Bevezetés

A glaukóma a progresszív opticus neuropathiák heterogén betegségcsoportjába tartozik, amelyet típusos látóidegfő-elváltozások és a retinalis ganglionsejtek elvesztése jellemez (1, 2). Hazánkban, a fejlett országokhoz hasonlóan a szürkehályogot követően a glaukóma a második (14,4%) leggyakoribb vaksággal járó szemészeti kórkép (1, 2, 3). A glaukóma várhatóan körülbelül 112 millió, 40–80 év közötti embert érint majd a világon 2040-re. Prevalenciája a 40 éves korosztályú kaukázusi populációban kb. 2-3,5%, amely az életkor előrehaladtával növekszik és a 70 éves korosztályban eléri a 10%-ot (1, 2).
Jelenleg az egyetlen hatásos és általánosan elfogadott kezelés a glaukómás opticus neuropathia további progressziójának csökkentésére a szemnyomás (intraocularis nyomás, IOP) csökkentése, amely történhet gyógyszeres kezeléssel, lézerterápiával vagy különféle műtéti technikákkal. Első választható terápiás alternatíva abban az esetben lehet filtrációs műtét, amennyiben gyenge a beteg együttműködése a szemcseppek használatának vonatkozásában illetve, ha szemcsepp-intolerancia ismert. Az elmúlt évtizedben a glaukóma-ellenes műtéti technikák rendkívüli fejlődésen mentek keresztül, amelynek köszönhetően a csarnokvíz-elvezető szemsebészeti eszközök im­plantálása is elérhetővé vált. Jelenleg számos intraocularis csarnokvíz-elvezető eszköz implantálása tekinthető minimálinvazív szemsebészeti beavatkozásnak, amelyek a csarnokvizet egy tubuson keresztül vezetik a subconjunctivalis- és subtenon térbe. Ezek az eszközök a trabeculectomiához hasonlóan hatásosan csökkentik a szemnyomást. A minimál-invazív glaukómaműtétek (MIGS) a standard trabeculectomiához képest kevesebb komplikációval járnak, és hasonló hatékonysággal is rendelkezhetnek, mint a nem penetráló technikák (mély sclerectomia, viscocanalostomia és canaloplastica) (1, 2, 4, 5).
A PreserFlo™ MicroShunt (korábbi nevén InnFocus MicroShunt) egy 8,5 mm-es csarnokvíz-elveze­tő szemsebészeti eszköz, amely rendkívül biokompatibilis és bio­inert anyagból poli-(sztirén-[izobutilén]-sztirén; SIBS)-ből készült. A sönt implantálása során subconjunctivalisan a Tenon-tok alatt formálunk lebenyt, ahol a keringéssel szívódik fel az elvezetett csarnokvíz. A PreserFlo™ MicroShunt 2012-ben kapta meg a CE (Conformité Européenne) jelzést, amelyet követően széles körben terjedt el Európában a kettő vagy több hatóanyaggal nem kontrollálható elsődleges nyílt zugú glaukóma műtéti kezelésében. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) 2013 májusában indított III. fázis klinikai vizsgálatokat, amelynek köszönhetően több olyan vizsgálati eredmény is ismert, amelyek a PreserFlo™ hosszú távú biztonságosságát és hatékonyságát alátámasztják (6, 7). A PreserFlo™ MicroShunt – standardizált méretű implantátum beültetése – ugyan hivatalosan nem tekintetett MIGS-eljárásnak, a trabeculectomiához képest azonban kevésbé invazív eljárás, rövidebb műtéti idővel (8).

Anyagok és módszerek

Vizsgált betegek

Tanulmányunkba 18 év feletti, PreserFlo™ MicroShunt implantáción átesett, nyílt zugú glaukómás páciensek kerültek bevonásra, akik preoperatív intraocularis nyomásértékei két vagy több hatóanyaggal nem voltak rendezhetőek, továbbá látótér-progresszió is kimutatható volt. Beválogatásra kerültek továbbá a lokális és/vagy szisztémás mellékhatásokkal járó topikális gyógyszerekhez való rossz adherenciát vagy intoleranciát mutató páciensek (a két centrumban összesen 3 eset).
A páciensek gyógyszeresen kezelt preoperatív szemnyomás átlagértéke 22,27 Hgmm volt (min. 15 Hgmm és max. 37 Hgmm, SD = 8,7). A demográfiai és egyéb jellemzőket az 1. táblázat foglalja össze.

A glaukóma súlyosságának meghatározása, a szemnyomás kontrollálásához szükséges hatóanyagok száma és a társuló papilla kép alapján történt. Vizsgálataink két centrumban, a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ (PTE KK) Szemészeti Klinikáján (n = 10) és a Vas Vármegyei Markusovszky Egyetemi Oktatókórház Szemészeti Osztályán (n = 10) történtek.

Műtéti technika

A PreserFlo™ MicroShunt biokompatibilis implantátum, steril szettben – scleralis marker jelölő (3 mm), háromszög-pengéjű szike (1 mm), marker toll és 25 G tű – hozzáférhető. A beültetett PreserFlo™ MicroShunt (INNFOCUS A, Santen Com­pany Miami, USA) egy 8,5 mm-es csarnokvíz-elvezető eszköz, amely egy rendkívül biokompatibilis és bioinert anyagból SIBS-ből (poli-[sztirén-izobutilén]-sztirén) készül. A sönt ferde vágású proximális csúcsától 4,5 mm-re elhelyezett szárnyakkal rendelkezik. A Hagen–Poiseuille-törvény szerint kialakított 70 µm átmérőjű lumene elég keskeny ahhoz, hogy megakadályozza a posztoperatív hipotóniát, de elég nagy ahhoz, hogy a gyulladásos sejtek ne tömeszelhessék el. A csarnokvíz, továbbá pigmentsejtek vagy vörösvértestek elvezetését is biztosítja a subtenon térbe. Az eszköz ab externo önállóan implantálható vagy kombinálható szürkehályog-műtéttel, lehetőség szerint Mitomycin-C alkalmazásával. A műtét során subconjunctivalisan a Tenon-tok alatt lebenyt formálunk, ahol a keringéssel felszívódik az elvezetett csarnokvíz. A műtét lépéseit a 2. táblázatban ismertetjük.

A PreserFlo™ MicroShunt implantációját 2 centrumban, 2 tapasztalt, trabeculectomiában jártas operatőrök (prof. dr. Csutak és dr. Bátor) végezték. A betegek posztoperatív vizsgálatainál a szemnyomásmérés standardizált körülmények között és azonos időszakban történt minden egyes vizsgálati/kontrollvizsgálat alkalmával (preoperatív, 1 hét, 1 hónap és 2 hónap).
A posztoperatív kezelések mindkét centrumban az alábbiak szerint történtek: a műtétet megelőzően alkalmazott szemnyomáscsökken­tő szemcseppek elhagyásra kerültek. Kombinált tobramycin dexamethason cseppet (Tobradex, Alcon Hungária Kft.) indítottunk és kiegészítettük 2×1 csepp dexamethason (Maxidex, Alcon Hungária Kft.) cseppel az első posztoperatív héten, majd 1 hétig 6×1 csepp dexamethasont alkalmaztunk. Ezt követően 5 hétig 5×1 csepp dexamethasont rendeltünk az operált szembe. Szemészeti kontroll és panaszmentességet követően a kezelést fokozatosan leépítettük a következő módon: 2 hetente egy cseppel csökkentettük a csepegtetések számát.

Statisztikai számolás

A szemnyomásértékek átlagának ± SEM értékét vettük, a GraphPad Prism 8.0.1-es program segítségével elemezve, majd Student T- és ANOVA-tesztet alkalmazva a statisztikai szignifikanciát p<0,05-nél állapítottuk meg.
A képi dokumentáció, Spectralis elülső szegmens OCT (Heidelberg Engineering, Németország) és réslámpa fotó (Topcon DC 4, Japán) felvételekből Adobe Photoshop CS6 programmal készült.

Eredmények

A PreserFlo™ MicroShunt szakma szabályait követő implantációjának eredményeként mindkét centrumban, a sönt jó helyzetben: elülső vége/hegye az elülső csarnokban, hátsó vége a sugártestnél helyezkedett el és szépen ábrázolódott a kötőhártya előemelkedése, amely a sönt megfelelő csarnokvíz vezetését támasztotta alá (1. és 2. ábra).

A PTE KK Szemészeti Klinikán utánkövetett 2 hónap posztoperatív időszak alatt egy esetben került sor a PreserFlo™ MicroShunt repozícióra (implantáció után egy nappal), illetve egy esetben történt kötőhártyavarrat-revízió az első poszt­operatív héten. Sebszivárgás, hipotónia, elsekélyedő elülső csarnok, hyphaema, choroidealis effuzió, illetve a tubus lumenének elzáródása nem jelentkezett. A szombathelyi centrumban (Vas Vármegyei Markusovszky Egyetemi Oktatókórház Szemészeti Osztálya) a korai poszt­operatív időszakban, 1 esetben hyphaema, 1 esetben az elülső csarnok elsekélyesedése és 1 esetben átmeneti choroidealis effúzió lépett fel, a 4 hónapos utánkövetési időszak alatt.
A PTE KK Szemészeti Klinikán operált páciensek műtét előtt és a posztoperatív időszakban mért szemnyomásértékeit összehason­lítva, szignifikáns eltérés volt kimutatható a teljes utánkövetési időszakban, és kifejezett szignifikáns eltérés volt kimutatható a pre- és a posztoperatív első hét mért szemnyomásértékeiben, p = 0,0003 (3. A ábra). A posztoperatív egyhónapos (p = 0,0202) és kéthónapos (p = 0,0168) kontrollok mért szemnyomásértékei is szignifikáns különbséget mutattak a műtét előtt mért szemnyomásértékekhez viszonyítva. A posztoperatív idő előrehaladtával a szemnyomásértékek szignifikanciamértéke a preoperatív szemnyomásértékek­hez viszonyítva csökkent, de a követési időszak alatt mindvégig szignifikáns maradt. A tanulmány 2 hónapos követési időszaka alatt a PreserFl™ MicroShunt a szignifikánsan csökkent szemnyomásértékeket megbízhatóan tartotta (3. A ábra).
A Vas Vármegyei Markusovszky Egyetemi Oktatókórház Szemészeti Osztályán a pre- és a poszt­operatív szemnyomás-értékeket össze­hason­lítva a PTE Szemészeti Klinika eredményeihez hasonlóan szignifikáns eltérést volt kimutatható egy héttel (p = 0,0003), egy hónappal (p = 0,0002) és 4 hónappal (p = 0,0004) a sönt implantálását követően (3. B ábra).

A vizsgálatot végző két centrum posztoperatív szemnyomás értékeit összehasonlítva, az enyhe szignifikancia szintén kimutatható volt (p = 0,016; 2. C ábra), bizonyítva a sönt megbízható szemnyomáscsökkentő hatását.
Posztoperatív eredményességnek te­kintettük továbbá, a sönt implantálása után a szemnyomásértékek rendezéséhez szükség esetén alkalmazott hatóanyagok csökkent számát. E tekintetben, a preoperatív (4. A ábra) és posztoperatív (4. B ábra) hatóanyagigény között szembetűnő eltérést találtunk mindkét centrum esetén. A PTE KK Szemészeti Klinikáján minden beteg esetén sikerült elhagyni a szisztémás anti-glaukómás kezelést.

Figyelembe vettük továbbá a pre- és posztoperatív látóélesség változását, amely nem mutatott szignifikáns változást (p = 0,9871), a vizsgálati központokban, azonban a páciensek számára kismértékű, szubjektíven megélt látóélesség-javulásról számoltak be.

Megbeszélés

A glaukóma egy olyan krónikus betegség, amelyben a retinalis ganglionsejtek pusztulásának csökkenését a szembelnyomás céltartományon belül tartásával kíséreljük meg elérni. Amennyiben a kívánt IOP-értéket kombinált konzervatív terápia mellett sem sikerül beállítani, lézerkezelés vagy műtéti megoldás választandó. Napjainkban, egyre nagyobb népszerűségnek örvendenek, az úgynevezett minimálinvazív glaukómaellenes műtétek, amelyek lényege, hogy a szövetek számára kevesebb műtéti stresszhatás mellett igyekszünk elérni a szemnyomás csökkentését azáltal, hogy a csarnokvíz elvezetését lézerbeavatkozás segítségével vagy úgynevezett mini-sönt implantálásával biztosítjuk (1, 2, 4, 5). A glaukómaellenes műtétek széles palettáján közös, hogy egy új csarnokvíz-elvezetési útvonalat igyekszünk kialakítani, és ezáltal csökkenteni a szembelnyomást. A lebenyalapú műtétek csoportjában, nem kívánt posztoperatív szövődményként fordul elő a subconjunctivalis fibrosis (10%), ami a filtrációs műtétek hosszú távú sikerességét jelentősen rontja. A fibrosis kialakulását, ezáltal a lebeny letapadását a műtét alatt lokálisan alkalmazott antimetabolitok (pl. Mitomycin-C, MMC) segítségével igyekszünk elkerülni, hiszen a citosztatikus antimetabolitok gátolják az episcleralis fibroblasztok proliferációját, ezáltal tovább nyitva marad/maradhat (0,3 mg/ml MMC alkalmazása akár 2 évig is megnyújthatja a fistula nyitottságának állapotát) a mesterségesen kialakított subconjunctivalis fistula területe (1, 4–6, 9, 10).
A PreserFlo™ MicroShunt alkalmazása esetén az MMC intraoperatív alkalmazása bizonyítottan csökkenti a posztoperatív hegesedés valószínűségét és növeli a terápiás sikerarányt. Ismereteink alapján, és az irodalmi adatokkal összhangban többnyire 2-3 percig 0,2–0,4 mg/ml koncentrációjú MMC-t alkalmaznak a PreserFlo™ MicroShunt beültetése alatt (1, 6, 9, 10). Meg kell azonban jegyeznünk, hogy saját eredményeink is alátámasztják a 0,2 mg/ml koncentrációjú MMC alkalmazásának eredményességét a terápiás hatás eléréséhez. A műtéti technika kivitelezésénél rendkívül fontos, hogy az MMC a sclerafelszín és a subtenon közé kell, hogy kerüljön, mint egy zsákba hátratolva a subtenonális térbe (6, 11). Ennek a jelentősége abban rejlik, hogy a PreserFlo™ MicroShunt implantálása esetén, a lebeny kezdeti szakasza nem a limbusból indul (ellentétben a trabeculectomiánál), hanem hátrébb kb. 6,0 mm-nyire a limbustól, mivel az implantátumot rögzítő szárnyas vége a limbustól 3 mm-nyire, (a proximális végétől 4,5 mm-nyire) és az implantátum disztális vége a subtenonréteg alatt további 3 mm-nyire végződik, ahonnan telődig a subtenonlebeny. Mindezek alapján, amennyiben szükséges, a posztoperatív időszakban kontaktlencse illesztése is lehetséges azon a szemen, ahol a MicroShunt implantálása történt (12, 13).
Pillunat és munkatársai (2022) az MMC-vel kiegészített PreserFlo™ MicroShunt biztonságosságát hasonlították össze a (jelenlegi gold standard) MMC-vel kiegészített tra­be­culectomiával azáltal, hogy a napi szemnyomás-ingadozások csökkentésének hatékonyságát vizs­gálták. Mindkét eljárás egyformán hatékonynak bizonyult a napi átlagos (MicroShunt: 15,9 Hgmm-ről 10,8 Hgmm-re vs. trabeculectomia: 17,1 Hgmm-ről 13 Hgmm-re) és a napi maximális mért szemnyomás­érték (20 Hgmm-ről 10,3 Hgmm-re vs. 22 Hgmm-ről 12,5 Hgmm-re), valamint a szemnyomás-ingadozások csökkentésében. Egyik csoportban sem volt szükség szemnyomáscsökkentő terápia alkalmazására a hat hónapos utánkövetéskor. Saját eredményeink is alátámasztották azt a következtetést, hogy a MicroShunt biztonságos és hatékonyan csökkenti a szemnyomást. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy a legerőteljesebb szemnyomáscsökkenés a korai posztoperatív időszakban (első hét) volt tapasztalható, majd ehhez képest a későbbi szemnyomás­értékek enyhe emelkedést mutattak, de a preoperatív szemnyomásértékekhez képest a posztoperatív időszakban mindvégig megtartott alacsony szemnyomásokat detektáltunk mind­két vizsgálati centrumban. A hosszú távú követés és magasabb esetszám természetesen elengedhetetlenek a biztonságosság és hatásosság megállapításához, mivel a közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy hat hónapon túl a filtrációs sikertelenségek aránya megnövekedett (7, 14).
A minimálinvazív glaukómaellenes műtétek széles tárháza ismert. Ezek az innovatív eszközök előbb jöttek létre, mint az igazán pontos indikációjukhoz szükséges diagnosztikai eszközök elérhetősége a rutin szemészeti vizsgálatok során. A csarnokvízkeringés humán esetben is alkalmazható funkcionális vizsgálatát is lehetővé tévő módszerek (csarnokvíz-angiográfia, elülső szegmens OCT, UBM) csak napjainkban kezdenek szélesebb körben elérhetővé válni, kibontakozni (15, 16). Valószínűsíthető, hogy a jövő glaukómasebészének pontosabb ana­tómia és funkcionális ismeretei állnak majd rendelkezésre a műtét végzése során, így célzottabb, atrau­matikusabb és ígéretesebb lehetőségei lesznek a glaukóma műtéti kezelésére.
A piacon újonnan megjelent PreserFlo™ MicroShunt impalntálása igényelte, hogy IOP csökkentő eredményességét más minimálinvazív galukómaellenes műtétek szemnyomáscsökkentő hatásával is összehasonlították. Habbe és munkatársai (2023) a PreserFlo MicroShunt és a canaloplastica összehasonlítása során úgy találták, hogy mindkét eljárás jelentősen csökkenti a szemnyomást. Eredményeik alapján, úgy tűnik, hogy a kötőhártya-hegesedés és a posztoperatív szövődmények nagy kockázatával rendelkező betegek számára előnyösebb a canaloplastica, míg azoknál a betegeknél, akiknek alacsonyabb átlagos szemnyomásra van szükségük és intoleranciát mutatnak bármely helyi terápiával szemben, biztonsággal ajánlható a PreserFlo™ Micro­Shunt beültetése (17).
Scheres és munkatársai (2023) egyforma esetszámban implantáltak XENÄ^® Gel Stent (Allergan Inc., Írország) és PreserFlo™ Micro­Shunt-öt ismert nyílt zugú glaukómás betegeknél. Eredményeik szerint a két módszer esetén a posztoperatív szemnyomáscsökkenés hasonló volt. Mindkét módszer magas biztonsági profillal rendelkezik (18).
A MicroShunt implantálása után is kialakulhatnak posztoperatív szövődmények, mint például a söntrevízió ami szakirodalmi adatok szerint 3,3-11,5% arányban fordul elő (19). A PTE KK Szemészeti Klinikán 1 beteg esetén volt szükség poszt­operatív söntrevízióra. Mindezek mellett meg kell említenünk azonban, hogy irodalmi adatok alapján további posztoperatív szövődmény lehet a tranziens hipotónia (≤5 Hgmm) (7,8-39%), chorioidea-amotio (2-12%), hyphae­ma (20%), keratitis (6,7-11,6%), és a bleb-szivárgás (0,66-7,0%) (6, 17, 19). A Vas Vármegyei Markusovszky Egyetemi Oktatókórház Szemészeti Osztályán a korai posztoperatív időszakban az esetek 10%-ában tapasztaltak chorioidea-leválást, 30%-ában hyphae­mát és 20%-ában sekélyebb csarnokot. Szakirodalmi adatok alapján a hipotónia 1 hónap alatt 4%-ra csökken (11, 17). Azon hipotóniák esetén, amelyek 2 héttel akár 1 hónappal a műtét után is megfigyelhetőek, 1,33-2,67%-ában történt elülső csarnok rekonstrukció (11, 17). A hipotónia mellett poszt­operatív szemnyomáskiugrás is előfordulhat az esetek 3,0-13,3%-ában (17,  18, 19, 20).
Habbe és munkatársai (2023) szerint bleb-revíziót igénylő páciensek közül a betegek kevesebb, mint 1%-ánál került sor trabeculectomia, Ahmed-sönt vagy második PreserFlo™ implantátum beültetésére, de ugyanilyen kis arányban alkalmaztak bleb-resuturát és mély scle­rectomiát is (6, 17, 19). Aghayeva és munkatársai a tanulmányukban felhívták a figyelmet, hogy egyes glaukómás betegek ellenoldali szemében jelentős szemnyomás-emelkedés fordulhat elő különböző típusú glaukómaműtétek után. A progresszív glaukómában szenvedő és már maximális konzervatív terápiában részesülő betegek szemében bekövetkező jelentős szemnyomás-emelkedés befolyásolhatja a to­vábbi kezelést. Eredményeik alapján javasolt, hogy minden beteget preoperatívan tájékoztassunk a műtétet követően a másik szem szemnyomás változásának lehetőségéről, és fordítsunk gondot főként a korai posztoperatív időszakban mindkét szem alapos vizsgálatára az ellenőrzések során (21).
Egy közelmúltban végzett (Van Lancker, 2023) cost-benefit elemzés szerint a PreserFlo™ Micro­Shunt műtét költségmegtakarítást jelent a trabeculectomiához képest az Egyesült Királyságban. A Micro­Shunt-tel kapcsolatos költségmegtakarítást a műtét után szükséges utóellenőrzések számának csökkenése okozta a trabeculectomiához képest, ami 37%-kal csökkentette a költségeket (22).
Mindezek mellett megemlítendő, hogy mind a trabeculectomiát, mind a söntimplantációkat gyakran alkalmazzák kontrollálatlan középsúlyos vagy súlyos glaukóma kezelésére, intenzív posztoperatív utókövetések és kiegészítő terápia(ák) mellett. A PreserFlo™ MicroShunt beültetése biztonságosnak tekinthető eljárás, amely a kezelési paradigma korai szakaszában is javasolható, mielőtt a látóideg progressziója fokozódna. A sönt implantálása önmagában és phacoemulsificatioval kombinálva is elvégezhető primer nyílt zugú glaukómás betegeknél. Tartós szemnyomáscsökkenést biztosít esetenként terápiamentességet eredményezve vagy az alkalmazandó glaukómaellenes hatóanyagok számát csökkentve, amelyet hosszú távú irodalmi követési eredmények támasztanak alá (6, 14, 20).

Következtetések

A PreserFlo™ MicroShunt a szakirodalmi ismeretekkel egybehangzóan hatékonyan csökkentette a szemnyomást ismert nyílt zugú glaukómás pácienseinknél. A szemnyomáscsökkentő teljesítménye a hagyományos filtrációs műtéti eljárásokkal összehasonlítva hasonló hatásosságot mutatott, de a MicroShunt a gold standard trabeculectomiával szemben jobb kockázati profillal rendelkezik. A jelenlegi eredmények megerősítéséhez további hosszú távú és magasabb esetszámú vizsgálatok szükségesek. Vizsgálataink további eredményeiről éves utánkövetések formájában kívánunk beszámolni.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy bármi nemű etikai összeférhetetlenség, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.

Köszönetnyilvánítás

Köszönettel tartozunk Jaroslav Ša­maj­nak (Surgical Partner CEE. San­ten, Technická univerzita vo Zvolene, Szlovákia), aki felügyeletével támogatta Hazánkban a PreserFlo™ MicroShunt-ök beültetését és meghonosítását.