Bevezetés

A pterygium – a kötőhártya rákúszása a szaruhártyára – egy progresszív betegség, amely előrehaladott stádiumban látásromláshoz, a szem motilitásának korlátozásához vezethet (1, 8–13, 16, 17). Az elváltozás műtéti úton kezelhető, de a kiújulás jelentős problémát okozhat. A recidiváló pterygium megoldására számos műtéti eljárás alkalmazható. Egyes szerzők sclerokeratoplasztikát, lamelláris keratoplasztikát, míg mások varrattal rögzített conjunctiva autograft transzplantációt, illetve excimer lézerablációt javasolnak (5, 14, 15, 21, 24).

A conjunctivalis autograft varrat nélküli rögzítésére kiváló alternatíva a fibrinragasztó használata, amit korábban főleg a plasztikai sebészetben alkalmaztak.

A kötőhártya autograft transzplantáció széles körben elterjedt, jó eredménnyel, alacsony recidívarátával alkalmazható műtéti technika a klinikai gyakorlatban (16, 17). A kötőhártya autotranszplantátumnak a csupasz sclerához történő rögzítéséhez alkalmazható kétkomponensű fibrinragasztó. A fibrinragasztó-használat két legjelentősebb előnye a lerövidülő műtéti idő és a lényegesen enyhébb posztoperatív fájdalom (18, 22). Ang is jó eredményekről számolt be pterygium műtét során elvégzett conjunctivalis graft-transzplantációt illetően, kiemelve a mitomycin-C (MMC) használatának fontosságát bizonyos esetekben (1).

Hirst és munkatársai az általuk kifejlesztett technikát (P.E.R.F.E.C.T – Pterygium Extended Removal Followed by Extended Conjunctival Transplant – for pterygium) alkalmazva kimagaslóan jó eredményekről számoltak be: egy év alatt 111 műtétből egy esetben sem alakult ki recidíva, 10 éves nyomon követés során a recidívaráta nem romlott és a kiváló posztoperatív esztétikai megjelenés is változatlan maradt (10, 11, 12, 13). Fava az általa kidolgozott ,,Sandwich Fibrin Glue” technika alkalmazásával ugyancsak igen alacsony recidívarátáról számolt be (6). Metaanalízisek eredményei alapján kijelenthető, hogy a conjunctivalis autograft-átültetés kisebb rekurrenciájú az amnion membrán átültetéshez képest 6 hónap nyomon követés után, valamint hogy a fibrinragasztós autograft-rögzítés alacsonyabb recidívarátát eredményezett a varrattal történő autograft rögzítéssel szemben, illetve a műtéti idő is rövidebbnek bizonyult (3, 4, 23). Az autograft rögzítése autológ savóval jó alternatívája a conjunctiva graft fibrinragasztós rögzítésének (19). Tappin jó eredményeket ért el a ,,glue and glide” technikával, míg Chong innovatív ötletet közölt az intraoperatív tenonectomia megkönnyítésére (2, 25). Egyes szerzők beszámoltak róla, hogy a conjunctivalis grafttal vagy amnion membránnal történő csupasz sclera fedése jelentős astigmia csökkentést eredményezett a bare sclera technikával szemben (7). Wenwei metaanalízise alapján az autograft kimetszésének területe (superior vagy inferior bulbáris conjunctiva) nem befolyásolta a recidívarátát (26). Moscovici beszámolt egy nagyon egyszerű és hatékony, subconjunctivalisan injektált levegőbuborékkal történő autograft delaminálási technikáról (20).

Jelen közleményünkben egy általunk kidolgozott, alapjait tekintve Korányi és munkatársai módszerén alapuló és a fentebb részletezett közleményekből szintetizált módosításokkal kiegészített műtéti technikával elért első eredményeinkről számolunk be (16, 17).

Betegek és módszer Betegek

Pterygium miatt 74 beteg 84 szemén végeztünk műtétet. 63 esetben primer, 21 esetben recidivált pterygium került műtétre.

A műtétek során kétkomponensű szövetragasztót használtunk: TISSEEL Lyo (Baxter, Ausztria). Egyik komponense humán vérből izolált fibrinogént és szintetikus aprotinint tartalmaz. A másik komponens a humán trombin és kalcium-klorid keveréke. Fibrinotherm (Baxter, Ausztria) készüléket használva a 2 komponens 37° Celsiusra melegíthető, ez elősegíti a 2 komponens megfelelő adhézióját 10 másodperc alatt. A TISSEEL Lyo fibrinragasztónak a legkisebb, 2 ml-es kiszerelését használtuk.

Módszer

A műtétek alapja a ,,cut and paste” technika volt, egyes műtéti lépéseket azonban módosítottunk különböző korszerű technikák elemeivel (,,P.E.R.F.E.C.T for Pterygum”, ,,Novel Unassisted Pterygium Excision”, ,,Donor Graft Harvesting with Air for Pterygium”, ,,Sandwich Fibrin Glue Technique”) (16, 17) (1. ábra). Oxibuprokain-hidroklorid (0,4%) érzéstelenítő szemcsepp használata után a szuperior limbális részen egy 6/0-ás tartóvarratot helyeztünk be (1. a). Filctollal a pterygium területét demarkáltuk (1. b), majd az érintett bulbáris conjunctiva alá 25 G-s tű segítségével 0,2 ml 2%-os Lidocaint fecskendeztünk. A pterygium nasalis részén lévő demarkáló vonal mentén conjunctivalis bemetszést ejtettünk (1. c). A conjunctivát delamináltuk az alatta lévő Tenon-toktól, majd olló segítségével a Tenont is delamináltuk a sclerától (1. d). A következő lépés során Chong technikáját (,,Novel Unassisted Pterygium Excision”) használtuk: a delaminált Tenon-tok alá egy lándzsa alakú szivacsot helyeztünk (1. e), így biztonságosan meg tudtuk keresni a m. rectus medialis tapadását, amelyről a Te­nont delamináltuk (2). Figyelembe véve a Hirst-féle ,,P.E.R.F.E.C.T for pterygum” technikát, törekedtünk egy kiterjedt Tenon kimetszésre, időnként meghaladva a m. rectus medialis tapadási pontját (10, 11, 12, 13). A pterygium fejét csipesszel lefejtettük a corneáról, majd a reziduális szövetet – gondos vérzéscsillapítás mellett – crescent késsel távolítottuk el a scleráról, ,,csupasz” sclera területet eredményezve (1. f). Szuperior vagy szuperotemporális kvadránsban a bulbáris conjunctiván demarkáltuk az átültetendő autograftot egy szemészeti kaliper filctollal bejelölt végeivel (1. g). A megjelölt conjunctiva alá 30 G-s tű segítségével levegőt fecskendeztünk a conjunctiva és a Tenon közé – Moscovici technikáját alkalmazva –, ezáltal könnyedén delaminálódott a conjunctiva graft (1. h) amit tompa ollóval kimetszettünk (1. i) majd a cornea közepére hajtottuk (1. j) a fibrinragasztó két komponensének előkészítéséig (20). Fibrinotherm készülékkel mindkét komponenst 37° Celsiusra melegítettük, illetve az első komponenst (fibrinogén és szintetikus aprotinin) a készülék segítségével homogén állagura kevertük 3 percen át, majd két külön fecskendőbe 0,1-0,1 ml-t szívtunk mindkét komponensből. A száraz és csupasz sclerára a TISSEEL Lyo fibrinkomponenséből fecskendeztünk (1. k), majd a második komponensből (humán trombin és kalcium-klorid) a conjunctivalis autograft belső részét fedtük (1. l), ezt követően a graftot ráfordítottuk a belső részével a fibrinkomponenssel fedett sclerára (1. m), a sebszéleket az autograft széleihez pozícionáltuk pár másodperc erejére, majd Fava technikáját figyelembe véve (,,Sandwich Fibrin Glue Technique”), a már átültetett és fixált graft széleinek adhézióját megerősítettük egy, a kétkomponensű ragasztóból származó plusz réteggel (1. n) (6). A fibrinragasztó komponenseinek adhéziója kb. 10 másodperc alatt következett be. A műtét után a páciens csukott szemére kötést helyeztünk fel, amit 24 óra elteltével távolítottunk el. A javasolt posztoperatív terápia napi ötször levofloxacin csepp két héten át, napi ötször dexamethason csepp négy héten át, majd csökkentve napi három cseppentésre még 2-4 hétig, illetve hialuronsav-tartalmú műkönny napi négy-ötször a poszt­operatív első három hónapban. A követési idő 1-34 hónap volt.

Eredmények

A műtött páciensek száma 74 (19 nő és 55 férfi), átlagéletkor 62,1 év (szélső értékek: 34,5–94 év). Az átlagos műtéti idő 20-30 perc között váltakozott. Korai posztoperatív szövődményként 1 esetben graft-retrakciót, majd következményes nem korrigálható graft-elvándorlást észleltünk – feltételezzük, hogy a műtét végén véletlenül becseppentett povidon-iodid nagymértékben hozzájárulhatott ehhez a szövődményhez –, egyelőre 14 hónap követési idő után nem észlelhető recidívahajlam a műtött szemen.
A többi esetben (83/84) az átültetett autograft beilleszkedett a környező kötőhártyába. A korai posztoperatív időszakban (műtétet követő 1-6 hét) 8 esetben észleltünk suffusiot az átültetett conjunctiva autograft alatt, ami 4-6 hét alatt szívódott fel. A conjunctiva graft kimetszésének helye átlagosan 7-8 nap alatt hámosodott.

50 szem esetében volt 1 évnél hosszabb az utánkövetési idő (átlag: 19,12 hónap, szélső értékek: 12-34 hónap), recidíva ebben a csoportban nem volt tapasztalható.
34 operált szem esetében a követési idő kevesebb volt, mint 1 év (átlag: 4,29 hónap, szélső értékek: 1-9 hónap), ezen csoportban 2 betegnél volt észlelhető parciális recidíva (mindkét esetben korábban többször bare-sclera technikával műtött betegekről volt szó). Újabb műtétre egyelőre nem került sor.

A posztoperatív első napon a betegek 90-95 százalékának egyáltalán nem volt fájdalma, ez részben a potenciálisan irritáló varratok hiányának volt köszönhető.

A korai posztoperatív kontrollok alkalmával (1 nap – 1 hét – 1 hónap), amennyiben a posztoperatív szemnyomás a topikális szteroidkezelés hatására szignifikáns emelkedést mutatott (>21 Hgmm), úgy a topikális szteroidot nem szteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) cseppre cseréltük. Betegcsoportunkban ez 2 esetben fordult elő (2/74). A szteroid csepp kimosódása után mindkét esetben a szemnyomás normáltartományba került, így feltételezhető, hogy a 2 betegünk szteroid reszponder volt.

A 2. ábrán látható a recidivált pterygium pre- és posztoperatív réslámpás nyomon követése egy esetünk kapcsán.

Megbeszélés

A pterygium pontos etiológiája nem ismert. A kialakulását nagymértékben elősegítő tényező az UV-sugarak okozta szemfelszíni károsodás. A limbális őssejt-deficiencia, illetve a szemszárazság, mint krónikus betegség is rizikófaktorként jönnek szóba. Tekintettel arra, hogy a progresszíven a szaruhártya centruma felé növő kötőhártya-kettőzet súlyos látásromláshoz vezethet, a kórfolyamat optimális műtéti megoldása, a recidíva esélyének minimalizálása alapvető fontosságú. Minden kiújulási folyamat tovább csökkentheti a szaruhártya transzparenciáját, így az alacsony recidívarátával kecsegtető műtéti technikák bevezetése, széles körű alkalmazása kiemelt feladat.

Jelen közleményünkben egy több műtéti eljárásból általunk szintetizált technikával szerzett első eredményeinket mutatjuk be, részletesen ismertetve a beavatkozás lépéseit. Módszerünk újdonsága abban rejlik, hogy a tenonectomia kiterjedt és biztonságos, az átültetett conjunctivalis autograft delaminálása levegő befecskendezésével történik, illetve az átültetett conjunctivalis autograft rögzítése során a ,,cut and paste” technika mellett a ,,sandwich” technikát is alkalmaztuk a még biztosabb és biztonságosabb autograft-adhézió elérése céljából (2, 6, 11, 12, 13, 20).
Néhány fontos kérdést célszerű kiemelnünk. Mivel a használt fibrinragasztó humán vérkészítmény, az allergiás reakció veszélye csekély. Számos szövettani vizsgálat alapján megállapítható, hogy a ragasztóként használt fibrin kb. 14 nap alatt felszívódik, illetve integrálódik a befogadó szövetkörnyezetbe. A donorterület gyorsan reepitelializálódik, egyes szerzők szerint már fél évvel a graft kimetszése után ismét nyerhető megfelelő conjunctiva graft az adott területről (17).
A ,,cut and paste” technikának a tanulási görbéje rövid, a műtét gyors (18). A műtét legnehezebb része az autograft gyors rögzítése a szövetragasztó 2 komponensének applikálása után a csupasz sclerára, illetve a graft belső részére (kb. 10 másodperc áll rendelkezésre). Fontos megemlíteni, hogy a 2 komponens összeállítása után 4 órán át használható fel a melegen (37° Celsius) tartott szövetragasztó. 0,1-0,1 ml szükséges a ragasztó mindkét komponenséből egy műtét során, tapasztalatunk alapján 1 doboz TISSEEL Lyo (2 ml) összesen 5, maximum 6 műtétre elegendő, a csak 4 óra szavatosság időnként logisztikai gondokat okozhat a műtéti időpontok szervezésé terén.

Következtetések

A fibrinragasztóval végzett conjunctivalis autograft rögzítése a pterygium ellenes műtétek terén nagyon hatékonynak bizonyult, figyelembe véve a rövid műtéti időt, a minimális fájdalommal járó poszt­operatív időszakot és a nagyon alacsony recidívarátát. Mindezek miatt mind primer pterygiumok, mind esetleges recidívák esetén is kitűnő megoldásnak gondoljuk ezt a már régről ismert, eredményes ,,cut and paste” technikát, amelynek korszerű elemekkel módosított verziója optimális megoldást eredményezhet.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy speciális műtétet ismertető közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.