Bevezetés

A nervus opticus evulsio egy ritka traumás opticus neuropathia. Traumás opticus neuropathia észlelhető a fejsérülések 0,5-5%-ában, általában tompa traumák ritka és súlyos komplikációja (1). Látóideg-evulsio előfordulhat direkt és indirekt mechanizmus révén a látóideg különböző anatómiai részein. A kórkép leírása Salzmanntól származik 1903-ból, mechanizmusát illetően több elmélet is létezik (16). Érdekes, hogy hasonló balesetek, sokkal gyakrabban járnak blow-out töréssel, vagy a bulbus perforációjával (3). Ennek oka feltehetően abban rejlik, hogy az evulsio kialakulásához több egyedi tényező együttes jelenlétére van szükség.

Esetbemutatás

2020 februárjában 59 éves férfi betegünk intoxikált állapotban, otthonában elesett. Feltehetően az éj­jeliszekrénybe verte be a fejét és az eszméletét is elveszítette rövid időre. Miután magához tért, a fürdőszoba-tükörben észlelte sérülését és a helyi kórház szemészeti ügyeletére sietett. Itt gyors szemészeti és koponya CT-vizsgálata, illetve Covid-PCR tesztelése történt. Telefonos és fotókonzultációt követően mentővel érkezett intézetünkbe még aznap délután (1. ábra).

Felvételekor a beteg éber volt és közepes erősségű fájdalomra panaszkodott. A jobb bulbus ép volt, bal oldalon a periorbitális szövetek duzzadtak, hematómásak voltak. A bal orcán megközelítőleg 3 centiméteres horizontális sebzés, a felső szemhéj középső és mediális harmadától a felső könnypont felé haladó körülbelül 12 milliméteres repesztett seb volt látható. A bal bulbus az alsó szemhéj előtt elhelyezkedve, teljes terjedelmében az orbitán kívül volt. A szemgolyót Tenon-tok és a külső szemmozgató izmok megmaradt rostjai tartották, az elülső szegmens teljesen elfordulva laterál felé mutatott. Betegünk bal szemén nem volt fényérzése, a szemgolyó réslámpás vizsgálata fel sem merült és a diagnózis egyértelműen Evulsio nervi optici et avulsio bulbi volt, amelyet a CT-képanyag áttekintése megerősített.
A képanyagot áttekintve a bal oldali orbita mediális és laterális csontos falának diszlokációjával járó törése látható, a külső szemizmok megkíméltségével, az ethmoid sejtek kitöltöttségével és a sinus maxillaris körkörös nyálkahártya megvastagodásával (2. ábra).

A n. opticus az ellenoldalihoz képest ödémás jelleggel megvastagodott, lefutása a retrobulbaris szakaszt kivéve megtartott, ahol ugyanis folytonossági hiány volt megfigyelhető rajta. A periorbitális zsírszövet kiszélesedett, inhomogénen kitöltött hematómának és ödémának megfelelően (3. ábra).

Ezen szövetek előtt, extrakorporálisan ábrázolódik az alakját megtartott bulbus, amely irányának meghatározásában segítséget nyújtott a jól ábrázolódó, helyén levő hiperdenz lencse (4. ábra).

A fentiek alapján a bulbus enukleációja mellett döntöttünk. Az eltávolított bulbus hátsó pólusán a nervus opticus kilépésének megfelelően 3 milliméteres hiatus mutatkozott. Bizonyos esetekben a látóideg evulsio a chiasma vongálódásával, ödémájával jár, ami az ellenoldali temporális látótérfél kiesését okozhatja (12). Javasolt ennek észlelésére mihamarabb látótérvizsgálatot végezni az ép szemen. Az irodalomban eltérő információkat találunk azzal kapcsolatban, hogy érdemes-e szteroidterápiát indítani nervus opticus evulsio esetében (15, 9). Betegünknél az ellenoldali látótér épnek mutatkozott, látóélessége megtartott volt, ezért szteroidterápiában nem részesült.
Páciensünk a sérülés utáni harmadik napon otthonába távozhatott, az egyhetes kontrollon megjelent, periorbitális ödémája sokat javult, sebei szépen gyógyultak, a kötőhártyazsák zárt, reakciómentes volt.

Megbeszélés

Salzmann szerint az evulsio a nervus opticus erős hátrafelé való vongálódása által okozott szakadás a lamina cribrosa szintjében (16). Walsh és Hoyt úgy gondolták, hogy a bulbust érő nagy ütés következtében oly mértékű intraokuláris nyomásemelkedés történik, ami a lamina cribrosa rupturájával, és az ideg „kilökésével” jár (18). Belátható, hogy miért a lamina cribrosa területén történik a szakadás. Anatómialiag az a locus minoris resistentiae, ugyanis itt a környező ínhártyához képest harmadvastagságú a szövet és a nervus opticus nincs megtámogatva myelinhüvellyel, a mye­linhüvely viszont rugalmas, ezért a szemgolyóhoz tapadva maradt annak mozgása közben is (14). Pujari említette először a Bell-fenomén fontosságát, amely során a felfelé és kifelé irányuló mozgás hozzájárul a chorioidea ruptúra és a külső szem­izmok szakadásához az orbita sérülése során (13). A fentieket összegezve tehát a látóideg a bulbushoz viszonyítva viszonylag jól rögzített, merev struktúra, a szem hátsó burkával viszonylag laza kapcsolatban kissé nasal felé tolva. Durva trauma során az erős decelerációs energiák és a Bell-fenomén előre-felfelé és kifelé mozdíthatják a bulbust. Ez az anteroposterior tractio és a bulbus-nervus opticus junctióra ható torziós feszültség együtt a látóideg szakadásához vezet a strukturálisan gyenge (itt locus minoris resistantiae-ként működő) lamina cribrosa magasságában.
A hazai szakirodalmat áttekintve láthatjuk, hogy időről időre a magyar szemorvosokat is foglalkoztatta ezen kórkép. A Magyar Szemorvostársaság 1930-as ülésén három esetet is bemutattak, ahogy arról a Szemészet megemlékezik (5). A Rötth András által bemutatott esetben egy férfi lőfegyverrel elkövetett szuicidum után mutatta evulsio nervi optici képét. A Kretz által dokumentált esetben a szemgödörbe szúrt éles kard, a László György által leírtaknál revolvergolyó okozta a látóideg evulsiót. Magyar nyelven továbbá négy dolgozat készült a témában, amelyek összesen 6 saját esetet mutatnak be. 1971-ben Kovács Margit számolt be egy 51 éves férfi esetéről, akinek a „kotyogós” kávéfőző robbant az arcába (10). A László által bemutatott esethez hasonlóan itt is csak egy proliferatív köteg volt látható a látóideg területében, a látóideg kiszakadása nem volt egyértelmű. 1989-ben Hidasi Vanda két esetet prezentált (8). Egy 9 éves leánygyermeket a testvére rúgott meg véletlenül, részleges evulsiót okozva ezzel. A gyermek látása az üvegtesti vérzés felszívódását követően két tizedig javult. A másik sérült egy 18 éves férfi volt, akinek uszodamedencében egy szemben érkező úszó ütötte meg a szemét. Az ő esetében az érintett oldal azonnal fényérzés nélkülivé vált.

A Szemészet 1993-ban közölte a Nagy által bemutatott két esetet (11). Egy 50 éves férfi a negyedik emeletről szuicid szándékkal leugorva földet éréskor fejét egy szék támlájának ütötte, így szenvedett súlyos arckoponya-sérülést. Ezen esetben a látóideg a bulbus mögött 9 milliméterrel volt elszakadva, a szemgolyó az orbitán kívül helyezkedett el. A másik kázus során egy 55 éves férfi jobb szemöldöktájékát ütötték meg az utcán, az evulsio mellett az ínhártya is perforálódott, ezért a szem enukleációjára került sor. 2003-ban Gyetvai Tamás publikálta esetét, amikor egy 75 éves férfi otthonában szerencsétlenül a pincébe esett, arca súlyosan sérült (7). A vizsgálat során a duzzadt periorbitális szöveteket feltárva a szemgolyó nem volt fellelhető. A sérült hozzátartozói a pincében megtalálták a bulbust és a kollégáknak bemutatták azt. Bár nem magyar nyelven, de 2020-ban leírásra került egy 13 éves leány esete Gyenes Andrea és társai által (6). A gyermek teljesen nem tisztázott körülmények között, otthon egy nagyméretű madárketrecben játék közben sérült fémdarabbal. Szeme azonnal fényérzés nélkülivé vált. Ultrahanggal vizsgálva az üvegtesti vérzésen túl a hátsó fal irregularitása látszott a papilla környékén. Két hét elteltével, a vérzés felszívódása után a szemfeneket tükrözve a papilla helyén szövethiány, körötte anémiás retina volt észlelhető. Ezt a hiatust 5 hónap után fibrotikus köteg töltötte ki.
A látóideg ilyen jellegű sérülése szerencsére nagyon ritka, de a szemorvosnak eszébe kell jusson egy traumás sérült vizsgálatánál, ugyanis a szemgolyó intakt maradhat és csak az üvegtesti vérzés felszívódásával válik vizsgálhatóvá a szemfenék, ami egyértelművé teheti a diagnó­zist. Segítségünkre lehet ezen esetekben az ultrahang, illetve az or­bita CT- vagy MR-vizsgálata egyaránt (17).

Salzmann 1903-ban Evulsio nervi optici néven írta le a kórképet. A magyar nyelvű szakirodalomban többnyire következetesen ezt a kifejezést használják a látóidegnek szemgolyóból való kiszakadására. Amennyiben a szemgolyó az orbitát elhagyja, avulsio bulbiként írjuk le azt. Az angol nyelvű irodalomban viszont „optic nerve avulsion”-ként jellemzik a kórképet a XX. század közepe óta. E dolgozat íróit ez a következetlenség zavarta, ezért egyetemünk szaknyelvi intézetének latin terminológiai csoportját kértük fel állásfoglalásra, amelyet az alábbiakban ismertetünk.
„A kórkép fenti bemutatása után megállapítható, hogy Maximilian Salzmann (aki nemcsak kiváló szemész szakorvos volt, hanem humán gimnáziumi érettségivel átfogó klasszikus nyelvi ismeretekkel is rendelkezett) (2) megalapozottan választotta a látóideg e sérülésének latin megnevezésében az evulsiót. A szó e-, ex- előtagja a valamiből, valaminek a belsejéből való kihúzást, kirántást fejezi ki. Ókori latin szövegekben többnyire olyan kontextusban fordul elő, amelyben emberek esetén hajszálak, növényeknél a gyökérzet kihúzását írják le. Ezzel szemben a latin avulsióban is látható a-, ab- előtag a valamitől való kiindulást szokta jelölni. Így megfelelő kifejezés a szemgolyónak a helyéről való elmozdulására. Témánk szempontjából külön kiemelendő, hogy már a Kr. u. VI. századból is maradt fenn latin forrás, amelyben a szemgolyó eltávolítását ugyanezzel a szóval jelölték: oculorum avulsione* (4). A XX. század közepétől az angol szakirodalomban megjelenő optic nerve avulsion a két latin kifejezés egyfajta kontaminációjának értékelhető, amelyben az előtagok alaki hasonlósága (a- és e-) és közeli jelentése (-ból/-ből és -tól/-től) is szerepet játszott. Mindamellett ehhez hozzájárult, hogy az angolban az avulsion többek között végtagvesztésre, fogvesztésre is használatos terminus, vagyis orvosi kontextusban is előfordul.
Ami az expulsio bulbi latin diagnózist illeti, egy angol kifejezés visszalatinosítását fedezhetjük fel benne (eye ball expulsion). A klasszikus latinban az expulsiónak ilyen jelentése nem ismert, szinte kizárólag személyek elűzésére használták (királyt a hatalomból, tulajdonost a földjéről, polgárt a városából, bűnöst a paradicsomból), de ritkán orvosi szövegekben is előfordult a testet, egészséget fenyegető betegségek eltávolítása kapcsán (viszont sosem testrészekről). Ez a lexikai interferenciának egy olyan változatát mutatja, amelyben a saját szó (a latin) használata a másik nyelvbeli (angol) modell hatására kiszélesedik (19).”
A nyelvi változások egyik legfőbb kiváltója a nyelvkontaktus, a folyamat többnyire nehezen befolyásolható. A hagyományos latin alapú magyarországi orvosi nyelv napról napra bővül angol nyelvű szakkifejezésekkel, amelyek nem mindig standard, várható nyelvi szabályok szerint jönnek létre. Összességében az egységes és egyértelmű orvosi terminológia érdekében, a hagyományos latin diagnózisokban az autentikus forrásokkal alátámasztható verziók megőrzését javasoljuk, ameddig az nem gátolja a szakma kommunikációját: így a látóideg kimozdulására az evulsio nervi optici, a szemgolyó szemgödörből való elmozdulására az avulsio bulbi kifejezés használatát ajánljuk.

Következtetések

Összefoglalva, a nervus opticus evulsiója ritka és súlyos kórkép, amelynek kialakulási mechanizmusa összetett. A magyar szakirodalomban összesen 11 esetet mutattak be eddig, amelyek egy eset kivételével az érintett szem- vagy legalább a látás elvesztésével jártak. Bár esetünkben nem okozott nehézséget, a kórkép diagnózisa a bulbus-diszlokáció hiányában és a törőközegek opacitása esetén nehezített lehet. A kórképet különböző eltérő neveken említik a szakirodalomban. A látóideg szemgolyóból való kimozdulására az evulsio nervi optici, a szemgolyó szemgödörből való elmozdulására az avulsio bulbi elnevezést ajánljuk.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy esetismertető közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.