Bevezetés

Az elülső szegmentum képalkotására számos technológia áll rendelkezésre. Ezek közül az ún. tomográfiás módszerek keresztmetszeti képekből rekonstruálják az elülső szegmentumot. Az OCT infravörös fényt, míg a Scheimpflug-elven működő tomográf látható spektrumba eső fényt (475 nm hullámhosszúságú kék fényt) használ. Előnyük a hagyományos topográfiai módszerekkel szemben, hogy nemcsak a szaruhártya elülső felszínét vizsgálják, hanem a teljes elülső szegmentumot a könnyfilmtől a hátulsó lencsetokig. Az OCT-technológia már az elmúlt két évtizedben széles körben elterjedt a retinalis kórképek diagnosztikájában. Ez a technológia azonban az elülső szegmentum képleteiről is képes hasonló, mikrométeres felbontású rekonstruált képeket készíteni. A vizsgálat egyik fontos indikációja szaruhártya-átültetést követően a transzplantátumok utánkövetése. Keratoplasztikát végzünk konzervatív terápiával nem kezelhető jelentős látóélesség-csökkenést okozó szaruhártya kórképek esetén. A műtét következtében még a tökéletes anatómiai eredmény mellett is várható a szaruhártya fiziológiájának, geometriájának megváltozása. Ennek oka a donorszaruhártya eltérő görbülete, a varratok húzóhatása, valamint az, hogy a trepanált donorszövet átmérője rendszerint kissé mindig nagyobb, mint a recipiensből szintén trepanációval eltávolított szövet átmérője. A fent említett hatások különösen az elülső cornealis felszínt érintő beavatkozásoknál (perforáló keratoplasztika – PKP, mély elülső lamelláris keratoplasztika – DALK) érvényesülnek, és különböző mértékben járulnak hozzá a szaruhártya törőerejéhez. Ezekben az esetekben a legjobban korrigált látóélesség széles skálán változhat. Tanulmányunkban elülső szegmentum optikai koherencia tomográfiával mért keratometriai és pachymetriai értékeket hasonlítottunk össze perforáló keratoplasztikán átesett és egészséges szemek csoportján. Ezen értékek jelentősen befolyásolják a műtét utáni látóélességet és a korrekciós lehetőségeit. Az adatok megfelelő értékelése szempontjából fontos az is, hogy a vizsgáló az általa használt tomográffal nyert adatok ismételhetőségével, reprodukálhatóságával tisztában legyen, ezért a méréseket kiterjesztettük ebbe az irányba is.

Betegek és módszerek

Vizsgálataink során meghatároztuk a szaruhártya elülső és a hátulsó felszíni axiális törőerejét, valamint a teljes cornealis törőerőt a meredek és a lapos tengelyekben, ezen kívül még a centrális és a cornea legvékonyabb pontján mért vastagságot AS-OCT-vel (Anterion, Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Németország) 23 perforáló cornealis grafton átlagosan 73,1±13,4 hónappal a varratszedés után. A teljes törőerő esetén a két tengelyben mért érték mellett egy harmadik, átlagos értéket is rögzítettünk. Az Anterion speciálisan a szaruhártya-diagnosztikára fejlesztett beállítása mellett a centrális 3 mm-es zónában számított keratometriai adatokat jelzi ki. Azonban a kívánt numerikus adatokat közvetlenül is leolvashatjuk tetszőleges helyen a cornea-topográfiához hasonló színskálázott térképek segítségével. Az asztigmia mértékére következtethetünk a meredek és lapos tengelyben mért elülső axiális törőerők különbségéből, de a műszer ezt külön értékként megjeleníti az asztigmia tengelyével együtt. A szabályos asztigmiára jellemző, színes térképen látható szimmetrikus „csokornyakkendő” mintázattól való eltérés pedig az asztigmia irregularitására utal. A berendezés továbbá képes hullámfront-analízissel a magasabb rendű optikai aberrációkat is megjeleníteni. Segítségével a szem tengelyhossza is megítélhető, így intraocularis műlencse tervezésére is használható. A mikrométeres felbontású, rekonstruált térbeli képek segítségével a szaruhártya geometriája mellett az elülső csarnok mélysége, a csarnokzug nyitottsága, az írisz helyzete is kiválóan megjeleníthető. Lamelláris keratoplasztikáknál pedig a donorlamella helyzetét, recipienssel való érintkezését vizualizálhatjuk. Vizsgálatunkban a transzplantátumokat 56 olyan egészséges szem szaruhártyájához viszonyítottuk, akiknél a szürkehályog-műtét előtti biometria AS-OCT-vel készült. Kontrollcsoportba bevont egyéneknél korábbi szembetegség, műtéti beavatkozás nem fordult elő és a fénytörési hibájuk nem haladta meg a 3 dioptriát. A keratoplasztikán átesettek életkora átlagosan 52,7 év volt, a kontrollcsoporté 44,9 év. A műtétet 8 esetben dystrophia corneae, 6 esetben keratoconus, 5 esetben degeneratio corneae, 3 esetben keratopathia bullosa indikálta, 1 esetben pedig ismételt keratoplasztika történt. A műszer által nyert adatok reprodukálhatóságát is mértük, megvizsgálva, hogy ugyanahhoz a szaruhártyához tartozó paraméterek mennyire térnek el az egymás utáni mérések során 15 ép és 13 keratoplasztikán átesett szemen. Ennek kivitelezése céljából ugyanarról a szemről három egymást követő mérést végeztünk, amik között a vizsgált személy az állát az álltartóról két-két percre elemelte. A keratometriai és a pachymetriai értékeken a leíró statisztikai elemzés mellett kétmintás t-próbát végeztünk, valamint a reprodukálhatóság vizsgálatára intraclass korrelációs együtthatót (ICC) határoztunk meg.

Eredmények

A vizsgált keratometriai és pachymetriai értékek átlagát, standard deviációját az 1. táblázat mutatja.

A perforáló keratoplasztikán átesett csoportban szignifikánsan nagyobb volt az axiális törőerő a kontrollcsoporthoz képest a meredek tengelyben az elülső (48,3±3,5 D vs. 44,4±3,0 D; p<0,001) és a hátulsó felszínen egyaránt (–6,9±0,4 D vs. –6,5±0,6 D; p=0,001). Ezek a különbségek a teljes cornealis törőerő értékeiben is megmutatkoztak: a meredek tengelyben mért (48,5±4,0 D vs. 43,8±3,1 D; p<0,001) és az átlagos teljes törőerő is (46,1±3,2 D vs. 43,1±2,7 D; p<0,001) szignifikánsan nagyobb volt a transzplantált csoportban. A lapos tengelyben mért értékek nem különböztek szignifikánsan (elülső axiális görbület: 43,5±2,9 D vs. 42,9±2,2 D; p=0,302; hátulsó axiális görbület: –6,0±0,5 D vs. –6,1±0,4 D; p=0,276; teljes cornealis törőerő: 43,7±3,1 D vs. 42,5±2,7 D; p=0,084). A pachymetriai adatokban is szignifikáns különbséget találtunk: a műtéten átesett csoportban centrálisan vastagabb volt a szaruhártya (567,0±49,9 µm vs. 537,2±48,8 µm; p=0,016), míg a legvékonyabb pont vastagságában nem mutatkozott szignifikáns különbség (534,9±59,1 µm vs. 526,7±50,4 µm; p=0,534). A reprodukálhatóság mérőszáma vizsgálatunkban az intraclass korrelációs együtthatók (ICC), amelyek 15 ép és a 13 keratoplasztikán átesett szemen minden vizsgált AS-OCT-paraméterre nézve 0,9 feletti értékeket mutattak, amelyek az adatok nagyfokú reprodukálhatóságára utalnak (2. táblázat).

Megbeszélés

Jelen tanulmányunkban perforáló keratoplasztikán átesett szaruhártyákat vizsgáltunk nagy felbontású, swept-source elven működő elülső szegmentum optikai koherencia tomográfia segítségével. A méréseket egészséges szemek hasonló adataival hasonlítottuk össze. Meghatároztuk a készülék reprodukálhatóságát is mindkét csoportban. Az OCT rövid koherencia hosszú interferometria elvén működő képalkotó eljárás. Működési elve a műszer által kibocsátott infravörös fénynek a vizsgált szövet rétegeiben való visszaverődésén alapul, hasonlóan az ultrahangkészülékekhez azzal a különbséggel, hogy utóbbi mechanikai (hang) hullámokat használ (1). Az első OCT-készülék biológiai alkalmazásáról először 1991-ben számoltak be, miszerint az eljárás képes a retinát és a koronáriákat, mint biológiai szöveteket mikrométeres felbontásban ábrázolni (2). A módszer elülső szegmentumon történő első sikeres alkalmazását 1994-ben mutatták be (3). Azóta a technológia állandóan fejlődik, a korábbi time-domain (TD) rendszereket Fourier-domain rendszerek (spectral-domain – SD – majd swept-source – SS – technológiák) váltották fel. Az így elért gyorsabb képfelvételi sebesség jobb képminőséggel, kisebb szemmozgásra való érzékenységgel is járt (1). Az általunk használt műszer (Anterion) swept-source rendszerrel van ellátva.
Vizsgálatainkban a lapos tengelyben mért törőerő-értékek nem különböztek szignifikánsan a műtéten átesettek és az egészségesek között. Ugyanakkor a meredek tengelyben mért axiális törőerő szignifikánsan nagyobb volt a keratoplasztikán átesett csoportban a kontrollokhoz képest. Ennek legvalószínűbb okai a donor és a recipiens trepanációs átmérőjének különbsége és a varratok kompressziós hatása. A transzplantált corneák átlagos elülső felszíni axiális törőereje a meredek tengelyben 48,3±3,5 D volt. Más tanulmányok ugyanezen paramétere hasonló értékeket mutattak (47,25±5,30 D; 47,9 D) (4, 5). Nassar és munkatársai továbbá arra a következtetésre jutottak, hogy a keresztmetszeti felvételeken a recipienssel határos, nem pontosan illeszkedő (hátsó cornealis felszín síkjából kiemelkedő vagy bemélyedt) graft-területek száma összefügg a posztoperatív asztigmia mértékével (6). Az axiális törőerő értékei még varratszedés után évekkel is változhatnak, amelyek különösen a keratoconus indikációval átültetett graftokon mutatkoznak meg (7). Raecker és munkatársai szerint a keratoconus miatt végzett perforáló műtétek után a transzplantátumok átlagos topográfiás keratometriai értéke és asztigmiája idővel folyamatosan nő. Ezek a paraméterek 10 év elteltével szignifikánsan nagyobbak voltak összehasonlítva a Fuchs-dystrophia miatt végzett műtétek eredményeivel, és további évek elteltével az észlelt különbség tovább nőtt (7). Tapasztalataink szerint – amennyiben a keratoconus miatt végzett műtétek után kellően hosszú idő, több év, évtized telik el – a megváltozott cornealis geometria a numerikus adatok mellett réslámpánál is megfigyelhető: a transzplantátum kiboltosul, a donor és recipiens érintkező felszíne megnyúlik, ugyanezen terület elvékonyodik, valamint a hegvonal elülső és hátulsó felszínen lévő kontúrja eltávolodik egymástól (1. ábra). Ezt a megfigyelést mások is megerősítették (8).

Méréseink szerint az átlagos centrális corneavastagság is szignifikánsan nagyobb volt a műtéti csoportban (567,0±49,9 µm) a kontroll egyénekhez képest, emellett hasonlóságot mutatott korábbi közlemények eredményeivel (526,0 µm; 555,0 µm; 537,4 µm; 635,9 µm; 536,0 µm; 563,0 µm) (9–12). Ugyanakkor a legvékonyabb cornealis ponton mért érték nem különbözött szignifikánsan a két csoportot összehasonlítva.
Korábban már összehasonlították az SS-OCT megbízhatóságát és reprodukálhatóságát a Scheimpflug-képalkotóhoz képest perforáló keratoplasztikán átesett betegeken. Az SS-OCT mind az elülső és hátulsó keratometriai adatokat, a centrális cornealis vastagságot, és az elülső csarnokmélységet is nagyobb megbízhatósággal, jobb reprodukálhatósággal mérte, mint a Scheimpflug-képalkotó eljárás (7). Hasonló eredményre jutott egy másik vizsgálat is, amely a két kép­alkotót operált és nem operált Fuchs-dystrophiás szemeken, valamint ép szaruhártyákon mért ICC-értékekkel hasonlította össze (13). A megbízhatóságbeli különbségek egyik fő oka arra vezethető vissza, hogy a látható fényt használó Scheimpflug-elvvel szemben az OCT infravörös tartományban lévő fénnyel működik. Az 1050–1300 nm-es tartományban lévő fény szöveti penetrációja jobb, mint a kisebb hullámhosszú fénysugaraké, illetve a látható fényt a biológiai szövetek nagyobb mértékben szórják az infravörös sugarakhoz képest (14, 15). A mindennapok is ezt igazolják, a Scheimpflug-képalkotóval különösen a hátsó cornealis felszínre vonatkoztatott paraméterekről nehéz vagy lehetetlen pontos számszerű adatokat nyerni abban az esetben, amikor a szaruhártya csökkent transzparenciájú területekkel is rendelkezik. Mindennek köszönhetően az SS-OCT-készülék jobban reprodukálható méréseket biztosít. Az általunk mért magas ICC-értékek megerősítik a korábbi tomográfiás vizsgálatok eredményeit, miszerint az AS-OCT nagy megbízhatósággal mér keratometriai és pachymetriai adatokat ép és műtéten átesett szaruhártyákon egyaránt.

Következtetések

Összességében megállapítható, hogy AS-OCT-vel a meredek tengelyben mért axiális görbületek és a centrális cornealis vastagság nagyobbak a perforáló keratoplasztika után az ép corneákhoz képest. Ugyanakkor a lapos tengelyben és a legvékonyabb pontban jelentős különbség nem mutatkozott. Az AS-OCT megbízható adatokat biztosít a szaruhártya összes paraméteréről. A műszer lehetőséget teremt refrakció szempontjából a műtéti eredmény utánkövetésére. Utóbbi abban lehet segítségére a szemorvosnak, hogy eldöntse, milyen refrakciót tovább javító konzervatív vagy műtéti megoldás megfelelő a páciens számára.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy eredeti közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.