrefelé kiszélesedő V-alakot ölt, majd a papillától a szemlencse hátsó pólusához húzódó, ereket tartalmaz köteggé kondenzálódik, és kialakul a Cloquet-csatorna. Ez a folyamat a 3. gesztációs hónapban a 45–60 mm-es embrióban kezdődik és a 200–240 mm-es embrióban ér véget (1). A szemlencse mögött az elsődleges és másodlagos üvegtest érintkezési felülete képezi a capsula perilenticularist, ami magába foglalja a Berger-teret, más néven a retrolentaris Eggelet-teret (5). A másodlagos üvegtestnek a hátsó lencsefelszínhez való kapcsolódási vonalát Egger-vonalnak nevezzük, amely később a Wieger-féle ligamentum hyaloideocapsularissá, röviden Wie­ger-szalaggá tömörül (6, 7).
A harmadlagos üvegtestfázisban (tertiary vitreous stage) kifejlődik a szemlencse függesztő rendszere, a zonula, és az üvegtesti vaszkulatúra további regressziója következik be (1). A 70 mm-es embrióban a szemkehely elülső határának neuroektodermája – ami megfelel a későbbi sugártest területének – harmadlagos üvegtesti rostokat kezd termelni (3). Ezek a rostok merőlegesen futnak a korábban említett Druaul-féle marginális köteg rostjaira, és a sugártest irányából a lencse ekvátorához futnak. A lencsefüggesztő rosthálózat tovább differenciálódik és kialakulnak a sugártestből kiinduló cilio-capsularis-, valamint a pars plicataból kiinduló orbiculo-capsularis rostok. A két fő rosthálózat közt létrejövő teret Hannover-csatornának, még a rostok és a másodlagos üvegtest közötti teret Petit-térnek nevezzük (8). A harmadlagos üvegtestfázisban komplettálódik az elsődleges üvegtest regressziója. Az elsődleges üvegtest vaszkulatúrájának endothelsejtjeiben glikogén és lipiddepozitumok képződnek, ami az endothel- és pericyta-sejtek pusztulásához vezet. Az erek tunica mediajában ezzel egy időben a simaizomsejtek fibroblastszerű sejtekké differenciálódnak, az erek lumene beszűkül, majd a maradék sejtmasszát hyalocyták fagocitálják. A Cloquet-csatornában elzáródott, csaknem teljesen átlátszó, ún. „szellemerek” maradnak vissza (9).
A késői fetális fázisban a 7. gesztációs hónappal kezdődően, a 240 mm-es magzatban az üvegtest érrendszere és a tunica vasculosa lentis elkezd teljesen visszafejlődni, az endothelsejtek és a pericyták elvesztésével az elsődleges üvegtest teljesen elsorvad (1). Az üvegtest hyalocytái és más, korábban az elsődleges, majd a másodlagos üvegtesthez kapcsolódó sejtek tovább vándorolnak az üvegtesti kéregbe. Az üvegtest össztérfogata tovább növekszik (10).
Fontos megemlíteni, hogy az emberi szem három nagy érrendszere – az üvegtest, a chorioidea, és a retina vaszkulatúrája –, összehangoltan fejlődik és biztosítja az adott struktúra tápanyag- és oxigénellátását. Az egyes vaszkulatúrák a magzati élet során egymást követően alakulnak ki, illetve regrediálnak részlegesen úgy, hogy kifejlődésük időintervalluma jelentősen átfed egymással. Míg az üvegtest érrendszere döntően a 3–22., a chorioidea érhálózata pedig a 6–26. magzati héten nyeri el végső formáját, addig a retina vaszkulatúrájának fejlődése a 12. gesztációs héten kezdődik és csak posztpartum fejeződik be (11).

Az üvegtest anatómiája

Az üvegtest két fő topográfiai területre oszlik: a központi részre, amelyet üvegtesti gélnek nevezünk, valamint a perifériás üvegtesti kéregállományra. Az üvegtestet az üvegtesti határhártya veszi körbe. A határhártya hátsó része a retinához és a corpus ciliarehoz tapad, még az elülső üvegtesti határhártya a lencsefüggesztő rostokkal és a szemlencse hátsó tokjával van kapcsolatban. A kortikális üvegtest elülső részét üvegtesti bázisnak nevezzük. A bazális üvegtestben a kollagén rostok különösen sűrűn állnak, és az üvegtest gyűrűszerű területet hozva létre szilárdan tapad az elülső retinához, valamint a corpus ciliare pars planajához. A pars plana és retina határát képező ora serratán túl előre körülbelül 2 mm-rel, hátrafelé pedig 3-4 mm-rel nyúlik túl ez a terület (12). Az üvegtesti bázis olyan erősen tapad a retinán, hogy szövetroncsolás nélkül nem lehet leválasztani, és nem véletlen, hogy ebben a régióban fordul elő a legtöbb nem észrevehető retinaszakadás (12). Az üvegtest a fibronektin és laminin adhéziós molekulákon keresztül tapad a retina felszínéhez, az ILM-hez. Ez a kapcsolat – az üvegtesti bázis mellett –, különösen erős a retina erei mentén, a papilla szélén, a makula területében és a hátsó lencsetokon. A kortikális üvegtestben sűrűn tömörült kollagénszálak vannak, amelyek a retina belső felületével nagyjából párhuzamos irányban futnak (12, 13). A hátsó üvegtest része a bursa praemacularis, amely az üvegtest és a makula kapcsolódását jelöli (14). Az üvegtest a papilla szélén tapadva tölcsér alakot vesz fel, amelyet a Cloquet-csatornának, a területet pedig Martegiani-területnek nevezzük (12, 14). 24–51 éves emberek szemét vizsgálva a bursa praemacularis felső határa nem volt kimutatható a vizsgált szemek túlnyomó többségénél, valamint azt találták, hogy a bursa praemacularis össze van olvadva a Martegiani-terület kiterjesztésével, azaz a Cloquet-csatornával, vagy más néven az Eisner-féle hyaloidalis traktussal (14). Az Eisner-féle hyaloidalis traktus S-alakú hullámvonalat leírva a hátsó lencsetokhoz fut, ahol az Erggelet-térben végződik (15). Jelen ismereteink szerint úgy tűnik, hogy az üvegtesti rosthálózat kölcsönösen összefüggő ciszternákat és csatornákat is tartalmaz, amelyek közül érdemes még megemlíteni a corpus ciliarét és a makulát összekötő ún. ciliobursalis csatornát (16).
Az Emil Bergerről elnevezett Berger-tér a lencse hátsó felszíne és az elülső üvegtesti határhártya (AHM) közötti, definíció szerint ép Wieger-szalaggal határolt, sok esetben csupán virtuális teret jelöli. Wieger, Berger munkatársa azonosította a hyalo-capsularis szalagot (más néven Wieger-szalagot), amely a lencse peremétől 1 mm-re egy 8-9 mm átmérőjű gyűrűt alkot, és az üvegtestet a hátsó lencsetokhoz rögzíti (17) (1. ábra).

Az üvegtest molekuláris összetétele és anyagcseréje

Az üvegtest átlátszó gélszerű anyag, amely legnagyobbrészt vízből, kollagénből és hialuronsavból (HA) áll; a szem térfogatának mintegy 80%-át teszi ki, ami számszerűsítve kb. 4,0 ml (18). Fő szerkezeti fehérjéje a kollagén, amely a porchoz hasonló heterotípusú fibrillumokból áll (19–21). A II-es típusú kollagén az üvegtest teljes kollagéntartalmának 75%-át (18, 22), a IX-es típusú pedig 15%-át teszi ki (23). Az üvegtesti gél alapstruktúráját ezek a kollagén szálak alkotják, amelyeket főként hidratált HA-molekulák választanak el egymástól. A HA-molekulák töltőanyagként és barrierként működnek a szomszédos kollagén szálcsák között (12). A HA-at először 1937-ben izolálták szarvasmarha üvegtestből. A HA születés után jelenik meg az üvegtestben, feltételezhetően a hyalocyták, a corpus ciliare és/vagy a Müller-sejtek szintetizálják (20). A HA egy hidrofil glikoprotein, ami más glikoprotein tömbökkel, és kondroitin-szulfáttal komplexet alkotva kitölti a kollagén fibrillumok által képzett „állvány” közeit, biztosítja a szerkezet stabilitását, és ilyen módon döntő szerepet játszik az üvegtest molekuláris morfológiájának fenntartásában (24–26). A HA vonzza az ún. counter ionokat, amelyek megkötve a vizet hozzájárulnak a távolságok fenntartásához, az üvegtest háromdimenziós szerkezetének stabilizálásához, valamint befolyásolják a gyógyszerek üvegtesti diffúzióját is (27, 28). Az üvegtestben ugyancsak feltalálható XVIII-as típusú kollagén pedig bizonyítottan az endosztatin progenitora, ami viszont az angiogenezis erős inhibitora (18, 29, 30).
Az üvegtest embrionális fejlődése során jól definiálható biokémiai transzport-folyamatok is nyomon követhetők. Az ILM, a neuroretina bazálmembránja többek között fehérje makromolekulákból épül fel. Bizonyítást nyert, hogy az ILM-et alkotó legfontosabb fehérjék – a laminin és a IV-es típusú kollagén –, az agrin kivételével nem a retinából, hanem a szemlencséből és a sugártestből származnak. Ezek a nélkülözhetetlen fehérje makromolekulák a másodlagos üvegtest közvetítésével jutnak el a retinához az embrionális korban (31). Az üvegtest strukturális proteinjei, a II-es típusú kollagén és a fibrillin szintén a sugártestből származnak (32). A laminin, valamint a II-es és IV-es típusú kollagén szintézise nagyon aktív az embrionális korban, majd fokozatosan csaknem nullára csökken a második postnatalis évre. Az ILM-nek és az üvegtestnek ezzel a nagyon alacsony felnőttkori anyagcseréjével magyarázható, hogy pars plana vitrectomia után, valamint ILM peelinget követően gyakorlatilag nincs regeneráció (33, 34).

Az üvegtest fiziológiai szerepe

Az üvegtest szerepe a szem normálműködésében sokrétű, és mind a mai napig nem teljesen tisztázott. Vannak természetesen általánosan elfogadott, vitathatatlan tények, mint például az üvegtest optikai törőközeg funkciója. Kevésbé köztudott, de szintén általánosan elfogadott az üvegtest oxigénmegkötő, barrier szerepe. Az oxigén a chorioidea és a retina keringéséből származik, és diffúzió révén jut az üvegtestbe. Az oxigén nagy részét a hyalocyták elfogyasztják, és ezáltal korlátozzák a bradytroph anyagcseréjű szemlencsét, és az elülső szegmens más részeit elérő oxigén mennyiségét. Az üvegtest magas aszkorbátszintje is ezzel függhet össze, ez is védi az elülső szegmens szöveteit az oxidatív károsodástól, ami a szemlencse esetében a cataractogenesis gátlását jelenti (18).
Az üvegtestben is megtalálható a XVIII-as típusú kollagén progenitora az endosztatinnak. Immunhisztokémiai vizsgálatokkal kimutatták, hogy a lencsetokon, az ILM-en, és a corpus ciliare nonpigmentált epitheliumán endosztatin expresszálódik, ami erős inhibitora a neovaszkularizációnak. A szemlencse és az üvegtest körül tehát „gátat” képező, specifikusan endosztatint expresszáló struktúrák gyűrűje van. Tekinthetjük úgy is, hogy az üvegtest XVIII-as típusú kollagéntartalma révén fiziológiásan megakadályozza, hogy az erek bejussanak ezekbe az avaszkuláris szövetekbe (18, 29, 30).
Az egymással kölcsönösen összefüggő üvegtesti ciszternáknak és csatornáknak az egyik szerepe feltételezhetően az, hogy csökkentik a szemmozgások során az üvegtestnek a makulához viszonyított tehetetlenségi mozgása által keltett vonóerőket. Különösen igaz ez a bursa praemacularisra (12). A közvetlen antero-posterior kapcsolat a retrolentális, valamint a praemacularis és praeopticus terek között ugyanakkor számos betegség patogenezisében szerepet játszhat.
Egyre több adat támasztja alá azt a feltételezést, hogy a vitreolenticularis határfelszínnek jelentős szerepe van az akkomodációban is. Intraoperatív AS-OCT-felvételekre alapozva Tassignon és munkatársai bebizonyították, hogy a Berger-tér egy valódi anatómiai tér, és feltételezhetően e térnek valódi anatómiai célja is van. Ők vetették fel először, hogy ez a Wieger-szalag által határolt 8-9 mm átmérőjű folyadékrés synoviaként működik, és elősegíti a szemlencse alakváltozását. A hátsó tok mögött elhelyezkedő folyadékgyülem ugyanis sokkal kisebb ellenállást fejt ki a lencse alakváltozásával szemben, mint a relatíve szilárdabb üvegtesti gél (35). Számítógépes modellezéssel kimutatták, hogy a Wieger-szalag részt vehet a szemlencse hátsó görbületének alakításában, ami részét képezheti az akkomodációnak (36). Sikerült modellezni a csarnokvíz és az üvegtest áramlását az akkomodációs ciklus alatt. Kiderült, hogy a chorioidea rugalmas megnyúlása és összehúzódása olyan hidrodinamikai kölcsönhatásokat idéz elő, amelyek az üvegtest közvetítésével tevődnek át a szemlencsére. A modell alátámasztja azt az elképzelést is, hogy a presbyopia nem csupán a lencse megmerevedéséből, hanem az extralenticularis struktúrák rugalmasságának elvesztéséből, és a szem rigiditásának általános növekedéséből ered (37). A vireolenticularis határfelszín másik kompartmentjéről, a hátsó lencsetokról kiderült, hogy a mechanikai szilárdságának korral összefüggő csökkenése korábban elkezdődik, mint az elülső lencsetoké. Akkomodációs funkciótartományban, azaz alacsony terhelés mellett a hátsó lencsetok mechanikai hatékonysága a tok vastagságától függött, azzal egyenes arányos volt (38).

A vitreolenticularis határfelszín és az elülső üvegtest veleszületett patológiái

A vitreolenticularis határfelszín és az elülső üvegtest veleszületett patológiás elváltozásai legnagyobbrészt az üvegtest és a szemlencse embrionális korban meglévő vaszkulatúrájának elégtelen visszafejlődésére vezethetők vissza (39). Egy 2001-ben készült amerikai felmérés szerint ez a betegségcsoport tehető felelőssé a gyermekkori vakság 5%-áért (40). Az arteria hyaloidea persistens, a primer hiperplasztikus perzisztáló üvegtest (PHPV), valamint a cataracta congenita egyes formái; a Mittendorf-pont, a lenticonus posterior, és a cataracta polaris posterior (CPP) tartoznak ebbe a betegségcsoportba.
A normális magzati fejlődés során az arteria hyaloidea a 18. héten kezd el visszafejlődni, és a 29. hétre a csaknem láthatatlan Cloquet-csatornává alakul át (41). Ennek elmaradása esetén az arteria hyaloidea lumene részben vagy egészben nyitva marad, és összeköti a papillát a szemlencse hátsó pólusával. A papilláris kapcsolódási pontot Bergmeister-papillának, a lencsével való érintkezést Mittendorf-pontnak, magát az állapotot pedig arteria hyaloidea persistensnek nevezzük (42). Az arteria hyaloidea persistens lehet tünetmentes, de okozhat kataraktát, ismétlődő üvegtesti vérzést, és retinaleválást is (43).
A PHPV a fetális perzisztáló üvegtesti vaszkulatúra legsúlyosabb formája, amelynek kardinális tüneteit Goldberg foglalta össze először 1997-ben. A kórkép jellemző tünetei: membrana pupillaris persistens, irido-hyaloidalis erek és tunica vasculosa lentis maradványok jelenléte, Mittendorf-pont, katarakta, arteria hyaloidea persistens, Berg­meister-papilla, abnormális makula, hypoplasia és dysplasia nervi optici, valamint a bulbus méretbeli és alaki malformációja. Ez a fejlődési rendellenesség ismétlődő súlyos üvegtesti vérzéssel, és nem ritkán retinaleválással is jár (44). Mai tudásunk szerint az üvegtesti vaszkulatúra visszafejlődése normálisan egy kétlépcsős folyamat, amelynek valamelyik szakasza zavart szenved, és erre vezethető vissza a PHPV kialakulása. Az első fázisban az apoptózist fokozott makrofágaktivitás indítja el, amit a második fázis endothelsejt pusztulása követ. Ez utóbbit az arteria ophthalmicából származó vérbeáramlás csökkenése és/vagy a lencse által termelt vaszkuláris endotheliális növekedési faktor csökkent termelődése idézi elő (45, 46).
A Mittendorf-pont egy lassan, vagy nem progrediáló veleszületett szürkehályog-forma, ami megfelel az arteria hyaloidea elülső kapcsolódási pontja maradványának a hátsó lencsetok centrumában, vagy annak nasalis-alsó paracentrális területén (47). Az esetek egy részében mellette arteria hyaloidea persistens is látható. A Mittendorf-pont rendszerint kevéssé rontja a látást, és csak ritkán igényel műtéti megoldást (48).
A lenticonus posterior a szemlencse veleszületett kónikus vagy szférikus, gyakran aszimmetrikus hátrafelé való kiboltosulása, ami rendszerint lencsehomállyal is jár (49). Az esetek egy részében egyértelműen igazolható a fetális vaszkulatúra perzisztálása, mint kóroki tényező (50). Előfordul sporadikusan, de az esetek többségében X-hez kötött vagy autoszóm domináns öröklésmenetet mutat (51). Megoldása speciális műtéti technikát igényel, hátsó capsulorhexis, elülső vitrectomia, vagy a pars plana felől lensectomia elvégzése javasolt, a műlencsét pedig rendszerint a sulcus ciliarisba lehet csak implantálni (52).
A cataracta congenita egyik alcsoportjának, a CPP-nek korrekt sebészi ellátása régi problémája a szemészetnek. A CPP háromdimenziós kiterjedésű, a lencse hátsó pólusán lévő vaskos plakk beterjed az üvegtesti térbe is, rajta nem ritkán arteria hyaloidea persistens tapad, és lehet a PHPV egyik részjelensége is (48). Levágott hagymakarikára emlékeztető vaskos plakk formája elkülöníti a cataracta corticalis posteriortól, ami műtéttechnikailag nem jelent különösebb kihívást. A CPP a cataracta congenita miatt gyermekkorban műtétre kerülő esetek 7%-át teszi ki (53). A CPP másik csoportja nem okoz kataraktaműtétet indokló látásromlást gyermekkorban, hanem lassú progressziót követően, jellemzően a 3-5. évtizedben kerül műtétre a beteg (54). A betegség rendszerint autoszóm domináns öröklésmenetű, de előfordulnak sporadikus esetek is (55). A CPP műtétje során figyelembe kell venni, hogy hátsó pólusi plakk területében hiányzik, vagy nagyon gyenge a hátsó tok, ezért a legtöbb operatőr hidrodisszekció végzése helyett hidrodelaminációt javasol, valamint igyekszik minden lehetséges módon minimalizálni a lencsetokra ható stresszt a műtét során (56).

A vitreolenticularis határfelszín és az elülső üvegtest szerzett patológiái

A vitreolenticularis határfelszín és az elülső üvegtest szerzett patológiáinak legnagyobb részét azok az állapotok teszik ki, amelyek a Berger-térbe (BS) került, ott felhalmozódott, vagy lerakódott anyagokkal jellemezhetők. A BS, amint azt korábban említettük, a lencse hátsó felszíne és az AHM közötti virtuális teret jelöli. Ismereteink gyarapodásával nyilvánvalóvá vált, hogy a BS jelenléte vagy hiánya egyre nagyobb klinikai jelentőséggel bír. Az idevonatkozó szakirodalom tanulsága szerint különböző anyagok halmozódhatnak fel a BS-ben. Proliferatív diabéteszes retinopathia egyes eseteiben (57), vagy tompa trauma után (58, 59) vér volt kimutatható a BS-ben. Little mutatta ki először, hogy komplikációmentes phaco­emulsificatio során a lencsetöredékek utat találhatnak a BS-be (60). He és munkatársai egy olyan esetről számoltak be, amikor ablatio retinae miatt végzett pars plana vitrectomia és szilikonolaj-feltöltést követően az üvegtesti szilikonolaj-tamponádtól elkülönülten a BS-ben is egy szilikonolaj-csepp volt kimutatható (61). Mares és munkatársai 7 retinoblastoma miatt enucleált szemet vizsgálva tumorsejteket nem, viszont amiloid anyagot és piknotikus sejteket tudtak kimutatni a BS-ben (62). Salman és munkatársai egy olyan esetet publikáltak, ahol intravitrealis injekciót követően triamcinolon-acetát rekedt meg a szemlencse mögött hirtelen, átmeneti látásvesztést okozva (63). Dubrelle és munkatársai intravitreálisan injektált dexametazon-implantátum BS-ben való megrekedéséről számoltak be. Az implantátum az 1 hónappal később elvégzett sima lefolyású phacoemulsificatio során mozdult csak ki a BS-ből, és szűnt meg a beteg „úszkáló homály” látása (64). Grzybowski és Kanclerz feltételezése szerint a fluid misdirection szindróma egyik formája, a phaco­emulsificatio során tapasztalt szemnyomás-növekedés valószínű oka a műtét közben a BS-ben akkumulálódó öblítő folyadék (65). Japán szerzők egy 68 éves férfinél a BS-ben idiopathiás opacifikációt találtak. Az átlátszatlan folyadékot műtéti úton eltávolították, a vegyelemzés magas fehérje- és alacsony mukopoliszacharid-koncentrációt mutatott ki mindenféle mögöttes patológia nélkül (66). Intraoperatív OCT (iOCT) segítségével az elülső interface dysgenesisén alapuló, új típusú veleszületett szürkehályogot tudtak leírni, amelyet AVLID-nek neveztek el: anterior vitreo-lenticular interface dysgenesis. Ez a fajta veleszületett szürkehályog a fejlett országokban az újszülött szürkehályog körülbelül egyharmadáért felelős.

Az elülső üvegtest vizsgálata

Az üvegtest szerkezeti felépítése – aminek átlátszóságát köszönheti –, az üvegtestet egy relatíve nehezen vizualizálható és vizsgálható struktúrává teszi a szemben. Míg azonban az üvegtest centrális és hátsó része, hátsó pólusi retinához való viszonya in vivo könnyen és meglehetősen jól vizsgálható B-scan ultrahanggal (67–72), valamint optikai koherencia tomográfiával (OCT) (67, 69–74), addig az elülső üvegtest vizsgálata más megközelítést igényel.
Az előző fejezetben említett idiopathiás opacifikációt a BS-ben réslámpás vizsgálattal írták le (66). A klasszikus réslámpás vizsgálat ugyanakkor rendkívül korlátozott. Jellemzően akkor látható a Berger-tér, ha valamilyen „idegen” anyag legalább részben kitölti. Saját tapasztalataink szerint saját lencsés szemen tiszta BS réslámpával való megjelenítése még jó teljesítményű réslámpával is szinte lehetetlen. Műlencsés állapotban bár az elülső határhártya „közelebb” van a corneához, az elülső üvegtesti határhártya rendkívül finom képlet, ábrázolását a műlencse és a hátsó tok közötti retrolentáris tér, esetleges tokredők, illetve a határhártya által lezárt mozgó üvegtesti szálcsák nagyon zavarhatják, így könnyen félreérthető a látott kép. Ultrahang biomikroszkópia segítségével az elülső üvegtest relatíve jól vizsgálható műlencsés szemen, hátránya viszont ennek a vizsgálati metódusnak az ultrahang limitált felbontó képessége, valamint a vizsgálat kontakt jellege, ami korlátozza alkalmazhatóságát a perioperatív szakban (75, 76). A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vizsgálatot 1984-ben említették először, mint az üvegtest különféle elváltozásainak kvalitatív és kvantitatív vizsgálatát lehetővé tevő eljárást (77). Az üvegtest – beleértve az elülső üvegtestet is –, rutinszerű vizsgálata MRI-vel azonban sem a tudományos vizsgálatoknál, sem a napi betegellátásban nem vált rutinná az eljárás korlátozott információtartalma, valamint drágasága miatt.
Az elülső üvegtest vizsgálatában az igazi áttörést az OCT-technológia fejlődése hozta el. 2016-ban Tassignon és Dhubhghaill vizualizálta először valós idejű iOCT-vel a BS-t phacoemulsificatio során (78). Mares és munkatársai 2020-ban két pseudophakiás szemen AS-OCT-vel tudta megjeleníteni a BS-t (62). 2021-ben Ruminski és munkatársai alkalmazott először swept-source AS-OCT (SS-AS-OCT) technológiát az elülső üvegtest volumetrikus vizsgálatára. Megállapították, hogy az elülső üvegtest átlátszatlansága, hasonlóan a szemlencse és a hátsó üvegtest homályaihoz fokozott fényszórással és a kontrasztérzékenység csökkenésével jár (79). Lin és munkatársai 2022-ben réslámpás biomikroszkópiával és AS-OCT-vel vizsgálták a phacoemulsificatio hatását a BS-re a műtét előtt, és 1 hónappal a műtét után (80), Zhang és munkatársai pedig SS-AS-OCT-t használtak ugyanilyen céllal (81). Saját vizsgálatainkban az Anterion SS-AS-OCT-t (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Németország) használtunk az AHM, illetve a BS megjelenítésére a preoperatív, és a korai és késői posztoperatív szakban (82, 83) (2. ábra).

A phacoemulsificatio hatása a vitreolenticularis határfelszín integritására

Köztudott, hogy a phacoemulsificatio nem csupán a lencse állapotát változtatja meg alapjaiban, hanem a műtét az egész szem integritását érinti. Phacoemulsificatio során a szem legtöbbet vizsgált része a szaruhártya-endothelium és a szaruhártya görbülete. Előbbi a nagy áramlási sebesség és az ultrahang-energia, valamint a viszkoelasztikus anyag elégtelen használata miatt jelentősen károsodhat (84, 85), míg az utóbbit elsősorban a seb mérete, elhelyezkedése, a limbushoz való viszonya, illetve a műtét során elszenvedett mechanikai hatások befolyásolhatják (86, 87). 1975 óta számos publikáció számolt be arról, hogy a hátsó üvegtesti határhártya leválása (PVD) sokkal gyakrabban fordul elő szürkehályog-műtét után (88–90), és a retinaleválás esélye többszörösére nő a phacoemulsificatiót követően, különösen a nagyfokú rövidlátó szemeknél (89–91). A vitreolenticularis határfelszín, valamint az AHM viselkedését phacoemulsificatio során, illetve után csak nemrégiben kezdték tanulmányozni. Tassignon és Dhubhghaill 2016-ban valós idejű iOCT-t használva először számoltak be intraoperatíve észlelt elülső üvegtesti határhártya-leválásról (AVD) phacoemulsificatio során 1 szemen (78). Anisimova és munkatársai 2020-ban 28 szemet vizsgálva iOCT-vel 75, még posztoperatív AS-OCT-vel 82%-ban tudta ábrázolni a BS-t. Ugyancsak Anisimova és munkatársai tudtak detektálni először OCT-vel szemlencse-mikrofragmentumokat a BS-ben, amit iOCT-vel az esetek 57, még posztoperatív AS-OCT-vel 32%-ban lehetett kimutatni (92). Vael és munkatársai 2022-ben 99 szemet szövődménymentes phacoemulsificatio során iOCT-vel vizsgálva az esetek 63%-ban talált AVD-t. A műtét során észlelt AVD gyakorisága nem mutatott összefüggést a nemmel és a szem tengelyhosszával, ugyanakkor szignifikánsan gyakoribb volt idősebb életkorban (93). A legutóbbi időkben is több publikáció látott napvilágot, ahol spectral domain AS-OCT-t, vagy SS-AS-OCT-t használtak a hátsó tok és AHM lehetséges változásainak megjelenítésére, és világossá vált, hogy a phacoemulsificatio jelentősen befolyásolja a BS állapotát (80–83, 92, 94–96). A phacoemulsifikációt követően a BS gyakran megnagyobbodik a műtét után, vagy a preoperatívan rögzített AHM bizonyos esetekben leválik a hátsó tokról, azaz AVD következik be (78, 80–84, 92–96). Bebizonyosodott, hogy a beteg magasabb életkora (82, 83, 93, 95), a lencse anyagok jelenléte a BS-ben (LM-BS) (78, 80, 92, 94), a zonuláris rostok gyengesége (80), cornea nagyobb törőereje (95) predesztinál AVD-re. A szem tengelyhosszának szerepe ugyanakkor kérdéses (81, 82, 93, 95). Adatok állnak rendelkezésre a phacoemulsificatio sebészeti paramétereiről, miszerint a teljes műtéti idő, az összes leadott ultrahang-energia (CDE), az ultrahangos idő, az átlagos longitudinális teljesítmény, a teljes aspirációs idő, a folyadékfelhasználás, az infúziós nyomás, az aspirációs áramlási sebesség, a palack magassága és a vákuum, befolyásolják a BS kialakulását (80, 81, 94, 96, 97).
Saját vizsgálataink során 1 éven át dokumentáltuk az AHM tapadását vagy leválását eseménytelen phacoemulsificatio után, és elemeztük egyes intraoperatív műtéti paraméterek hatását a változásokra (82, 83). Sikerült beigazolni, hogy AVD tekintetében szignifikáns lineáris trend volt megfigyelhető a zonula gyengeség és a magas CDE kapcsán minden kontrollkor (p<0,024 és p<0,005). Hasonlóan, az 1 hónapos, 3 hónapos és 1 éves kontrollon a nagyfokú magkeménység (p<0,044) és magas folyadékfogyasztás (p<0,021) esetén szignifikáns összefüggés mutatkozott az AVD-vel. Az LM-BS-csoportjában szignifikáns korreláció mutatkozott a zonulagyengeség fokozódásával (OR=0,085; 95% CI: 0,017–0,420; p=0,002), és a nagyobb mennyiségű folyadék felhasználásával (OR=1,049; 95%). CI: 1,003–1,096; p=0,037). A fenti adatokból egyértelműen következik, hogy a zonulagyengeség, a magas CDE, a kemény mag és a nagymértékű folyadékfogyasztás kockázati tényezői a posztoperatív AVD-nek (83). Vizsgálataink arra is rámutattak, hogy preoperatíve levált AHM mellett a BS átlagos mélysége minden mérési ponton, valamennyi kontroll alkalmával szignifikánsan nagyobb volt posztoperatíve, mint a műtét után kialakult AVD esetén (82).
Megfigyeléseink alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy a Berger-tér és az elülső üvegtesti határhártya-leválás fogalmak nem felcserélhetők. A Berger-tér elnevezést javasolt megtartani szigorúan az eredeti definícióban megfogalmazott esetre: azaz ép Wieger-szalag által körkörösen határolt centrális térre. Minden más esetben, amikor a határhártya részlegesen vagy teljesen eltávolodott a hátsó toktól, az elülső üvegtesti határhártya leválás, anterior vitreous detchment, AVD elnevezés használata javasolt (82, 83).

Következtetések

Az emberi üvegtest egy rendkívül összetett struktúra, amelynek pontos funkcióját csak a fejlődéstan és az anatómiai viszonyok alapos tanulmányozásával érthetjük meg. Mára világossá vált, hogy az üvegtest nem csupán egy átlátszó optikai közeg, hanem fontos oxigénmegkötő, barrier szerepe is van, amelynek révén fiziológiásan megakadályozza, hogy az erek bejussanak a szem avaszkuláris szöveteibe. Ugyancsak érdemes tudni, hogy közvetlen antero-posterior kapcsolat áll fenn a retrolentális, valamint a praemacularis és praeopticus terek között, ami számos betegség pato­genezisében szerepet játszhat. Az elülső üvegtest ezentúl részt vesz az akkomodáció folyamatában is. Az elülső üvegtest legjobban SS-AS- OCT-vel vizsgálható. A phacoemulsificatio jelentősen befolyásolja a BS állapotát, ezért a kíméletes műtéttechnika alkalmazása nem csupán az endothelvédelem, és a zonula épségének megőrzése szempontjából fontos, hanem ennek révén megóvhatjuk a vitreolenticularis határfelszín integritását is.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy összefoglaló eredeti közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.