Célunk volt egy hazánkban talán kevésbé ismert szer (Rush/Poppers) mellékhatásának bemutatása esetünkön keresztül. Egy fiatal férfibeteg (37 éves) lézeres látásjavító műtét céljából érkezett a Saint James Szemészeti Központba. Közelre és távolra nézésekor is szellemképes látásra panaszkodott, szemüvegét nem érezte jónak. A nyers látóélessége 0,3/0,15 (UCVA), a legjobb korrigált látóélessége 0,8/0,8 (BCVA), a refrakciója –0,50 D sph –1,25 D cyl 93°/ –1,25 D sph –2,75 D cyl 85° volt. A közeli látóélesség értéke Csapody-táblázatban CsV volt mindkét szemen, de szellemképesen.
Ezen panasz a vizsgálatok során sem szűnt meg, ezért a szokásos elővizsgálatokon (refrakciómérés, szemnyomásmérés, scheimpflug-kamerás mérés, látóélesség [nyers, legjobb korrigált-közeli, távoli], pupillatágítás [cycloplegia], réslámpás vizsgálat) kívül makula OCT-vizsgálat is történt, a látászavar okának tisztázása céljából. A szemfenék vizsgálata során, a jobb szemen kissé szabálytalan foveoláris fényreflexet észleltünk egy sárgás ponttal (yellow dot/spot) (1., 2. ábra).

Az elvégzett SD-OCT-felvételeken mindkét oldali subfoveálisan elhelyezkedő, körülírt az ellipszoid zónára korlátozódó (IS/OS-átmenet) dezintegrációt láttunk (3., 4. ábra).

A pácienssel beszélgetve a talált eltérések miatt elmagyaráztuk, hogy a lézeres látásjavító műtét így nem végezhető el, ugyanis a szellemképes látást nem a szemüveg vagy dioptria probléma okozzák, hanem a szemfenéken talált eltérések eredményezik. Ezt követően a páciens bizalmasan közölte a Poppers/Rush használatának tényét. Állítása szerint az elmúlt 6 hónapban napi rendszerességgel, rekreációs céllal (eufóriaérzés elérése céljából) használta. Ezután a következő kérdést tette fel nekünk: „Nem lehet-e a Rush használata a látási problémáim oka?” A váratlan kérdésre/helyzetre kész válaszunk nem volt, illetve nem rendelkeztünk tudással a Poppers szemkárosító hatásairól (4, 7, 8, 9). Ezért az internet segítségével általános, majd később azt pontosítva szakirodalmi kutatást végeztünk.
A Rush/Poppers elnevezés egy kis üvegcsében árult illékony folyadékot takar, amelyet belélegezve alkalmaznak. A szert (folyadék) 10-30 ml-es üvegcsében árulják (5. ábra), különböző fantázianeveken.

Fő hatóanyaga az alkil-nitritek csoportjába tartozó vegyületek, például az isopropil-nitrit és az isobutil-nitrit. Ezeket a hatóanyagokat a törvényi szabályozás kijátszása céljából folyamatosan cserélik, hogy a szer legális maradhasson (11). A Poppers név az üveg ampulla eltörésekor keletkező „popping sound”-ra, azaz kis pattanásszerű hangra utal, a Rush pedig a belégzés során a nitrogén-monoxid (NO) indukálta, az arcon hirtelen kialakuló értágulatra, és a következményesen megjelenő pirosságra és melegségérzésre utal. Az anyag szerteágazó hatásokkal rendelkezik, amelyet NO-felszabadítás révén, NO-donorként fejt ki. Hatása hamar kialakul és rövid ideig, jellemzően 5-20 percig tart, leginkább lelki függőséget okoz (5, 8, 9). Korábban „party drog”-ként használták, ugyanis fő hatásai az izomlazítás (anális) sphincter izmok elernyedése, eufória érzése, illetve a hipoxia tudatmódosító, orgazmust fokozó hatása. A Rush-t bizonyos szubkultúrák, illetve a fiatalok használjak szexuális segédeszközként az előbb felsorolt hatásai miatt. Sajnos az anyag ma is könnyen hozzáférhető internetes áruházakban, ahol jellemzően bőrtisztítóként vagy illatosítóként árulják (6. ábra) (1, 3, 6).

A pácienst további speciális vizsgálatokra a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájára irányítottuk, ahol látótér (Octopus, 24-2), továbbá multifokális ERG- (mfERG) vizsgálat történt. A látótérvizsgálat érdemi eltérést egyik szemen sem mutatott, azonban a multifokális ERG a bal szemen a centrális gyűrűben csökkent válaszsűrűséget talált (7., 8. ábra).

A páciensnek absztinenciát és fototrop vitamin szedését javasolták. Az egy évvel később elvégzett kontrollvizsgálatok során a panaszok megszűntek, és az akkor végzett OCT-vizsgálatokon (9. és 10. ábra) a jellegzetes subfoveális ellipszoid réteg dezintegráció már nem volt kimutatható.

A szakirodalom a különböző esetleírások és összefoglaló cikkek alapján megemlíti a Poppers szemkárosító hatását, amely jellemzően az éleslátás helyét érinti és nem mindig reverzibilis, függ a dózistól és a használt alkil-nitrit pontos fajtájától (5, 10). Az FDA is figyelmeztetést adott ki a honlapján a látást veszélyeztető mellékhatások miatt, a pontos patomechanizmus azonban nem tisztázott. Két elmélet emelendő ki. Az egyik szerint a károsodást a helyileg megnövekedett NO-koncentráció okozza. A nitrogén-monoxid felhalmozódása fokozott fényérzékenységet eredményezve vezet a fotoreceptorok károsodásához, hasonlóan a fény indukálta retinakárosodásnál. Ezt a verziót erősíti egy, a Nature-ben publikált cikk is, amely a szoláris maculopathiát és a poppers maculopathiát hasonlította össze (2, 3, 5). A másik elmélet szerint a felhalmozódó NO okuláris perfúziócsökkenést okoz, illetve a fotoreceptor anyagcsereszabályozást guanilát-ciklázon keresztül megzavarja. Ez az egyik kulcsenzim a fototranszdukcióban. Ezenkívül állatkísérletes modellekben kimutatták, hogy a megnövekedett NO-koncentráció apoptózist indukál a sejtekben (2, 7, 9).
Az OCT-felvételeken látható elváltozás nem specifikus, így felmerül a differenciáldiagnosztikai problémája. A legfontosabb elkülönítendő kórképek a fény indukálta retinopatha/maculopathia, felnőttkorban megjelenő Vitelliform-disztrófia és valamilyen okkult makuláris disztrófia. Természetesen a gondos anamnézisfelvétel és a megfelelő célzott kérdések nélkül a diagnózist nem lehet felállítani (gondolni kell rá!) (4, 6).

Következtetés

• Összefoglalva elmondható, hogy:
  szemfenéken a megváltozott foveális reflex esetleg „yellow spot/dot” jelenhet meg.
• Az OCT-n látható ellipszoid zóna különböző fokú dezintegrációja a legjellegzetesebb tünet, ha ismerjük az anamnézist (Poppers használat).
• Az esetlegesen elvégzett ERG-vizs­gálatok során észlelt elváltozások további bizonyítékai a retina károsodásának, de nem diagnosztikus értékűek.
• A rutinszerűen használt OCT-vizs­gálatok elterjedése az úgynevezett Poppers maculopathia egyre gyakoribb felismerését eredményezhetik a jövőben. Bár a diagnózis a pontos anamnézisfelvétel nélkül nehezen állítható fel.
• Egyelőre érdemi terápia vagy hosszú távú prognózis az elváltozással kapcsolatban nem került publikációra. A fentebb részletezett eset jól végződött, de az irodalomban gyakran számolnak be maradandó látáskárosodásról (10, 11).

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy az esetismertetés megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.