Az astigmia

A szem fénytörési hibáit alacsony- és magasabb rendű fénytörési hibák alkotják. Az alacsonyrendű fénytörési hibák közé a prizmaeltérés mellett a szférikus hibák (myopia és hypermetropia) és az astigmia tartozik. Ezek az alacsonyrendű fénytörési hibák alkotják az összes fénytörési hiba 85-90%-át és általában jól korrigálhatók kontaktlencsével, szemüveggel vagy műtéti eljárásokkal.
Az alacsonyrendű fénytörési hibák egyike tehát az astigmia. A szem fénytörésére jellemző teljes astigmiát, vagyis a refraktív astigmiát a cornealis astigmia, valamint a szemlencse- és a retina által képzett astigmiás fénytörési hiba együttesen hozza létre, azonban a refraktív astigmia fő komponense a cornea astigmiája.

A cornea astigmiája

A cornea astigmiáját az elülső és hátsó szaruhártya-görbület együttesen határozza meg. A két törőfelszín közül az elülső, konvex felszín a levegő és a cornea határát jelenti, a refraktív indexben nagy a különbség (1,0 vs. 1,376). A hátsó, konkáv felszín a cornea és a csarnokvíz határfelszíne, ez „negatív lencse”-ként viselkedik, és a refraktív indexben viszonylag kicsi a különbség (1,376 vs. 1,336).
A cornealis astigmia mértéke az irodalomban fellelhető prevalencia-adatok alapján 0,9-1,12 D közötti az egészséges populációban (13, 16–18, 25, 32, 53), amelyet magyar adatok is megerősítenek (15, 71). A cornealis astigmia 0,5 D-nál nagyobb 40,0-88,8%-ban és több mint 1,5 D a populáció 7,4-22%-ában (13, 25, 53, 92). Érdekes tény, hogy a 0,5-1,5 D közötti cornealis astigmia tartományban nem elég hangsúlyos a cornealis astigmia műtéti korrigálása, pedig ide tartozik az átlagos populáció 50-58,5%-a (13, 17, 25, 53, 71).

A hátsó cornealis astigmia szerepe

A hátsó cornealis felszín szerepe ma már jól ismert a tórikus műlencsék tervezésével kapcsolatban. Paraméterei már számos eszközzel közvetlenül is mérhetők. Az Orbscan, a Pentacam HR, a Galilei készülék, a Sirius, a Cassini, a Visante OMNI, az IOLMaster 700, az Anterion és más elülső szegmentum OCT-k mérni képesek nagyságát és/vagy irányát is. A hátsó cornealis astigmia mértéke átlagosan kb. 0,3 D, jellemzője, hogy többségében direkt irányú, vagyis a függőleges tengelyben kisebb (negatívabb) a dioptriában kifejezett keratometriás érték. Negatív lencseként legtöbbször növeli a teljes szem indirekt astigmiájának mértékét.
Az elülső és a hátsó cornealis astigmia között a korreláció mértéke „mérsékelt”, ha az elülső felszín astigmiája direkt irányú, „gyenge”, ha az elülső felszín astigmiája ferde és „elhanyagolható”, ha az elülső felszín astigmiája indirekt (25, 45, 53, 56).
A hátsó cornealis felszín astigmiájának figyelmen kívül hagyása astigmia-korrekció esetén a nem tervezett posztoperatív reziduális astigmia egyik fő oka (84). Tórikus műlencse-beültetésnél kiemelt szerepe van, vagyis bizonyítottan pontosabb eredményt/kimenetelt ad, ha az elülső cornealis felszín görbülete mellett a hátsóéval is számolunk (57, 94, 98). Ez a hatás főleg kisebb műlencse-toricitásnál jelentkezik (61), míg 2,0-2,5 D elülső cornealis astigmia felett ez a hatás kisebb, bár statisztikailag még szignifikáns (30, 61).
A cornea hátsó felszínének astigmiáját tehát a tórikus műlencse tervezésénél mérni, vagy képlettel/nomogrammal becsültetni kell (24), ennek hiányában általában indirekt refraktív astigmiát alakítanánk ki.
Egészséges, vagyis korábban nem operált szemeken a hátsó felszín mértékét/hatását becslő kalkulátorokkal is jók az eredmények. Újabb irodalmi adat, hogy a hátsó cornealis astigmia mesterséges intelligenciamódszerekkel is jól becsülhető elülső cornealis keratometriás adatokból, egyéb biometriai paraméterekből és a vizsgált páciens életkorából, amely eredmények még a multilineáris regressziós modellek eredményeit is felülmúlják (62).
Korábban keratorefraktív műtéten átesett szemeken, illetve keratoconusos szem esetén a refraktív kimenetelt viszont a mért hátsó cornealis astigmiaérték javíthatja tovább.
Érdekes, de logikus megfigyelés, hogy a teljes keratometria (tehát az elülső és a hátsó cornealis törőerő figyelembe vétele) nem-tórikus műlencse esetén is javítja a predikciós hibát SRK/T, Holladay és Haigis formulák használata esetén (26).

A cornealis astigmia életkori változása

Az elülső corneafelszín astigmiája az életkorral előre haladva indirekt irányú változáson megy át, miközben a hátsó cornealis felszínen nincs jelentős életkori változás. Ezt a megfigyelést keresztmetszeti és longitudinális vizsgálatok is igazolták (35, 36, 38, 39, 68, 71, 83, 96). Ennek a tengelyváltozásnak klinikai jelentősége is lehet tórikus műlencse implantációja során: főleg fiatal szemen végzett kataraktaműtétnél direkt (elülső) cornealis astigmia esetén kerülni kell az astigmia túlkorrigálását.
A műtét előtt indirekt elülső cornealis astigmiás szemeken az indirekt refraktív astigmia mértéke a tórikus műlencsével végzett lencseműtétek utáni 5-10. évben is megfigyelhetően növekszik, miközben az „ocularis reziduális astigmia” (ami operált szemen már döntően a tórikus műlencse hatásából ered) nem változik szignifikánsan ebben a követési periódusban. Eközben viszont a műtét előtt direkt elülső cornealis astigmia esetén ugyanebben az 5-10 éves követési időben a direkt, refraktív astigmia nem változik. Bár e változást a vízusérték rosszabbodásában nem mutatták ki, mégis javasolják, hogy a beteg életkorát ismerve fontoljuk meg a műtét előtt indirekt elülső cornealis astigmiás betegek esetén az astigmia mértékének enyhe túlkorrekcióját tórikus műlencsével, mivel feltételezik, hogy e változás az 5-10 éves vizsgálati perióduson túl is folytatódik (40).

Az astigmia műtéti korrigálása

Amennyiben a kontaktlencsével, vagy szemüveggel történő astigmia-korrekciós lehetőségek nem megfelelőek a betegnek, például életvitelével valamilyen ok miatt nem egyeztethetők össze, műtéti módszerek állnak rendelkezésünkre. Keratorefraktív műtétekkel jól korrigálható a szférikus hiba mellett jelenlévő reguláris, illetve részben az irreguláris cornealis astigmia is.
A szem astigmiáját a lencse műtétei során is korrigálhatjuk. 2003-ban, Nichamin írt először a szürkehályog-műtétről úgy, hogy ez nem kizárólag az elhomályosodott lencse eltávolítását tűzi ki célul, hanem egyben refraktív műtét is, vagyis a kívánt/tervezett fénytörési érték műtét utáni elérése is elsődleges cél (73).
A nagyobb mértékű (>1,25-1,5 D) cornealis astigmiát részben incíziós módszerekkel csökkenthetjük. Ilyen lehetőség a clear cornealis seb méretének és pozíciójának helyes megválasztása, az egymással szemben elhelyezett „kettős” cornealis bemetszés (opposite clear corneal incision, OCCI) és a limbális re­laxációs incízió, amelyet speciális késekkel végezhetünk többféle, a bemetszés helyét, hosszát és mélységét is meghatározó nomogram segítségével.
A nagyfokú astigmia lencseműtét során tervezett hatékony és tartós megoldása pedig a tórikus műlencse beültetése, amelyet Magyarországon 2018 júliusától a társadalombiztosító finanszírozza.

Az astigmia korrekciójának céljai

Az egyébként sikeres szürkehályog-műtét után megmaradó reziduális astigmia a szuboptimális látóélesség és a páciensek elégedetlenségének egyik fő oka. Berdahl és munkacsoportja vizsgálatai szerint minden 1,0 D reziduális cylinderes fénytörési hiba 0,16 logMAR vízusgyengülést okoz, vagyis pseudo­phakiás szemeken vizsgálva, logaritmikus vízustáblán, körülbelül 2 betűnyi látásromlás figyelhető meg minden negyed dioptriányi nem korrigált cylinderes hiba mellett (11). Megfigyelték azt is, hogy ha a műtét után megmaradó astigmia direkt irányú, jobb a nem-korrigált látásélesség, mintha ugyanez az astigmia indirekt, vagy ferde irányú (34).
Ezért az esetek többségében nem lehet és nem is érdemes teljesen szférikus kimenetelt tervezni, hanem jobb, ha hagyunk 0,0-0,3 D direkt refraktív astigmiát a szemen. Az astigmiakorrekció célja a nagyobb fokú cornealis astigmia lencseműtéttel végzett korrigálása esetén a preoperatív astigmia csökkentése, de legalábbis a növelésének elkerülése. Emellett kitűzendő cél, hogy a műtét után érjük el a 0,5 D-nál kisebb posztoperatív refraktív astigmiát. Kerülendő az astigmia tengelyének lényeges megváltoztatása. Korábban említésre került, hogy főleg fiatal szemeken a direkt cornealis astigmiát nem szabad túlkorrigálni, az indirekt astigmia esetén pedig enyhe túlkorrekció lehetősége mérlegelendő. Idősebbeken kisfokú indirekt myopiás astigmia kialakítása kedvező lehet az így esetlegesen erősödő mértékű pszeudoakkomodáció miatt.
A tórikus műlencsék beültetésének indikációs köre két pilléren áll. Az egyik az elülső cornealis felszín topográffal/tomográffal igazolt reguláris cornealis astigmiája. A cornea preoperatív topográfiája különösen fontos abban az esetben, ha eltérés mutatkozik az optikai biométer keratometriás értéke és az automata keratometria adatai között (2). Nincs egyértelmű álláspont, hogy abban az esetben, ha a biometer és az automata keratometria adatai nem mutatnak jelentős eltérést, és nincs gyanúnk keratectasia jelenlétére, van-e szükség topográfiás felvétel készítésére. Részben ezért, de nem is került be a napi gyakorlatba, hogy tórikus műlencse tervezésénél minden esetben, vagyis rutinszerűen készüljön topográfiás vagy tomográfiás kép. Irreguláris astigmia gyanúja merül fel abban az esetben, ha standard eszközökkel (vagyis topográfia vagy tomográfia nélkül) a görbületi sugár standard szórása (SD) nagyobb, mint 0,03 mm (keratometriás érték esetén ez kb. 0,2 D-át jelent) IOLMasterrel (75, 82). Szintén gyanújelként kell értelmezni, ha a műszerek által vetített pontok/gyűrűk torzulnak, ha nagy a különböző műszerek közti mérési különbség, vagy ha nagy a különbség a refraktív és a cornealis astigmia között.
A tórikus műlencsék beültetésének másik indikációs pillére az 1,0 D-nál, illetve inkább 1,5 D-nál nagyobb, műtét után várható astigmia (3, 9, 20, 29, 43, 88). Ennek az irodalom tapasztalatai által meghúzott határnak az a fő oka, hogy 1,5 D-nál nagyobb műlencse-toricitás felett (ez megfelel kb. 1,1 D cornealis cylindernek) jelentősen javul az eredmény kiszámíthatósága (20, 43, 88).
Ismertek a tórikus műlencse-beültetésnek olyan indikációi is, amelyek a fenti fő szabályokon túlmutatnak. Keratoconus esetén igazolták a hatékonyságot, amennyiben a cornea irregularitása enyhe-közepes fokú és a refrakciós állapot stabil, vagy a progresszió rizikója minimális (10, 19, 51, 58, 77, 95).
Pellucid marginális degeneráció esetén is szóba jön tórikus műlencse implantációja, ha a refrakciós állapot igazoltan stabil (5, 46, 63, 74). Perforáló keratoplasztika után maradó (reguláris) astigmia korrekciójára (8, 52, 66, 80, 86, 89, 93), mély elülső lamelláris keratoplasztika után (85), keratorefraktív műtétek után (1, 54, 27, 93), de cornealis heg, pseudopterygium, trabeculectomia műtét után (50, 93) is leírták a tórikus műlencse alkalmazhatóságát. Azonban ilyen esetekben mégis inkább elsősorban monofokális műlencse beültetése javasolt, és szükség esetén egy későbbi műtétként primer vagy szekunder piggy­back tórikus műlencse implantációja jöhet szóba, amely emellett reverzibilis megoldás is. Ismertek Alport-szindróma esetén (33, 60), a retina egyes műtétei után (7, 58, 59) és szubluxált lencse, zonulolysis esetén is esetismertetések (12, 47) tórikus műlencse beültetésével kapcsolatban.

Kérdéses, illetve nem tisztázott indikációk

Továbbra is kérdéses, hogy a műtét előtt mért 1,0-1,25 D-nál kisebb cornealis astigmia esetén van-e létjogosultsága a tórikus műlencséknek. A keratometria módszere jelenleg talán ma még nem elég pontos ehhez, ugyanis önmagában a mérési ismételhetőségi értékük is mintegy 0,2-0,4 D (81). 1,0-1,25 D-nál kisebb preoperatív cornealis astigmia esetén nagyobb a reziduális astigmia előfordulási aránya, vagyis nem mindig jósolható jól az eredmény (20, 43, 88). Emellett ebben a dioptriatartományban az astigmia más módszerrel is kezelhető (meredek cornealis tengelyben végzett sebnyitás, OCCI), és a tórikus műlencse használata esetén az ár/érték arány sem feltétlenül megfelelő. Bár már létezik tórikus műlencse erre az astigmia-tartományra (pl. 1,0 D műlencse toricitás, Rayner), a technika valószínűleg még „nem tart itt”, így a közeljövő fogja eldönteni ezt a kérdéskört.
Egyedi elbírálást igényelnek azon esetek, amikor az irreguláris astigmia topográfiás képén a szimulált keratometriás érték nem tér el jelentősen a valódi tengelyektől, azaz nem túl nagyfokú az irregularitás. Ilyen esetekben egyedi elbírálás alapján szóba jön tórikus műlencse implantációja. Megerősíti ezt az indikációt, ha a toricitás a műtét előtt szemüveggel legalább részlegesen korrigálható.

Relatív indikációk, kontraindikációk, egyéni indikációk

A tórikus műlencse-beültetéssel kapcsolatos kizáró okok lehetnek cornealis okok, lencsével/lencsetokkal összefüggő okok és retinalis megbetegedések.
Az implantációt kizáró cornealis ok lehet a nagyfokban irreguláris astigmia. A Fuchs-, vagy egyéb olyan progresszív cornealis dystrophia, ahol a későbbiekben keratoplasztika várható, szintén kizáró okként szerepel.
A műlencse toricitásának (és szfé­rikus értékének) ismert mérési prob­lematikája keratorefraktív mű­tét utáni szemeknél ugyan nem zárja ki a tórikus műlencse használatát, de igen nagy odafigyelést és egyéni mérlegelést kíván. Ugyanez igaz a súlyos szárazszem-szindróma esetére is, ahol a keratometriás mérés esetleges pontatlansága miatt a műtéti végeredmény jelentősen eltérhet a tervezettől.
A lencsetokkal kapcsolatos kizáró ok, ha nincs meg a lencsetokba történő implantáció lehetősége a műtét végén, vagyis a hátsó tok nagymértékben hiányzik. A hátsó tok ruptúrája, illetve az esetleg tervezett hátsó tok rhexis esetén egyéni mérlegelés, a posztoperatív szakban a tokzsugorodás miatt várható lencsediszlokáció zavaró hatásának egyéni megítélése szükséges. Ha intraoperatívan instabilitás észlelhető, illetve, ha poszt­operatívan várható instabilitás, pl. pseudoexfoliációs szindróma miatt, inkább ne használjunk tórikus műlencsét. A traumás esetek, a zonulolysis különböző típusai esetén pedig mindig egyedi mérlegelés szükséges a beültethetőséget illetően.
Elvi kizáró ok lehet a tórikus műlencse-beültetéssel kapcsolatban a makuláris patológia megléte, például a súlyos makuladegeneráció is. Ezen patológiák azonban az alacsonyrendű aberrációkat (vagyis esetünkben az astigmiát) nem változtatják meg, így a tórikus műlencse beültetésének lehetősége ilyen esetekben szintén inkább egyedileg mérlegelendő a várható pozitív hatás figyelembe vételével.

A tórikus műlencse tervezéséhez szükséges paraméterek

A tengelyhossz (axial length, AL)

A corneacsúcs és a retina közti távolság méréséhez korábban kontakt­ultrahangos módszer állt rendelkezésre, amelyet ma már nem ajánlott használni. Immerziós technikával végzett ultrahangos módszer javasolt túlérett, átlátszatlan lencse műtétjének tervezéséhez, amennyiben nem áll rendelkezésre az ilyen szemeken is legtöbbször pontos tengelyhosszat mérő swept-source OCT-alapú biometriás készülék. A mai, modern módszerek az axiális tengely­hossz mérésére optikai módszerek, mint a parciális koherencia interferometria (PCI), az optikai alacsony koherenciájú interferometria (OLCI) és optikai alacsony kohe­renciájú reflektometria (OLCR). Az utóbbi években elérhetővé váltak a fentebb már említett „új típusú”, swept-source OCT-alapú mérések is, amelyek egyik nagy előnye a pontos mérés mellett az átlátszatlan lencsék esetében rajzolódik ki.

A cornea keratometriás értékei (K-értékek és tengely)

A cornea görbületeinek méréséhez manuális- és automata keratométerek állnak rendelkezésre. Emellett a hagyományos, elülső cornealis felszínt vizsgáló topográfok is képesek meghatározni az elülső szimulált keratometriás értékeket, és keratectasia gyanújakor topográfiás képet is készíthetünk velük. A mai gyakorlatban leginkább használt optikai biométerek az elülső cornealis törőerőt jellemzően a görbületi értékek reflektometriai méréséből számítják, keratometriás indexek segítségével. Az elülső és a hátulsó cornealis astigmia méréséhez és elemzéséhez alkalmasak a Scheimpflug-képalkotás alapján működő tomográfok (pl. Pentacam) és egyéb, korábban felsorolt készülékek. A keratorefraktív műtéten átesett szemek esetén is jellemzően ezen új típusú mérési eszközök használandók, azonban az adatok feldolgozásánál így is fokozott figyelem szükséges.
A keratometriás mérésekkel kapcsolatban kiemelendő, hogy a mérés a száraz szem rendezése és kontakt­lencse-eltávolítás után javasolt (lágy­lencse esetén átlagosan 1 héttel, keménylencse esetén legalább 1 hónappal).

Egyéb biometriai adatok

A modern műlencse-kalkulációs módszerek többsége esetén szükséges már az elülső csarnok mélységének (anterior chamber depth, ACD) ismerete is, a legújabb módszerek pedig a lencse vastagságát (lens thickness, LT), a cornea horizontális átmérőjét (white-to-white, WTW), il­letve a cornea centrális vastagságát (central corneal thickness, CCT) is kérhetik opcionális, és a refraktív eredményeket potenciálisan javító adatként. Ezeket a paramétereket a jelenleg alkalmazott biométerek döntően már képesek mérni.
Megjegyzendő, hogy egyes új módszerek a beteg biológiai nemét is kötelezően kérik a műlencse dioptriaértékének számításához.

A műlencsére jellemző konstansok

A műlencse-kalkulációhoz a fenti adatokon kívül szükséges a beültetendő műlencse konstansa (A-konstans, vagy egyéb konstansok), amelyek az adott műlencse optikájának- és haptikájának formai kialakítását és a műlencse refraktív indexét foglalják egy dimenzió nélküli számba. A posztoperatív adatokat felhasználva folyamatosan pontosított értékük egy online adatbázisból érhető el (iolcon.org), illetve optimalizálással saját magunk is pontosíthatjuk azt.

A műtéti főseb helye és az indukált astigmia mértéke

A tórikus műlencsék tervezéséhez szükséges ismerni az operatőrre jellemző sebészileg indukált astigmia (SIA) mértékét (leírása később), amely a műtéti sebzésre jellemző adatként befolyásolja a becsült, várható posztoperatív astigmiát.

A tórikus műlencse kalkulációja

A tórikus műlencse kalkulációja a szférikus és a tórikus dioptriaérték meghatározásából áll, valamint szükséges ismernünk a sebészileg indukált astigmia és a cyclotorzió jelenségét.

A tórikus műlencse szférikus értékének meghatározása

A tórikus műlencse szférikus értékének meghatározása modern műlencsetervező módszerekkel (Bar­rett Universal II, mesterséges intelligenciát használó algoritmusok) javasolt, vagy esetleg multiformulával, amely a korábbi, ismert formulák által kapott eredmények átlagolását jelenti.
Több közlemény foglalkozik azzal, hogy melyik műlencse-kalkulációs formulával érhetjük el a legnagyobb klinikai pontosságot, vagyis azon betegek legmagasabb százalékos arányát, akiknél a poszt­operatív jelentkező nem tervezett fénytörési hiba 0,5 D-nál kisebb. Egy 2021 novemberében megjelent, 166 közlemény adatait feldolgozó review eredményei szerint a tel­jes tengelyhossztartományt tekintve a nem-tórikus szférikus műlencsedioptria meghatározásában a Kane-módszer volt a legpontosabb (16, 48).

A tórikus műlencse toricitásának meghatározása

A tórikus műlencse toricitásának meghatározása is több módszerrel lehetséges. Egyik lehetőség a biométerekbe épített szoftverek használata. Másik módszer az „univerzális” kalkulátorok internetes változatainak használata, mint a Barrett tórikus kalkulátor (ascrs.org/tools/barrett-toric-calculator), amely mért vagy becsült hátsó astigmia értékkel is képes számolni, a Kane tórikus kalkulátor (www.iolformula.com) és a Hoffer QST tórikus kalkulátor (www.hofferqst.com). Harmadik módszer a műlencsegyártók weblapján elérhető „saját” kalkulátorok alkalmazása. Minden tórikus műlencse gyártónak saját internetes kalkulátora van; ezeken a honlapokon javasolt a hátsó cornealis astigmia figyelembe vétele, amelyre ezek az alkalmazások különböző lehetőségeket adnak. Az Alcon műlencsetervezője a Barrett-algoritmussal korrigál, a Bausch and Lomb oldalán korábban volt egy „overcorrection/undercorrection” lehetőség, jelenleg ez nem elérhető. A Hoya kalkulátora az Abulafia–Koch-korrekció lehetőségét ajánlja fel, a John­son and Johnson kalkulátora pedig „poszterior szaruhártya-astigmia beszámítását” javasolja. A Medicontur honlapja az Abulafia–Koch-korrekció lehetőségét adja meg, a Zeiss internetes kalkulátora pedig egy nomogram használatát ajánlja fel, amelyben matematikai kalkuláció kompenzálja a hátsó cornealis astigmia hatását.
Tórikus műlencse tervezése esetén a Kane tórikus formula használatával került a legtöbb beteg (65,6%) a (szférikus) 0,5 D-án belüli predikciós hibájú csoportba, szemben a Barrett-formulával (59,9%), az Abulafia–Koch-formulával (59,5%), az EVO 2.0 formulával (58,9%) és a Holladay 2 formulával (53,9%) (49).

A sebészileg indukált astigmia

A tórikus műlencse kalkulátorai a szokásos biometriai paraméterek mellett kérik a sebészileg indukált astigmia mértékét és a seb tervezett helyzetét is. Minden cornealis incízió megváltoztatja a cornea görbületét valamilyen mértékben a sclerocornealis rostok részleges átmetszése miatt kialakuló relaxáló hatás miatt. Ez az astigmiaindukció a cornea elülső és hátsó felszínén is kimutatható (14, 55, 70). Az astigmia sebészi indukciójának mértéke jellemzően nagyobb, ha a cornealis seb 12 h-s lokalizációjú, ha centrálisabb, illetve, ha a seb szélessége nagyobb. A műlencse-kalkulátorok az indukált astigmiát tekintve nem irodalmi adat bevitelét kérik, hanem az operatőrre jellemző egyéni indukált astigmiamérték átlagát, amely a sebmérettől és a seb lokalizációjától is függ. Ezért javasolt minden operatőrnek sebtípusonként 50-100 szemen a saját műtétekre jellemző indukált astigmiát kiszámítani, bár az átlagos érték éppen a definíció miatt nem minden betegen lesz valós. Erre számos módszer áll rendelkezésre, egyik ilyen a www.doctorhill.com oldalon található, vektoranalízist alkalmazó kalkulátor. Az indukált astigmia egyértelműen hatással van a tórikus műlencsével végzett lencseműtétek posztoperatív eredményére.

A cyclotorzió jelensége

Ülő és fekvő állapotban a cornealis astigmia tengelye különbözhet a szemizmok tevékenysége miatt. Ezt a jelenséget nevezzük cyclotorziónak, amelynek mértéke átlagosan ugyan alacsony (+1,43°, SD: 3,41°), azonban a cyclotorzió –10,3° és +24,0° között változhat (21, 72, 79). Az észlelt cyclotorzió egy része testhelyzeti hibákból származik, vagyis a fej dőlése és a testtartási hiba együttese miatt mérjük (79).
A cyclotorzió figyelmen kívül hagyása a reziduális astigmia növekedéséhez vezethet tórikus műlencse implantációja után, ezért az astigmia­tengely jelölése minden eset­ben ülő helyzetben szükséges, miközben a beteg másik szeme távolra fixál.

A tórikus műlencse leendő tengelyének jelölése

A műtét előtt szükséges a meredek cornealis tengely jelölése, amely kézi vagy digitális módszerekkel, illetve jelölőeszközökkel lehetséges.
A kézi jelölést stabil, egyenes fejtartás mellett, az áll és a homlok biztos megtámasztása után, szükség esetén tágított szemrésnél végezzük, ülő helyzetben. Gyakran használt módszer, amikor külön eszköz nélkül, egy erre alkalmas réslámpa fokjelölője és egy tű segítségével a limbusnál apró, de látható két sebzést ejtünk egymástól 180°-ra, amelyeket esetleg steril festékkel teszünk még láthatóbbá a műtét során való felhasználáshoz.
A kézi jelölés lehet egy- vagy kétlépcsős. Első esetben a vízszintes tengelyt jelöljük fel, majd a műtőasztalon íves kézi markerrel indikáljuk a meredek tengelyt. A második esetben direkt módon a meredek tengelyt jelöljük. Az esetek többségében az egyszerűbb és kevesebb hibaforrást tartalmazó egylépcsős jelölés könnyen kivitelezhető, nagyon szűk szemrés esetén viszont célszerűbb a kétlépcsős technikát alkalmazni.
Eszközös megoldások is rendelkezésre állnak, amelyek „egyszerű” jelölők (Mendez Degree Gauge, Whitman Axis Marker, Storz), Goldman tonométerre applikált fej (ToMark, Geuder), vízszintezős marker (Toric Bubble-marker, Storz), Nuijts-Lane Pre-op Toric Reference Marker (Asico), RoboMarker (Surgilum) vagy penduláris marker (Whitehouse Gravity Axis Marker, Rumex) lehetnek.
A digitális jelölés során az iris és/vagy a perilimbális erek képi, digitális rögzítése történik, amely segítségével egy videótechnika a műtéti területre vetítve (overlay) segíti a megfelelő tengelyben történő sebnyitást, a capsulorhexist és a műtét végén a tórikus műlencse tervezett tengelybe pozícionálását. Jelenleg elérhető ilyen rendszerek a Verion^® Image-Guided System (Alcon), a Callisto Eye System^® (Zeiss), a True-Guide^® (Leica) rendszere és az iTrace^® Surgical Workstation (Hoya).

A szürkehályog-műtét fő lépései tórikus műlencse beültetése esetén

1. A szemrés feltárása, povidone-jodid használata a szakmai irányelv szerint,
2. cornealis sebnyitás a tórikus kalkulátorban megjelölt tengelyben,
3. az elülső csarnok viszkoelasztikus anyaggal való feltöltése,
4. a műlencse optikájának szélét később körben fedő capsulorhexis készítése,
5. a lencse eltávolítása a szokott módon,
6. az elülső tok polírozása nem feltétlenül javasolt minden esetben,
7. a tok kohezív viszkoelasztikus anyaggal való feltöltése,
8. egyéni mérlegelésként tokfeszítő gyűrű implantációja (ellentmondásos eredmények),
9. a műlencse implantációja a tokba,
10. a műlencse tervezett tengely elé forgatása 5-10°-kal,
11. viszkoelasztikus anyag eltávolítása a műlencse mögül is,
12. a műlencse végső tengelybe forgatása,
13. a jelölés és a műlencsetengely fedésbe hozása,
14. javasolható, hogy a műlencsét a hátsó tokra enyhén nyomjuk rá,
15. sebzárás, intracameralis antiobiotikum alkalmazása,
16. fiziológiás szemnyomás ellenőrzése, illetve „beállítása”.

Hibaforrások atórikus műlencsék használatánál és ezek megoldásai

Az astigmia korrekciójának kiszámíthatósága tórikus műlencse-implantáció után a nem tervezett reziduális astigmia mértékével és előfordulási arányával jellemezhető.
Irodalmi adatok alapján a reziduális refraktív cylinder mértéke 0,45-0,7 D közötti, kisebb, mint 0,5 D az esetek 50-80%-ában, és kisebb, mint 1,0 D az esetek 64-98%-ában (37, 43, 44, 65). Más adatok szerint a posztoperatív astigmia kisebb, mint 1,0 D az esetek 70,55%-ában (78). Irodalmi adatok alapján szemüveges korrekció nem volt szükséges műtét után 6 hónappal a vizsgált betegek 61,0%-ában (43). A szubjektív posztoperatív astigmia mértéke Barrett tórikus kalkulátor használatával és digitális jelölés mellett akár az operált betegek 95%-ában is 0,5 D alatti lehet hazai adatok alapján (76). A reziduális cylinder egy másik tanulmányban több mint 0,50 D volt és/vagy a műlencse-rotáció ≥10° volt 27,2-50,5%-ban. Direkt astigmia esetében túlkorrekció volt 36,4%-ban, amely kisfokú astigmia esetén volt a gyakoribb, indirekt astigmia esetében pedig alulkorrekció volt 37,6%-ban (44). Egy másik megfigyelés szerint 30 vizsgált szemből 8 esetében a reziduális astigmia 1,0 D-nál nagyobb volt; ezekben a nem tervezett esetekben viszont kiderült, hogy a hátsó cornealis astigmia 0,6 D-nál nagyobb volt, vagy a műlencse rotációja volt nagyobb, mint 5°-os (42).
A nem tervezett reziduális astigmia hátterében számos hibaforrás állhat. A cornealis astigmia pontatlan mérését rossz műszer, nem jó méréstechnika, de a súlyosabb szárazszem-szindróma, illetve szemfelszínbetegség is okozhatja.
Keratometria előtt javasolt a száraz szem megfelelő kezelése, a mérés előtt közvetlenül is érdemes ilyenkor műkönnyet használni, amely után rövid várakozási idő is javasolt. Fokozottan figyelni kell ismert szárazszem-szindróma esetén, hogy a keratometria előtt kerüljük az applanációs tonometriát.
A keratometria előtt javasolt a kontaktlencse levétele, amelynek oka, hogy akár a lágy kontaktlencse is okozhat kisfokú, de klinikailag jelentőssé váló corneagörbületi eltérést a kontaktlencse mérés előtti közvetlen levétele esetén. Javasolt a kemény kontaktlencsét legalább 1 hónappal eltávolítani (90). A lágy kontaktlencse eltávolításának szükséges idejét az irodalom viszont még a mai napig nem tisztázta: 1 nap és 2 hét közti időt javasolnak a kontaktlencse-levétel és a keratometria között (31, 64, 67, 90); az 1 hetes kontaktlencse-nélküliség elfogadható kompromisszumnak tűnik.
Ismert, hogy logisztikai háttér miatt a műlencse toricitása is, bár kismértékben, de nem mindig egyezik meg a lencsedobozon lévő értékkel („mislabeling”). A predikciós hiba további okai lehetnek a hibásan számolt effektív műlencse-pozíció, a hibásan számolt műlencse-toricitás, a sebészileg indukált astigmia rossz becslése, vagy az átlagtól jelentősen eltérő posztoperatív sebgyógyulási tulajdonságok, valamint a hátsó cornea hatásának figyelmen kívül hagyása.
Intraoperatívan hibás astigmiatengely-jelölés, illetve pontatlan beültetés hozhat nem kívánt poszt­operatív eredményt. A műtét után legtöbbször a tok egyenlőtlen zsugorodása, vagy decentrált rhexis okozhatja a tórikus műlencse pozíciójának változását, és/vagy nem kívánt rotációját, amely a posztoperatív fénytörési értéket jelentősebb mértékben is ronthatja. Bár a lencseepithelium-sejtek eltávolítása az elülső tok belső felszínéről a műlencse axiális pozíciójának stabilitását elősegítheti (6, 28), és csökkenti a műlencse-decentráció és a tilt esélyét is nagyfokú myopia esetén (97), az elülső tok polírozásának hiányában gyorsabban, könnyebben kialakuló elülső toki fibrózis csökkentheti a tórikus műlencse posztoperatív rotációját (99). Átlagosnál nagyobb tengelyhosszú szemeken leírták, hogy az átlagosnál kisebb capsulorhexis növeli a tórikus műlencse rotációs stabilitását (41). Így tórikus műlencse beültetésével tervezett szürkehályog-műtét során az elülső tok teljes sejtmentesítésének, polírozásának szerepe legalábbis kérdéses, ezért nem javasolható minden esetben.
Amennyiben nagyobb mértékű reziduális fénytörési hiba és/vagy reziduális astigmia alakul ki a műtét után, javasolt a fenti lehetséges okok közül megtalálni az adott esetben fennálló hibát. Amennyiben a műlencse szférikus dioptriaértékének hibája az elsődleges ok, mérlegelendő, hogy egyszerű szemüveges, vagy kontaktlencsés korrekciót, add-on műlencse-implantációt, keratorefraktív műtétet vagy a lencsecserét javasoljunk.
A nagyobb mértékű reziduális astigmia megoldása legtöbb esetben a műlencse repozíciójával megoldható, azonban ez a műtét után 1 héten belül nem javasolt az ilyenkor gyakran előforduló újabb műlencse-elmozdulás miatt. Ha eltelt a műtét után minimum 1 hét, és a lencse elmozdulása/rotációja változatlan, és a tok zsugorodása elindult, újbóli saját számítással, vagy hatékony online segítséggel (astigmatismfix.com) kiszámítható a szükséges korrekció, illetve műlencseforgatás, illetve repozicionálás mértéke. Ilyenkor paracentesis készítése, intracameralis érzéstelenítés után legtöbbször forgatóval pozícionálható a műlencse. A pozícionálás után fiziológiás sóoldattal való csarnokfeltöltés, és intracameralis cefuroxim oldat adása javasolt.
A tórikus műlencsék rotációja tehát a cylinderes hatás csökkenését okozza. Ennek mértéke azonban irodalmi vita tárgya (69). A hivatkozások legtöbbször azt írják, hogy 1° nem tervezett változás a tórikus műlencse tengelyében a cylinderes törőerő 3,3%-os csökkenéséhez vezet, és 30°-os rotáció esetén a korrekciós hatás teljesen eltűnik. A vektoranalízissel mért és egy elektro-opto-mechanikai eszközzel vég­zett objektív elemzés viszont igazolta, hogy nem 33°-os, hanem 45°-os nem tervezett tengelyelfordulás okoz teljes hatásvesztést tórikus műlencse-beültetés után. A tórikus hatás csökkenése és az elfordulás mértéke közötti összefüggés ráadásul nem is lineáris: az „első” 10° viszonylag kis hatáscsökkenést okoz, tehát az ilyen, kisebb mértékű műlencse-elfordulás iránti tolerancia jóval nagyobb, mint azt a tisztán matematikai számításokból korábban gondoltuk (4, 22, 23, 91). Gyakorlati szempontból ezért fontos, hogy 5-10°-nál kisebb különbség a tervezett és a műtét után látható műlencsetengely között klinikailag csak elhanyagolható problémát okozhat, vagyis ilyen kismértékű nem tervezett rotáció esetén végzett műtéti korrekció refrakciós eredményessége kérdéses, ezért inkább kerülni kell.

Következtetések

Összefoglalva, megfelelő indikációval és hibátlan műtéti technikával végzett tórikus műlencse implantációjával elfogadhatóan magas sikerességi aránnyal kezelhető a cornea nagyobb fokú astigmiája, így cylinderes korrekció nélkül is jó látóélesség érhető el. Amennyiben a műtét után a reziduális astigmia szubjektíven is zavaró mértéket ér el, és annak oka egyértelműen igazolódik, számos korrekciós lehetőség áll rendelkezésünkre.

Nyilatkozat

A szerző kijelenti, hogy az összefoglaló közlemény megírásával kapcsolatban nem áll fenn vele szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.