Bevezetés

A gyermekkori uveitisek az összes uveitis 5-10%-áért felelősek (19). Incidenciája 3/100 000 gyermek évente, amelynek 30-50%-a idiopátiás (18). Szakirodalmi adatok alapján a non-infekciózus uveitisek felelősek az esetek 69-95%-áért (3). Az infekciózus esetekben az uveitis nagyobb részt a hátulsó szegmentumot érinti és a leg­gyakoribb kórokozók a Toxoplasma, a Herpesvírusok, a Bartonella Hensalae, és a Borrelia burgdorferi (11).
A non-infekciózus kázusok esetén a leggyakrabban előforduló szisztémás megbetegedések a juvenilis rheumatoid arthritis, a Behcet-kór, Kawasaki-betegség, Vogt–Koyanagi–Harada-szindróma, tubulointersticiális nephritis, szisztémás lupus erythematosus, gyulladásos bélbetegségek, HLA-B27 asszociált uveitis, sarcoidosis (20).
A gyermekkori idiopátiás uveitisek leggyakrabban az elülső szegmentumot érintik (22), azonban Yang és munkatársai tanulmánya szerint az idiopátiás gyermekkori uveitises esetek akár 79,6%-ában lehet jelen retinalis vasculitis, legalább az egyik szemen (25).
A retinalis vasculitisek differenciál­diagnosztikájának a nehézsége, hogy számos szemészeti és szisztémás kórkép szerepelhet etiológiájában. A lehetséges tünetek sokszínűsége miatt nehéz a diagnosztizáló kezelőorvosoknak a betegség kezdetekor, rövid időn belül pontos diagnózist felállítani.
A retinalis vasculitis egy olyan látást veszélyeztető gyulladásos állapota a szemnek, amely a retina ereit érinti. Előfordulhat izolált idiopátiás állapotként (a diagnosztizált uveitisek kb. 3%-ában) (16), fertőző vagy daganatos betegségek szövődményeként, vagy társulhat szisztémás, gyulladásos betegségekkel (az esetek kb. 55%-ában) (1). Az átlagéletkor a diagnóziskor 34 év, és incidenciája nem mutat nemek közötti eltérést (10). Általában kétoldali, a látást veszélyeztető megbetegedés, amely a kialakuló szövődmények miatt a betegek egyharmadánál súlyos látáskárosodást (BCVA<20/200) okoz (17).
Célkitűzésünk a gyermekkori retinalis vasculitisek differenciáldi­ag­nosztikai nehézségeinek összefoglalása egy esetismertetésen keresztül, ismertetve a megfelelő diagnózishoz, és kezeléshez szükséges lépcsőfokokat, amelyben kiemelt fontosságú a társszakmák együttműködése.
A szakirodalmat áttekintve nem találtunk kifejezetten, a gyermekkori retinalis vasculitisekkel, annak differenciáldiagnosztikájával foglalkozó tanulmányt, amely elkészítése segítségül szolgálhat a klinikai gyakorlatban.

Esetismertetés

Egy 17 éves leánygyermek 2022. 11. 21-én járt szemészeti ambulanciánkon, jobb szem hirtelen látáscsökkenése miatt. Vezető tünete, a jobb szem előtt úszkáló szürke folt, fényfelvillanás megjelenése, valamint fejfájás. Ekkor, a jobb szem legjobb korrigált látóélessége (BCVA) 0,4, a bal szemen 1,0. Indirekt és direkt pupillareakciók megtartottak, RAPD nem igazolódott. Nehezen táguló pupillák mellett, a beteg nagyfokú fényérzékenységre panaszkodott a vizsgálat során. Az elülső szegmentum mindkét oldalon békés, gyulladásmentes.
A jobb oldali szemfenék vizsgálata során éles határú, jó színű, nívójú papilla mellett, a vénákat kifejezettebben érintő változó mértékű falvastagság-növekedést, behüvelye­zettséget, az érhálózat mentén a perifériára terjedően, szakaszosan jelentkező vérzéseket, egy-egy gyapottépésgócot láttunk, ahogy azt az (1. ábra) mutatja.

A bal oldali szemfenéken enyhébb formában, de szintén nyomon követhető a venulák behüvelyezettsége. Optikai koherencia tomográfiás (OCT) vizsgálata a makula területén ödémát nem igazolt; az érintett érszakaszoknak megfelelően, az érfalak és a perivaszkuláris retinaterület magas reflektivitású megvastagodását, az üvegtestben pedig magas reflektivitású dotokat láttunk (2. ábra).

A feltételezett retinalis vasculitis miatt gyermekosztályos felvétele történt, ahol keringésjavító infúziós, és lokális gyulladáscsökkentő kezelésben részesült a szisztémás kivizsgálás ideje alatt. Szisztémás panaszt, ismert betegséget a laktózérzékenységen kívül nem említett. Aphtája nem volt, házi állata nincs, külföldön nem járt.
Az infekciózus eredet kizárása céljából vírusszerológiai vizsgálata (CMV, EBV, Parvovírus B19, Borrelia burgdorferi, Toxoplasma gondi, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, HSV1,2, VZV, HBV, HCV, Treponema, Mycoplasma pneumoniae, Toxocara canis, HIV), hemokultúra és vizelet bakteriológiai tenyésztés történt, a szemészeti leoltás mellett, amelyek aktív fertőzést nem igazoltak (EBV, Parvovírus B19, VZV, HBV, Mycoplasma pneumoniae IgG-pozitivitás). Laborvizsgálati eredménye aktív szisztémás gyulladásos folyamat jelenlétét nem támasztotta alá. Autoimmun panel vizsgálata negatív eredménnyel zárult. Mellkasröntgen, hasi ultrahang, fogászati-, fül-orr-gégészeti-, bőrgyógyászati-, gyermekneurológiai-, gyermekhematológiai vizsgálata szintén negatív eredményt adott. Trombofília irányú kivizsgálása heterozigóta Leiden-mutációt igazolt. HLA tipizálása során HLA-B27 negativitás igazolódott; egyéb haplotípus irányába vizsgálata folyamatban van. A fejfájás miatt felvetődő neurológiai kórképek kizárása céljából kontrasztanyagos koponya-MR-vizsgálata történt, amely során mellékleletként az agyi vénás rendszer fejlődési anomáliáját (DVA) írták le, de vasculitisre utaló központi idegrendszeri eltérést nem detektáltak. Két nap elteltével a legjobb korrigált látóélesség 1,0/0,8-re változott. A jobb oldali szemfenéken ekkor a vérzések felszívódása megindult, de az erek továbbra is behüvelyezettek maradtak, valamint az üvegtestben, a sejtes kiszórás fokozódott. Ezzel párhuzamosan a bal szemfenéken progresszió jelentkezett. Fluoreszcein-angiográfiás (FFA) vizsgálatot végeztünk, amely alátámasztotta a kétoldali retinalis vasculitis diagnózisát (3. ábra).

Szisztémás szteroidkezelést indítottunk 250 mg-os dózisban 3 napon keresztül a gyermekgyógyász-kollégák közreműködésével. Az indukciós kezelést követően, leépítő szteroidkezelést alkalmaztunk, amelynek dózisát kezdetben 3 naponként, majd hetente feleztük. A kezelés során akut mellékhatások nem jelentkeztek, szemészeti státusza javult. 2022. 01. 19-én összehasonlító FFA-vizsgálat készült, ahol jobb szemfenéken továbbra is aktív vasculitis képe volt látható, ugyanakkor a bal oldalon már konszolidálódott a gyulladás. A továbbra is fennálló gyulladásos kép miatt, szteroidkímélő methotrexat (MTX)-kezelést kezdtünk 15 mg/m²-es dózisban kiegészítő folsavkezelés mellett.

Megbeszélés

A szisztémás vasculitisek csoportosítása

A szisztémás vasculitisek nevezéktani felosztása a Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) és annak 2012-es módosítása alapján történik, amely felosztás szempontja az érintett erek mérete és az érgyulladás egyéb klinikopatológiai jellemzői. A kórképek ismerete elengedhetetlen, tekintettel arra, hogy a szisztémás vasculitisek a látószerv bármely szövetét érinthetik, így retinalis vasculitist is okozhatnak. A nagyér-vasculitisek elsősorban a nagy artériák; az aorta és a fő artériák ágait érintik (Takayasu-arteritis, óriássejtes arteritis). A közepes ereket érintő vasculitisek a fő visceralis artériák és vénák érintettségével járnak, amelyekben gyakoriak az aneurizmák, stenosisok (Polyarteritis nodosa, Kawasaki-betegség). A kisereket érintő vasculitisek az intraparenchimális artériákat, arteriolákat, kapillárisokat, vénákat, venulákat érintik (ANCA-asszociált vasculitisek: Mikroszkopikus panarteritis, Wegener-granulomatosis, Churg–Strauss-szindróma. Nem ANCA-asszociált vasculitisek: Immunkomplex vasculitis, esszenciális cryoglobulinaemiához társuló vasculitis, Schönlein–Henoch-purpura, anti-C1q vasculitis). Léteznek különböző nagyságú ereket érintő vasculitisek mint a Behcet-kór és a Cogan-szindróma. Megkülönböztetünk szolidszervi vasculitiseket (pl. a bőrt érintő vasculitisek) és szisztémás betegségekhez társuló vasculitiseket, mint a rheumatoid vasculitis, SLE-asszociált vasculitis. Az egyéb meghatározott etiológiájú vasculitisek csoportjába tartoznak például a HBV-asszociált- és a HCV-asszociált cryoglobulinaemiás vasculitisek (12, 5).

Gyermekkori retinalis vasculitisek életkor szerinti megjelenése

A gyermekkori, többek között retinalis vasculitist is okozó, uveitisek közé a szakirodalom a 0–16 éves kor között jelentkező uveitiseket sorolja, amelyek incidenciája az életkorral nő (7). Általában az első tünetek 7,7–12,5 éves kor között jelentkeznek női predominanciával (21). A gyermekkorban leggyakrabban előforduló uveitist okozó kórképek életkor szerinti előfordulása változó, amely alapján 4 életkor szerinti csoport határozható meg:

• újszülöttek (1–4 hét),
• csecsemők (4 hét – 8 hónap),
• kisgyermekkor-gyermekkor (8 hónap – 12–13 év),
• és serdülők (13–16 év).

Minden alcsoportnak megvannak a sajátosságai az uveitis lokalizációját és etiológiáját illetően. Az újszülöttek különösen veszélyeztetettek a TORCH-szindróma miatt (toxoplasmosis, szifilisz, rubeola, cytomegalovírus, herpes simplex vírus) kialakuló veleszületett fertőzésre, posterior uveitisre, míg a gyermekkorban egyébként gyakoribb non-infekciózus esetek – legtöbbször az elülső szegmentumot érintő uveitisek – nem igazán fordultak elő esetükben. A szerzett, infektív eredetű uveitisek a kisgyermekkori-gyermekkori uveitisekre jellemzőek, amelyek esetén szintén gyakori a toxoplasmosis, míg ritkább a toxocariasis. Ezen korosztályban az endogén infekciózus uveitisek kórokozója lehet a Candida albicans, illetve bakteriális fertőzések is előfordulhatnak, akár jelentős szisztémás tünet nélkül is (21). A retinalis vasculitist okozó fertőző ágenseket az 1. táblázatban tüntettük fel. Hoogewould és munkatársai tanulmányukban ismertetik, hogy 2 év alatti gyermekeknél 33%-ban találtak fertőző okot, és 26,6%-ban szisztémás gyulladást az uveitis hátterében. Míg a 2–6 éves korosztályban már az esetek 52,5%-ánál volt szisztémás autoimmun betegség diagnosztizálható, amely leggyakrabban juvenilis idiopátiás arthritis (21,5%) (11).

A 2. táblázatban tüntettük fel a gyermekkorban előforduló retinalis vasculitiseket okozó neurológiai és rosszindulatú, a 3. táblázatban a szisztémás gyulladásos kórképeket a gyermekkorban leggyakrabban előforduló klinikai tünetekkel és a vizsgálatukhoz szükséges diagnosztikával, illetve az érintett korosztály megjelölésével.

Az egyes kórképek jellegzetes tüneteinek feltüntetését azért tartottuk fontosnak, mert részben eltérhetnek a betegségek felnőttkori megjelenési formáitól. A 4. táblázatban a primer retinalis vasculitist okozó kórképek szerepelnek a gyermekkorban érintett korcsoportok meghatározásával. Tekintettel az egyes kórképek eltérő életkorban történő megjelenésére, összefoglalásunk segítséget nyújthat, hogy adott korcsoportba tartozó gyermeknél amelyek a differenciáldiagnosztika során kiemelten keresendő kórképek a betegség hátterében.

A gyermekkori retinalis vasculitisek szemészeti tüneteinek differenciálása

A panaszok alapján felmerülő, a szemgolyó hátsó szegmentumát érintő gyulladás esetén, a fundus biomikroszkópos vizsgálata során a retinalis vasculitisek 4 stádiumát figyelhetjük meg. A kezdeti gyulladásos stádiumban az érintett erek fala megvastagszik és a perivaszkuláris retina beszűrődése figyelhető meg. Ezek az elváltozások fehéresek és a retina lokális megvastagodásával járnak. Az érintett erek lumene beszűkülhetnek, vagy el is záródhatnak. Előfordulhatnak vérzések, aneurizmák és cisztoid makulaödéma is. Aktív állapotban nő az erek permeabilitása, amely miatt üvegtesti kiszórás tapasztalható. Az ezt követő iszkémiás fázisban a mikrocirkulációs zavar miatt kollaterális söntkeringés alakul ki, illetve a gyulladt érszakaszok mentén a chorioidea atrófiája figyelhető meg. Az iszkémia miatt kialakuló hatások a folyamatot a neovaszkularizáció irányába viszik, amely a betegség harmadik stádiuma, amelyet a szövődmények kialakulásával járó (nem oldódó üvegtesti vérzés, trakciós retinaleválás, epiretinalis membránképződés, írisz neovaszkularizáció, szekunder glaukóma) negyedik stádium követ (5, 8).
Az egyes gyermekkori retinalis vasculitisek esetén más-más eltérések típusosak a látott szemfenéki képen. Vannak betegségek, amelyek esetén inkább az artériák, míg más esetben a vénák érintettek. Elkülönítünk az erek elzáródásával járó kórképeket, illetve olyanokat, amelyekre ez kevésbé jellemző. A 5. táblázatban összefoglaltuk, hogy a látott szemfenéki elváltozások, amely lokális vagy szisztémás kórképekre utalhatnak, amely a vizsgált korosztályra jellemző megbetegedéseken kívül tovább segítheti a differenciáldiagnosztikát.

Az optikaikoherencia-tomográfiás vizs­gálatot (OCT) a gyermekek jól tolerálják, és ma már az uveitis diagnózisának, szövődményeinek és kezelésének egyik fő támasza (6). Retinalis vasculitisek esetén az OCT-felvételeken azonosíthatóak a gyulladásban levő megnagyobbodott erek, a hiperreflektív érfal és lumen, az üvegtestben jelentkező gyulladásos sejtek és a megvastagodott perivaszkuláris retina, ahogy esetünk is prezentálja. Azonban az érgyulladás aktivitásával kapcsolatban nem nyerhetünk objektív adatokat. Vasculitisek esetén az OCT használata jelenleg elsősorban a másodlagosan társuló jelek; a makulaödéma, az epiretinalis membránképződés és az ellipszoid zóna léziójának nyomon követésére alkalmas. Ezek a másodlagos folyamatok, azonban nem specifikusak vasculitisre, így a diagnózis megerősítésében nincs szerepük. Bizonyos szerzők szerint azonban ezek jelenléte prognosztizálhatja a várható látóélességet (4). Enhanced depht imaging OCT-vel (EDI-OCT) a chorioidea változásait vizsgálhatjuk posterior uveitisek esetén, azonban a vasculitisek aktivitásával kapcsolatos egyértelmű összefüggést még nem találtak. OCT-angiográfia (OCT-A) vizsgálatok alkalmasak a perfúzió hiányos területek kimutatására, azonban a vér–retina gát sérülése nem mutatható ki vele (4).
A retinalis vasculitisek vizsgálatában az aranystandard eljárási mód továbbra is a fluoreszcein angiográfia (FFA). Gyermekkori alkalmazása egészen újszülöttkortól lehetséges (ROP (Retinopathia praematurorum) kezelés, Coats-betegség), azonban a vizsgálat megvalósítása korlátokba ütközhet (pl. ágy melletti képalkotó rendszer hiánya, szedáció szükségessége). A hétköznapi gyakorlatban a vizsgálat elvégezhetőségét befolyásolhatja a gyermek életkora (>6 év), személyisége, együttműködési képessége. Az FFA értékelése általában leíró jellegű és szubjektív. A Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group ajánlása szerint a retinalis vasculitisek FFA-csoportosítása a perivaszkuláris eltérések, az erek mentén jelentkező festék kilépés és okklúzió alapján történjék. Ben Ezra és munkatársai 1991-ben létre hoztak egy FFA értékelő rendszert posterior uveitisekre vonatkozóan, amellyel objektivizálni lehet a vizsgálati eredményeket. Az értékelő rendszer figyelembe veszi a látóidegfő hiperfluoreszcenciáját, a makulaödéma, a retinalis erek festődésének/festékkilépésnek, a kapillárisok eresztésének, nonperfúziójának; a látóidegfő és a retina neovaszkularizációjának, a pontszerű festékkilépések és a retina festődésének angiográfiás jeleit (maximálisan 40 pont érhető el). A felállított rendszer a retinalis vasculitisek objektív nyomon követésére alkalmazható, a terápiára adott válasz kontrollálható (2). Yang és munkatársai egy nagy esetszámú (1867) mintán vizsgálta gyermekkori uveitisek esetén a retinalis vasculitis előfordulását és annak változását az alkalmazott immunszuppresszív terápia hatására (25). Az uveitis etiológiáját tekintve a betegek 81,2%-a idiopátiás uveitisben szenvedett; a végső elemzésből kizárták a JIA, Behcet- és VKH-szindrómás eseteket. A vizsgálatba bevont 1749 eset 77,6%-ánál azonosítottak retinalis vasculitist. Az FFA-képeken ez legtöbbször a hátsó póluson és a középperiférián diffúz festékkilépésként, cisztoid makulaödéma, látóidegfő hiperfluoreszcencia formájában jelentkezett (25). A vasculitissel azonosított pácienseknél nagyobb eséllyel jelentkezett kétoldali megbetegedés; kisebb valószínűséggel volt ANA-pozitivitásuk (rizikófaktora a JIA kialakulásának; az uveitis okozta rossz látóélességnek és szekunder glaukómának) és magas CRP-szintjük, valamint gyakrabban fordult elő band keratopathia, posterior és anterior synechia és makulaödéma. A retinalis vasculitis jelenléte rossz prognózist jelent a gyulladás kontrollálásában; vagyis a hosszabb ideig tartó, illetve terápiás módosítást, forszírozott immunszuppressziót igénylő esetek aránya nagyobb. A látóélességet vizsgálva szintén rosszabb prognózis várható retinalis vasculitis jelenlétében gyermekeknél, mint annak hiányában (25). A rossz visus okai vasculitisben multifaktoriálisak, bár a cisztoid makulaödéma jelentős hozzájáruló tényező lehet, azonban megfelelő kezelés mellett jó prognózissal jár (15). A gyengébb visusértékek összefüggésbe hozhatóak a makuláris iszkémia mértékével, amely FFA-vizsgálat alapján meghatározható.
Az indocianin-zöld angiográfia (ICGA) alkalmas a chorioidea érintettségének kimutatására. Hasznossága kiemelendő olyan gyermekkorban is előforduló, retinalis vasculitist okozó kórképekben, ahol a chorioidea érintettsége is megfigyelhető, beleértve az occularis sarcoidosist, tuberkulózist, szifiliszt, toxoplazmózist, vagy a Vogt–Koyanagi–Harada (VKH)-betegséget, Behcet-kórt (23). Posterior uveitisek esetén az ICGA-vizsgálatra vonatkozóan szintén elérhető értékelő rendszer, amely figyelembe veszi a korai stromalis erek hiperfluoreszcenciáját, a chorioidealis vasculitist, a chorioideán jelentkező sötét foltokat és a látóidegfő hiperfluoreszcenciát (maximálisan 20 pont érhető el), így lehetővé válik a vizsgálat objektív értékelése és nyomon követése (23).

Kezelés

Infekciózus uveitisek esetén a kórokozó elleni célzott kezelés elindítása mellett, szükséges lehet a lokális és szisztémás szteroidkezelésre a szemben kialakuló, a kórokozó által kiváltott fokozott immunreakció okozta, a szem szöveteit károsító hatások kivédésére.
A noninfekciózusos uveitisek elsővonalbeli terápiája mai napig a topikális szteroidok. Periocularis vagy subtenon kortikoszteroid injekciók alkalmazhatók az intermedier vagy posterior uveitis kezelésére, különösen egyoldalú esetekben vagy a cisztoid makulaödéma kezelésére. Topikális szteroidok hosszan tartó alkalmazása különböző szemészeti szövődményekhez vezethetnek, főleg gyermekek esetében (24). Ezek közül kiemelendő a gyermekekben gyakrabban és korábban jelentkező másodlagos zöldhályog és szürkehályog.
A szisztémás kortikoszteroidokat gyermekeknél csak rövid távú kezelésre alkalmazzák szisztémás mellékhatások jelentkezése miatt, beleértve a cushingoid állapotot, a növekedési retardációt, a súlygyarapodást, a magas vérnyomást, a csontritkulást, a gyomor-bélrendszeri zavarokat, a pszichózist, az elektrolitegyensúly-zavart, a vércukorháztartás zavarait, és az aszeptikus csontnekrózist. Az orális prednizolon szokásos indukciós adagja 1-2 mg/kg retinalis vasculitisek esetén. Intravénás metilprednizolon 10-30 mg/kg dózisban előnyös lehet, ha gyorsabb és erősebb hatásra van szükség, illetve, ha a retinalis vasculitis hátterében álló szisztémás megbetegedés is igényli. Azok a betegek, akik nem reagálnak megfelelően a nagy dózisú kortikoszteroidokra szteroidkímélő immunszuppresszív kezelést igényelnek (5, 24).
A methotrexat a legszélesebb körben alkalmazott elsővonalbeli immunmoduláló szer uveitisben szenvedő gyermekeknél (13). MTX átlagos heti dózisa 15 mg/m², amelyet orális, vagy subcutan formában is alkalmazhatunk. Leggyakoribb mellékhatásai közé tartozik a hányinger, hasi fájdalom, szédülés, illetve a máj­enzim-emelkedés (5, 14). A második vonalbeli immunszuppresszív szerek közé tartozik az azatioprin, ciklosporin és mikofenolát-mofetil (13). Amennyiben a felsorolt szerekkel nem érhető el megfelelő terápiás hatás, vagy nem tolerálható a gyermek számára, úgy biológiai terápiára történő váltás válik szükségessé, amelyek közül leggyakrabban használt infliximabot és adalimumabot sikeresen alkalmazzák rezisztens gyermekkori uveitis kezelésére (24). Retinalis vasculitis esetén egyes szerzők szerint mérsékelt, elsősorban perifériásan aktív vasculitis során, amely csak minimális hatással van a látóélességre; dönthetünk obszerváció mellett. Már kezelés alatt álló retinalis vasculitisben látott hasonló kép esetén pedig nem feltétlenül szükséges további terápiás kiegészítés, módosítás (25). Yang és munkatársai vizsgálata szerint a gyermekkori posterior uveitisek esetén kialakuló retinalis vasculitis predisponáló tényezője lehet a terápia sikertelenségének. Emiatt javasolható a vasculitisben szenvedő gyermekek esetén a kontroll angiográfiás vizsgálat alapján történő terápiás döntéshozatal. Nagy esetszámú vizsgálatukban az egyébként konszolidált státusz mellett, az FFA-vizsgálaton látható aktivitás előre jelezte az elhúzódó, forszírozott immunszuppresszív terápia szükségességét (25).

Következtetés

A gyermekkori primer és szisztémás megbetegedésekhez társuló retinalis vasculitis korai diagnózisának a felállítása a fenyegető látásvesztés miatt elengedhetetlen. Társzakmákkal együttműködve, a lehető leggyorsabban, a leghatékonyabb terápia elkezdése a cél a pontos, alátámasztott diagnózis ismeretében. Gyermekek esetében figyelembe véve a kortikoszteroidok hosszú távú mellékhatásprofilját, előnyösebb a korai szteroidkímélő immunszuppresszív te­rápia megkezdése. Összefoglalásunk hasonló eset jelentkezésekor megkönnyíti a differenciáldiagnosztikát nemcsak szemészek, hanem gyermekgyógyászok és más szakmák számára egyaránt, útmutatást ad a kezelés megkezdéséhez és a szteroidkímélő terápia gyorsabb bevezetéséhez.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a speciális esetet ismertető közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.