A 43 éves, egyébként egészséges, gyógyszert nem szedő kamionsofőr külföldi útjáról 2020 áprilisában tért vissza. Rövid idővel korábban kontaktusban volt SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) pozitív személlyel. Lázas állapota miatt Székesfehérvárott, a Fejér Vármegyei Szent György Egyetemi Oktató Kórházban (FMK) jelentkezett. Nasopharyngealis SARS-CoV-2 PCR-analízis koronavírus-fertőzést (Covid-19) igazolt.
Konzervatív kezelése mellett 5 nap alatt, romló tudatállapot és légzésfunkció, valamint oligo-anuria alakult ki. A hatályos rendelkezések alapján az Ajkai Magyar Imre Fertőző Kórházba (MIC) lett szállítva még stabil életparaméterekkel. További gyengülés miatt intubálás és mesterséges légzés vált szükségessé. Súlyos kétoldali ARDS mellett a mellkasi CT típusos vírusos pneumónia képét adta. A progrediáló sokszervi működésromlás miatt a tercier ellátó FMK intenzív osztályára lett visszaküldve.
A szervtámogató intenzív kezelés mellett antivirális és antibiotikumkezelés is szükségessé vált. CytoSorb^® adszorbens kezelés, tocilizumab (RoActemra^®) és Anti-SARS-CoV-2 plazma adása történt, a sokszervi működésromlás és citokinvihar okán. Multiplex mikro­biológiai kultúra nem mutatott gombás fertőzést. A gyulladásos para­méterek lassú javulása mellett a szervműködési mutatók is lassan javultak. Extubálása a kezelés 15. napján vált lehetségessé.
Ébresztése után foltot észlelt a látótere középterületén, ezért szemvizsgálat történt.
Szemészeti vizsgálata során („1. nap”) korrigált visusa 1,0 volt a jobb- és 0,8 a bal szemen, utóbbin számottevő olvasási nehézséggel. Goldmann-féle applanációs tonometriával jobb oldalon 15,0 Hgmm-t, balon 16,0 Hgmm-t mértünk. Réslámpával békés, ép elülső szegmentumokat találtunk. Szemfenéki vizsgálatakor kb. ¼ papillaátmérőjű elmosódott határú fehér foltot találtunk a bal parafoveális területen, mellette subretinalis pontszerű vérzéssel, felette apró hipopigmentált folttal; kb. 1 papillányi területen erős pigmentzavar kíséretében. Kékfény autofluoreszcencia (BAF = blue light autofluorescence) a fehéres elváltozásoknak megfelelően két elmosódott szélű, hypo-autofluoreszcens foltot mutatott, az alsó kifelé csökkenő denzitású, a felső, kisebb elváltozást keskeny és enyhe hyper-autofluoreszcens gyűrű övezte. A fehér lézió OCT (Optical Coherence Tomo­graphy) képe chorioidea irányából az RPE-n (retinalis pigmentepthelium) keresztülhatoló, neuroszenzoros retinába törő határozatlan szerkezetű anyag bimbódzását mutatta, körülötte, kevés tiszta subretinalis folyadékgyülemmel és a külső retinalis rétegek enyhe vastagodásával. A felső lézió OCT-képe az RPE-réteg vastagodását és a felette fekvő „4-vonalas zóna” elmosódott voltát tárta fel. A felettes neuroszenzoros rétegek kissé elvékonyodtak, de jól elkülöníthetőek voltak. OCT-angiográfia nem mutatott ki érstruktúrákat az elváltozásban (1. ábra A, B, C, D, E, F „1. nap”).

A klinikai kép a vérkultúra negatív volta ellenére Candidainfekcióra utalt. Az OCT-kép alapján feltételezhető volt, hogy az alsó, fehér lézió a penetráló Candida-hyphák áttörése és kísérő helyi gyulladásos elemek nyomán keletkezett, míg a felső, hipopigmentált lézió egy közvetlen, áttörés előtti burjánzás állapota. A beteg intravénás Voriconazol 200 mg/die kezelést kapott 6 hétig.
A 6 hetes kezelés alatt az alsó fehér elváltozás látványos, a felső enyhébb regressziós jeleket mutatott; az alsó elváltozás jelentősen, a felső enyhébben fakult. A BAF-képen az alsó hypofluoreszcens folt zsugorodott, a felső nem változott. Az OCT-képen a felső lézió egyenetlenné és denzebbé, határozottabb körvonalúvá vált. Az alsó lézió zsugorodott, kissé határozottabbá vált, a környező duzzadás és a folyadékgyülem csökkent (2. ábra A, B, C, D, E, F „7. nap”).

Újabb 2 hét múlva azonos 0,8 visus mellett az alsó lézió enyhe pigmentációval övezett hipopigmentált területté változott; a felső lézió változatlan maradt. BAF-képen mindkét elváltozás hypo-autofluoreszcensen jelent meg, amit a felső lézió változatlan hyper-autofluoreszcens gyűrűje övezett; de az alsó lézió körül is megjelent azonos jellegű, hyper-­autofluoreszcens zóna. OCT-képen a felső lézió, mint pontszerű külső-neuroszenzoros atrófia mutatkozott, az alsó lézió a külső neurosensoriumba nyúló tüskeszerű tömött képződménnyé zsugorodott, a neu­ro­sensorium duzzadása megszűnt. A subretinalis folyadékréteg vékonyodott, de az RPE még duzzadt maradt. Az OCT-angiográfia szabálytalan chorioideális érhálózatot mutatott ki mindkét lézió területében (3. ábra A, B, C, D, E, F „21. nap”).

A Voriconazol-kúra után a látás szubjektíve kissé javult (0,8+). Az alsó lézió halvány kokárda alakú lett, a felső nem változott. A BAF-képen mindkét alakzat éles határú hyper-autofluoreszcens gyűrűvel övezett hypo-autofluoreszcens pontként jelent meg. OCT-képen a felső lézió pontszerű külső neurosensorium-RPE atrófiaként mutatkozott, az alsó pedig tovább zsugorodott, a felettes fotoreceptor-réteg atrófiájával kísérten. A neurosensorium vastagsága normalizálódott. A subretinalis folyadék résszerűvé zsugorodott, a subfoveális RPE egyenetlenül duzzadt maradt. Az OCT-angiográfia kisebbedett, szabálytalan érhálózatokat mutatott, ami a léziók hegesedére utalt (4. ábra A, B, C, D, E, F „7. hét”).

Két hónappal később a bal szem látásélessége még 0,8+ volt apró paracentrális scotoma megélésével. A centrális makulában egyenetlen, zsugorodó pigmentálódás látszott, RPE- és neuroszenzoros atrófiával a korábbi aktív területeken. A BAF-kép nem változott. Az OCT-megjelenés nem utalt aktivitásra; exsudatív, illetve folyadéktér, vastagodás nem látszott; helyükön atrófia alakult ki. OCT-angiográfia hegesedésre utaló rajzolatot adott (5. ábra A, B, C, D, E, F „3,5 hó”).

A 7. hónapra a látásélesség 0,8+ volt, a kis paracentrális scotoma mellett. A makuláris, egyenetlen pigmentáció kissé tovább zsugorodott; OCT-vel inaktivitás, RPE- és külső neuroszenzoros atrófia mellett. A BAF-kép változatlan volt. OCT-angiográfia hegszövetre jellemző csipkeszerű rajzolatot mutatott.
A 2 éves követési vizitnél a látás 1,0 lett, szubjektíve kis látási zavarral a középpont környékén. Szemfenéki képén, a centrális makulaterületen az egyenetlen pigmentálódás kiterjedése nem változott, de mintázata kissé átrendeződött, sűrűbb pigmentálódás jelent meg és a chorioretinális atrófia látványosabbá vált. A BAF-képen a hypo-autofluoreszcens foltok változatlanok maradtak, de az őket körülölelő, enyhe hyper-­autofluoreszcencia eltűnt. OCT-vel a külső, sorvadt neuroszenzoros réteg és a choriocapillaris hegesedés szorosabban összetapadt, a sejtes elemek tömege jelentősen csökkent; a környező juxtalézionális pigmenthám kissé durvább szemcsézettségűvé vált. A lézió egésze a korábbi határokon belül maradt. OCT-angiográfiával a hegszövet- és a maradvány precapillaris chorioidea erei tisztábban rajzolódtak ki (6. ábra A, B, C, D, E, F „2 év”).

Megbeszélés

A Candidafertőzések a szemben nem gyakoriak, főként az elülső szegment vonatkozásában közismertek. A szaruhártya fertőződései között gyakori kórok valamely Candidaspecies; kontaktlencse-viselők esetében a nem megfelelő higiéniás körülmények következtében fordulhat leginkább elő (1, 2). A cornealis és szürkehályog-műtétek nyomán – szerencsére ritkán és elsősorban legyengült szervezetű betegeknél – fordulhatnak elő endophthalmitises komplikációk, amelyek súlyos műtéti kihívást jelentenek (3).
Az Egyesült Államokban, 2002-ben, a kórházi, véráram útján kialakult fertőzések között az ocularis candidiasis mintegy 12%-ot képviselt és a becsült incidencia 10 000 felvételből 4,6 eset volt (4). Amikor a hematogén szórással szembe jutó gombaelemek, a choriocapillaris rétegben megakadnak, proliferációjuk indulhat a retina irányába, chorioretinitist és továbbjutva vitritist okozva. A kezeletlen esetek retinalis nekrózishoz és az üvegtest extrém zsugorodása révén trakciós retinaleváláshoz, következményes szemgolyó-atrófiához, látásvesztéshez vezetnek.
Candidaemia általában súlyos általános állapotú betegekben alakul ki, de nem szükségszerűen keletkezik szemérintettség. A leggyakoribb rizikófaktor a Candida véráram útján történő szóródására centrális véna katéter jelenléte, széles spektrumú antibiotikumok adása mellett, sebészeti beavatkozások esetén (5). Második leggyakoribb ok, a renalis inszufficiencia, immunszupresszió és hemodialízis, illetve Candida-kolonizáció a szervezetben egyéb helyeken. Egy retrospektív tanulmányban (6) 93, kritikusan súlyos állapotú beteg elemzése során az ocularis candidiasis rizikófaktorát 57%-ban mutatták ki, ám a betegek 41%-a meghalt még szemvizsgálat előtt és szemészetileg csak az összes beteg 38%-a lett megvizsgálva; 7 páciens pedig elhunyt a szemvizsgálatot követően, mielőtt candidiasis elleni kezelést kezdtek volna. Ocularis érintettség jelei csak egy betegnél jelentek meg. Két páciens hematokultúrából történő candidiasis igazolása (7) hazabocsájtást követően történt meg. A pozitív ese­tek hematokultúrából történő igazolása átlagosan 8 (5-14) napot vett igénybe.
Másik, dán kórházban végzett prospektív tanulmány során 203 Candidaemia esetet regisztráltak; de ebből csak 86 betegnél történt legalább egyszer szemészeti vizsgálat. Kilenc retinitises és egy endophthalmitis esetet találtak; ezen tízből 8 kétoldali, monocularis 2 eset volt. Műtétre egyikük sem került, átlagosan 19 nap antifungális gyógykezelésben részesültek. A szemészeti szövődmény rossz túlélési prognosztikai jel; a túlélés átlagosan 77 nap volt, szemben az ocularis candidiasis nélküli esetek 480 napjával. A kétoldali esetek gyakoribb volta arra utal, hogy egyéni hajlam is szerepet játszhat az ocularis candidiasis kialakulásában. A szerzők az előfordulás gyakoriságát alábecsültnek feltételezik, tekintettel a szemvizsgálatok körülményeire és a betegek gyors elhalálozására.
Egy japán tanulmányban a különböző Candida-speciesek ocularis patogenicitását vizsgálták (8). A Candidaemiás betegektől vett vérmintát kultúrában dúsították, majd egérfarok vénába adott, tisztított gombakoncentrátummal értek el Candida-disszeminálódást.
Három Candida-féle került izolálásra: C. albicans, C. parapsilosis and C. glabrata. Csak a C. albicans hatolt be az egérretinába fonalak formájában és egy esetben az üvegtestbe is; a fonalak körül gyulladásos sejtek jelentek meg. A fertőzésre adott reakció, a gyulladásos citokin- és kemokinkoncentráció a neutrofil- és gyulladásos monocitaszám lényegesen magasabb volt albicans injekció után, mint a nem-albicans gombáknál. A másik két Candida-species esetén nem volt a szemben fungális inváziós jel. A megfigyelések arra utaltak, hogy csak a C. albicans véráramfertőzés okoz szignifikánsan ocularis candidiasist, függetlenül a háttérbetegségektől.
A chorioideából a retinába penetráló ocularis candidiasis forma súlyos klinikai képet hozhat létre, ami a gyulladásos folyamat retinalis és üvegtesti kiterjedésével teljes látásvesztést okozhat. Esetünkben a legyengült immunállapot és a hosszas mesterséges lélegeztetés is szerepet játszhatott a fertőzés kialakulásában. A látás centrális területének közelsége miatt esetünkben viszonylag korán jelentkezett látási panasz; és szemészeti vizsgálat is relatív korán történt. A két apró lézió a fovea közelében érintette a pigmenthámot, és egyikük éppen áttört a neurosensoriumba. Mivel a gyógykezelés megfelelőnek bizonyult, a fertőzés gyorsan demarkálódott és a gomba elhalt. Ennek ellenére mindkét lézió nyomán kis heges atrófia keletkezett; a mélyebbre penetráló elváltozás a neurosensorium külső rétegeiben kiterjedtebb kiesést okozott. A gyulladásos terület környezetében erős pigmentzavar keletkezett; az RPE-érintettség jeleként, ami a fertőzés szűntét követően is fennmaradt. Az OCT-angiográfia kimutatta, hogy a gyógyulást angiogenezis és atrófiás hegesedés kísérte.
Esetünk arra hívja fel a figyelmet, hogy a COVID-19-betegek mesterséges lélegeztetése és a citokinvihar hajlamosíthat opportunista patogének szemgolyóba jutására. Érdemes megfontolni a COVID-19-fertőzés után lábadozó betegek szemészeti szűrését; illetve, hogy a Candi­daemiás háttérrel kezelt betegek szemészetileg is legyenek kivizsgálva, esetleges szövődményük időben történő felfedezésére.

Köszönetnyilvánítás

A FMK intenzívterápiás egység dolgozóinak, önfeláldozó munkájukért, amivel megmentették az ismertetett beteg életét és látását.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy az esetismertetés megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.