Bevezetés

Submacularis vérzés során a vér a makula területére lokalizálódva, a neuroszenzoros retina és az RPE (retinal pigment epithelium) rétegei között jelenik meg, míg sub-RPE esetében a retinalis pigmentepithel alatt; leggyakrabban nedves típusú AMD (age-related macular degeneration) szövődményeként. A vér önmagában gátat jelent a retina és a chorioidea közötti tápanyag és oxigéntranszportnak, ugyanakkor a bomlástermékeiként megjelenő vas és hemosziderin a retina sejtjeit direkt károsítják (15), az általuk kiváltott toxikus hatás már 24 órával a vérzés megjelenése után megmutatkozik (6). A fibrinháló kialakulásával és zsugorodásával a külső retina sejtjei tovább károsodnak (18). A kórfolyamat természetes lefolyása során kialakuló hegesedés végül súlyos látásromlást eredményez, a vér spontán felszívódásával a látás­élesség általában nem javul, ezért az azonnali terápiás beavatkozás alapvető. A kezelési lehetőségek között szerepel intravitreális expanzív gáz injektálása (SF6: kén-hexafluorid, C3F8: oktafluor-propán) a vérzés elmozdítására, akár szöveti plazminogén-aktivátor (tPA: tissue plasminogen activator) intravitreális alkalmazásával kombinálva, fotodinámiás terápia, anti-VEGF- (vascular endothelial growth factor) kezelés vagy pars plana vitrectomiával kombinált intravitreális vagy subretinalis tPA-kezelés. A szöveti plazminogén-aktivátor egy szerin-proteáz, amely a fibrinolízis során a plazminogén plazminná való alakulását katalizálja. A komplikációk és a prognózis a terápiás modalitások, a subretinalis vérzés kiterjedése szerint változnak, így jelenleg nem létezik „goldstandard” kezelés. Shin és munkatársai-nak a kutatása alapján a 450 mikron feletti centrális retinalis vastagságot okozó submacularis vérzésnél a kombinációs kezelésekkel jobb visuskimenetelt lehetett elérni, míg ennél kisebb CRT (central retinal thickness) esetén az anti-VEGF-kezelés önmagában hatásosnak bizonyult (16). A VEGF-monoterápia előnye, hogy elérhető, kevésbé invazív, mint a PPV (pars plana vitrectomia), a beavatkozás után a beteget nem kell pozícionálni, ugyanakkor nem sem­legesíti a hemolitikus termékek retinotoxikus hatását.
Vérzéses chorioidea-leválás során, a ciliaris artériák ruptúrájának következtében a chorioidea és sclera közötti tér – azaz a suprachorioidealis tér – vérrel telítődik. Ritka, de potenciálisan súlyos szövődmény, amelyet szemmegnyitó műtétek és traumás események egyaránt kiválthatnak. A szemet érő tompa vagy penetráló sérülés következtében ki­alakuló suprachorioidealis vérzés kórlefolyása eltér az intra- vagy posztoperatívan jelentkező vérzésétől, ennek megfelelően külön entitásként kezelendő (4). Intraocularis műtétek esetében, ezt a szövődményt leggyakrabban a szem hipotóniája idézi elő, amelyet ciliochorioidealis effúzió, majd ciliáris artéria megfeszülése, végül érruptúra követ (19). A kórkép kialakulásának rizikótényezőjeként számba vehető az előrehaladott kor, a generalizált arterioszklerózis, a hipertónia és a diabetes mellitus, amelyek az ér strukturális gyengüléséhez vezetnek. A veleszületett és szerzett coagulopathiák is kockázati faktornak tekinthetők. Szemészeti rizikót a glaukóma, a magas szemnyomás, az aphakia, a tengelymyopia és az intraocularis gyulladások jelentenek. Ezek a faktorok szintén a ciliáris artériák integritását gyengítik (4). A különböző okokból elindított Valsalva-manőverek, azaz a zárt glottis mellett történő forszírozott kilégzések is fokozott érfali stresszt eredményeznek, az episcleralis vénás nyomás növelésével, valamint a vénás visszaáramlás csökkentésével (5).

Esetbemutatás

Egy 84 éves nőbeteg esetét ismertetjük, akinek a szemészeti anamnéziséből kiemelhető a bal szem gyermekkorban lezajlott chorioretinitises gyulladása. A beteg a jobb szemén hirtelen kialakult látásélesség-csökkenés és centrális scotoma panaszaival jelentkezett. Az elvégzett vizsgálatok alapján a jobb szem legjobb korrigált látásélessége 0,15, a bal szemé 0,06, ami 2017-ben, egy korábbi ambulánslap szerint még 1,0 és 0,09 volt. Az intraocularis nyomás applanációs tonométerrel 18/18 Hgmm-nek adódott, réslámpás vizsgálattal mindkét oldalon phacosclerosis, egyebekben ép elülső szegmentum mutatkozott. Pupillatágításban végzett biomikrosz­kópos szemtükrözés során a funduson ép papillák, szklerotikus erek, a jobb oldalon elődomborodó makula, a centrumban sárgásszürke membrán, körülötte subretinalis vérzés, makulaszerte drusenek és pigmentegyenetlenség, míg bal oldalon, a papillomacularis köteg és a makula területén inveterált chorioretinitises góc volt látható. Makuláris OCT- (optikai koherencia tomográfia) vizsgálat során a jobb oldalon jelentős centrális retinalis vastagságfokozódás (448 mikron), kiterjedt, multilobulált, inhomogén denzitású pigmentepithelium leválás, amely környezetében subretinalis folyadék ábrázolódott (1. ábra).

Bal oldalon makulaszerte kiterjedt RPE-egyenetlenség: pig­mentepithel-sor­va­dás és hipertrófia jeleivel, valamint fotoreceptorréteg-atrófia mutatkozott.
A beteg jelentősebb általános megbetegedései között hipertónia, angina pectoris szindróma, nagyízületek degeneratív elváltozásai és a 2021 júliusában core biopsziával igazolt jobb oldali rosszindulatú emlődaganat szerepelt, utóbbit szövettan vizsgálat eredménye is alátámasztott, mint carcinoma lobulare mammae. További onkológiai kivizsgálások és a 2022 októberében készült mellkasi és hasi CT alapján többek között tumor ventriculi – lokoregionális limfatikus disszemináció lehetőségével –, ascites és generalizált arterioszklerózis került leírásra. A beteg az onkológiai kezeléstől elzárkózott, egyedül hormonterápia – Arilla (anasztrozol) – szedését vállalta. Ezenfelül thrombocytagátló, vérnyomáscsökkentő és protonpumpagátló-kezelésben is részesült.
A jobb szemet érintő, fent részletezett elváltozást exsudatív AMD-nek véleményeztük, a centrális makuláris vastagságot figyelembe véve intravitrális anti-VEGF-kezelést indítottunk. Két nappal az ambuláns megjelenést követően, betegünk a pars planán keresztül, az intravitreális Avastin (0,05 ml bevacizumab) injekciót szövődménymentesen meg­kapta, a kezelés után a szemnyomás kompenzált volt, a chorioretinalis réteg körben feküdt, a beteg jó általános állapotban távozott.
A beavatkozást követő héten a beteg súlyosbodó látásromlás panaszával érkezett ambulanciánkra, az elvégzett vizsgálatok alapján a jobb szem látásélessége kézmozgás látásra csökkent, a funduson a centrumot is érintő, attól temporál és lefelé húzódó, nagy kiterjedésű (2 papillányi területet meghaladó) subretinalis vérzés ábrázolódott. Ellátásként C-vitamin és Dicynon (etamsylát) tartós alkalmazását javasoltuk.
Egy hónappal az intravitreális injekció beadása után, a kontrollvizsgálatokon a jobb szem látásélessége fényérzésre csökkent, a szem fájdalmatlan volt, az üvegtestben masszív gomolygó sanguis jelent meg, a fundust érdemben nem lehetett megvizsgálni. Ultrahang B-képen üvegtesti vérzésnek és a hátsó pólusra lokalizálódó, vérzéses chorioidea-ablationak megfelelő elváltozás ábrázolódott; azaz az üvegtesti gélben tömeges, mobilis, pontszerű, inhomogén eloszlású echoforrások, valamint dóm alakú, a suprachorioidealis térben magas, inhomogén echogenitású képlet látszott (2. ábra).

Tekintettel a beteg monoculus statusára, kezelésként jobb oldali phacoemulsificatióval kombinált pars plana vitrectomia elvégzése mellett döntöttünk. Felvételkor az intraocularis nyomás 14 Hgmm, a műtét során, a hátsó póluson lapos chorioidea-ablatio és diffúzan szétterülő subretinalis vérzés képe vált egyértelművé. Zavartalan poszt­operatív szak után, a távozási visus kézmozgáslátás, a szemnyomás mindvégig céltartományon belüli volt. A műtét utáni kontrollvizsgálaton a látásélesség érdemben nem változott, a chorioidea-leválás mértéke ugyan csökkent, azonban a subretinalis vérzés csaknem a teljes hátsó pólust magába foglalta (3. ábra).

A későbbi kontrollvizsgálatokat a beteg alapbetegségéből adódó állapotrosszabbodás miatt nem tudtunk elvégezni.

Megbeszélés

A retinalis neovaszkularizációval járó megbetegedések kezelésének elterjedt módja az intravitreális injekció formájában alkalmazott VEGF-gátló-kezelés. A beavatkozás szövődményének spektruma az ártalmatlan subconjunctivális vérzéstől a retinaleválásig és az endoph­thalmitisig terjedhet.
Az anti-VEGF-kezelést követő submacularis vérzés kialakulása, fokozódása ismert jelenség, azonban a nedves típusú AMD természetes kórlefolyása miatt, kifejezetten nehéz direkt összefüggést találni az intravitreális injekció és a vérzés megjelenése között, hiszen a vaszkularizációs membrán önmagában bármikor subretinalis vérzéshez vezethet. Ugyanakkor nagy, okkult membránok esetében (≥ 15 mm²) szignifikánsan nagyobb számban jelentkezett ez a szövődmény (7), amely kapcsolatba hozható az antiangiogenetikus faktorok membránra gyakorolt fokozott kontrakciós hatásával (7, 13), ami egy strukturálisan gyenge érhálózat esetében még kifejezettebb lehet. Egy másik lehetséges mechanizmus a bevacizumab beadását követő rövid ideig tartó, de hirtelen jelentkező szisztolés vérnyomás-emelkedés, ami vérzéses szövődményeket eredményezhet (9). Akut RPE-szakadáshoz társulva is megjelenhet submacularis vérzés, azonban esetünkben ilyen klinikai jel nem mutatkozott.
A vérzéses chorioidea-ablatio, mint intravitreális injekciót követő szövődmény, csak elvétve szerepel az irodalomban. Brouzas és munkatársai 10 nappal az intravitreális Avastin injekció beadását követő akut látásvesztés, magas szemnyomás (55 Hgmm) és kifejezett fájdalommal kísért masszív chorioidea-ablatio esetét jelentették, amelyet 4 hónap után a másik szem szimpátiás ophtalmiája követett (1). Jones és munkatársai egy retinaleválás miatt korábban már vitrectomizált, intravitreális VEGF-gátló injekciót követően kialakult 360o-os, masszív chorioideális vérzés esetét ismertették, és a szövődményt a beavatkozás során hirtelen kialakult intraocularis nyomáscsökkenésnek tulajdonították (10). Betegünknél mindvégig normáltartományon be­lüli szemnyomásértékeket mértünk, az injekció beadása során üvegtesti veszteség és direkt trauma nem keletkezett, így a chorioidea-ablatio kialakulását a gyors IOP-csökkenésből adódó mechanizmus nem magyarázza.
A posztinjekciós üvegtesti vérzés előfordulása ritka, ami leggyakrabban az intravitreális alkalmazásmód következménye, kialakulhat az injekció helyén, a tűszúrás okozta sérülés következményeként, szövődhet retinaszakadással és leválással, szintén a tű penetrációja során kialakult direkt sérülés okán, vagy szekunder módon, a szúrcsatornán keresztüli üvegtesti prolapsus generálta trakciós erő hatására, de PVD (posterior vitreous detachment) indukálásával is (3). Esetünkben az üvegtesti vérzés jóval az injekció beadását követően jelentkezett, traumás esemény hiányában, így a feltételezhető mechanizmus sokkal inkább a chorioideális neovaszkularizációs membránból fakadó üvegtesti vérzés irányába mutat, ami a retina mikrosérülésein keresztüli, úgynevezett áttöréses vérzés képében jelentkezett, és nem független eseményként. Submacularis vérzés jelenlétében az intravitreális kezelést követő áttöréses üvegtesti vérzés kialakulásának kockázati tényezője: a nagy kiterjedésű (2 PD-nél nagyobb területű) submacularis vérzés, PCV- (polypoidealis chorioidealis vasculopathia) altípus, azonban az antikoaguláns terápia, mint független rizikófaktor kifejezetten ellentmondásos tényezőként szerepel a szakirodalomban (17, 8).

Következtetés

Bár a betegünk thrombocytagátló kezelésben részesült az ANCHOR (2) és a MARINA (14) majd a későbbi tanulmányok (11, 12) sem erősítették meg, hogy az antitrombotikus kezelés nagyobb kockázatot jelent a VEGF-gátló-kezelés következtében jelentkező intraocularis vérzések kialakulásában. Ennek alapján nem merült fel a kezelés idején a thrombocytagátló terápia felfüggesztése, amelyet az alapbetegségből származó kockázat–haszon mérlegelése sem indokolt. Ugyanakkor szisztémás hajlamosító tényezőként a magasvérnyomás-betegség, az előrehaladott életkor és a generalizált arterioszklerózis betegünknél halmozottan fennálltak, amelyek az érfal strukturális gyengülésén keresztül fokozott kockázatot jelenthettek, mind a submacularis mind a chorioidea-ablatio vonatkozásában.
Esetünk jól mutatja, hogy az első vonalban alkalmazott terápiás esz­köz megválasztásánál a fennálló szisztémás rizikófaktorokat ugyanolyan körültekintően kell értékelni, mint az ocularis tényezőket – akárcsak a centrális makuláris vastagságot. Az események sorozata rámutat, hogy egy alapvetően biztonságos terápiás eszköz esetén, a halmozott vaszkuláris kockázati tényezők szokatlan és súlyos intraocularis vérzéses szövődményekhez vezethetnek, amit eddig az irodalomban nem, vagy csak elvétve jeleztek. Az azonnali intravitreális VEGF-gátló-kezelés elindításával, vér­zéscsillapító gyógyszerekkel, majd a sürgősséggel elvégzett pars plana vitrectomiával széles spektrumon, általánosan elfogadott terápiás mód­szereket alkalmaztunk. Sajnálatos körülmény, hogy betegünk további kontrollvizsgálatokon nem jelent meg, így a beavatkozások eredményeit átfogóan nem tudjuk értékelni. Ettől függetlenül esetünk didaktikus, elemzésre és a gondolatmenet továbbvitelére érdemes.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy esetismertető közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.