Bevezetés

A szemsérülés, mint olyan, viszonylag gyakori probléma, amely miatt a betegek szemészhez fordulnak (1, 2). Ezek nagyon változatos megjelenésűek, egyrészt lehetnek kisebb klinikai jelentőségűek és jó prognózisúak (szerencsére ezek fordulnak elő nagyobb számban), míg mások sokkal súlyosabbak és komplex konzervatív és/vagy sebészeti kezelést igényelnek. A klinikai kimenetel nem mindig jelezhető előre. A szemsérülések gyakori okai a vakságnak és a látásromlásnak a munkaképes-korú lakosság körében (USA 4%, fejlődő országokban 5%) (3, 4). Epidemiológiai tanulmányok az Egyesült Államokban az Egyesült Államok Szemsérülési Nyilvántartásának (USEIR), valamint Magyarországon (Hungarian Eye Injury Register – HEIR) adatai alapján azt mutatják, hogy a 30 év alatti férfiak különösen fokozottan ki vannak téve az ilyen sérüléseknek (60% az USA-ban és 52% Magyarországon) (1).
A szemsérülések legteljesebb módon a BETTS-rendszer szerint osztályozhatók. Ez a rendszer az áthatoló és tompa szemsérülések osztályozására szolgál, így nem írja le pontosan azt a helyzetet, amelyben az extraocularis izmok megsérülnek. A külső szemizmok sérülései általában súlyos szemgolyósérülésekhez társulnak (5), de nagyon ritkán találunk az irodalomban olyan eseteket, amikor csak a külső szemizmok, izoláltan érintettek. Mivel kevés klinikai adat keletkezik ilyen izolált sérülésekről, ezért ismertetünk egy saját esetet, amelyet klinikánkon akutan láttunk el.

Esetismertetés

Egészséges 22 éves férfi páciens, anamnézisében releváns szemészeti vagy általános betegség nélkül, jelentkezett a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján 1 nappal a sérülését követően. Kaszkadőrképzés során a bal szeme párbajtőrrel sérült, ezt követően a bal szem hirtelen rendellenes állását és kettősképet észlelt, látásromlás nélkül. Vizsgálata során mindkét szemen a látóélesség korrekció nélkül teljes volt. Érintett szemen szemhéj-hae­matomán túl, egyéb szemhéjsérülés nem látszott, alul kötőhártya-suffusio volt észlelhető vágott kötőhártyasebbel, sclerasérülésre utaló jel nem volt. Szemfenéki eltérése nem volt.
Bal szem egyenes előretekintés mellett hipertrófiában volt. Szemmozgások vizsgálata során a bal szem vertikális irányban elmaradt, horizontális irányba szabadok voltak a szemmozgások, lefelé tekintéskor a bal szem csak minimálisan mozdult (1. A ábra).

Orbita CT-vizsgálata intraocularis és intraorbitális eltérést nem igazolt.
MR-vizsgálata során, a bal oldalon az alsó egyenes izom kifejezetten ödémás volt, környezete diszkréten beszűrt. Szakadásra utaló egyértelmű eltérés nem volt látható, ám a tapadásnál részleges szakadást nem lehetett biztonsággal kizárni.
Sérülést követő második napon általános anesztéziában feltárást és rekonstrukciós műtétet végeztünk. A beavatkozás során a meglévő alsó kötőhártyasebet megnagyobbítottuk, a posztszeptális intraorbitális részen a haematomás területet feltártuk, az alsó egyenes izom maradványát felkerestük. Az alsó egyenes izom felpreparálását követően az MR-vizsgálat által is felvetett részleges szakadás igazolódott, az izom tapadásától körülbelül 1 mm-re. A leszakadt részt az eredeti ínléchez varrtuk (2. ábra).

1 hónappal későbbi kontrollvizsgálata során a beteg panaszai jelentősen javultak. Egyenes előretekintéskor csaknem párhuzamos szemállást észleltünk, lefelé tekintéskor nem jelentkezett vertikális eltérés vagy kettős kép. Bal szem felfelé tekintéskor maradt el minimálisan (3. ábra).

Megbeszélés

Traumás kancsalság kialakulhat egyrészt a supranuclearis struktúrák, másrészt a szemizmokat innerváló idegek magjainak vagy a magból eredő idegrostok sérülése miatt, illetve az extraocularis szemizmok sérülése miatt is. A szemizmok sérülésének a következő mechanizmusai ismertek: kialakulhat az orbita falának törése, az izom zúzódása és az izom szakadása következtében vagy iatrogén módon.
A szemizomsérülések között a leg­gyakoribb a belső egyenes izom érintettsége, ezt követi gyakoriságban az alsó egyenes izom (6). Az egyenes szemizmok gyakoribb sérülésének magyarázata, hogy anatómiailag kevésbé védettek, az alsó egyenes izom különösképpen sebezhető szemhéjzáráskor, amikor a szemgolyó a Bell-jelenség miatt felfelé mozdul (7, 8).
Az alsó egyenes szemizom sérülése szemhéj-, szemgolyósérülés nélkül, orbitatörés hiányában ritka. Fontos az alapos anamnézisfelvétel (9).
A szemizomsérülések ellátása kihívást jelentő feladat, előfordulhat, hogy a beteg egyéb, nem szemet érintő, súlyos sérülései miatt csak később kerül a fenti probléma felfedezésére, ami a műtét sikeres kimenetelét ronthatja.
Csonttöréssel nem járó orbitatrauma esetében is nagyon fontos a szemmozgások vizsgálata. A szemmozgások megítélését nehezíti, hogy nem csupán az izmok sérülése, de akár a különböző tekintési irányokba fellépő fájdalom is okozhatja, hogy beszűkülést észlelünk a szemmozgásokban. A Cover-tesztet befolyásolhatja sérülés következtében kialakult látóélesség-csökkenés, látótérkiesés, ami zavarja a megfelelő fixációt (10).
Klinikai képen túl az orbita CT-, MR-vizsgálat segítség a sérülés lokalizálásában és a súlyosság megállapításában (11).
CT-vizsgálat orbitatörés, idegen test gyanúja esetén szükséges. MRI pontosabb képet ad a lágyrészekről, szemizmok helyzetéről (12). Esetünkben is az MRI-vizsgálat eredménye vetette fel nagy valószínűséggel az alsó egyenes szemizom érintettségét.
Fontos kizárni, hogy valóban nincs-e szemgolyót érintő sérülés, ugyanis izolált traumás szemizomsérülések ritkák.
Egy 2019-es Journal of Ophthalmology-ban megjelent tanulmány a sérült izom minél korábbi helyreállítását hangsúlyozza, az általuk bemutatott 2 esetnél, a sérülést követő második napon, illetve a sérülés napján, majd 8 nap múlva történt korrekciós műtét. Fenti esetekben a műtétet követően a betegek panaszai megszűntek, normál szemmozgások, párhuzamos szemállás volt észlelhető (7). A mi betegünknél is a sérülés másnapján történt a rekonstrukciós műtét.
Ugyanakkor egy az American Journal of Ophthalmology-ban megjelent cikk egy 13 éves leány esetét mutatja be alsó egyenes szemizomsérüléssel, amelyet 3 hónappal a baleset után operáltak meg, a műtétet követő 2 hónapos kontrollvizsgálat során a szemmozgások szabadok voltak, jó sztereolátása volt és csak távoli lefelé tekintéskor volt kettős képe (6).

Következtetések

Traumás izomszakadás műtéti megoldása bonyolult feladat. A cél a posztoperatív jó fúziós képesség elérése primer pozícióban és lehetőség szerint lefelé tekintéskor, illetve a megfelelő kozmetikai végeredmény. Abban az esetben, ha felmerül ilyen sérülés gyanúja, szükséges orbita CT-, illetve orbita MR-vizsgálat a sérült izom identifikálására, illetve minél előbbi műtéti rekonstrukció (14).
A műtét időzítése azért is fontos, mert a leszakadt egyenes izom, aminek megszűnik a kapcsolata a sclerával, lehetséges, hogy a Tenon-résen keresztül visszahúzódik az orbitába és ez megnehezíti vagy ellehetetleníti az izom felkutatását. A korai operáció mellett szól, hogy hegesedés miatt ne jöjjön létre szignifikáns kontrakció a sérült izomban, vagy akár az antagonistájában. Mindössze 2 hét is elegendő, hogy másodlagos kontrakció alakuljon ki az antagonista szemizomban (13). Az izomsérülésekkel foglalkozó cikkek legkésőbb 7-10 nappal a sérülést követően javasolják a rekonstrukciós beavatkozást (15).

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy speciális esetet ismertető közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.