Bevezetés

A Down-szindróma kromoszóma-rend­ellenesség, amelyet a legkisebb, 21-es kromoszóma számbeli eltérése jellemez és több szerv elváltozását okozza. A 21-es kromoszóma triplázódása megjelenhet minden sejtben (21-es triszómia, amely a szindróma leggyakoribb oka), a sejtek egy részében (mozaik Down-szindróma), vagy a harmadik 21-es kromoszóma más kromoszómákhoz csatlakozhat (transzlokációs Down-szindróma).

John Langdon Haydon Down (1828–1896), brit orvos 1866-ben írta le először a mentális fogyatékossággal bírók egy csoportjának jellegzetességeit, majd 1961-ben 19 genetikus javasolta a mongolizmus megnevezés elhagyását és a Down-szindróma bevezetését a kórkép megnevezésére.

A Down-szindróma előfordulási gya­korisága (1:1000) az anya fogantatáskori életkorával növekszik. A szindróma intrauterin szűrésének lehetőségei:

1. Ultrahangvizsgálattal a tarkóredő vastagsága, az orrnyereg és a szív vizsgálata lehetséges. Down-szindróma esetén a tarkóredő vaskos (>3,5 mm), az orrcsont hiányozhat, pitvari- és kamrai sövényhiány fordulhat elő.
2. AFP- (alfa-fetoprotein) szint ellenőrzése: a várandósság 16. he­tében vett anyai vérminta alapján végzett vizsgálat. Down-szindróma esetén az AFP-szint alacsony.
3. Amniocentézis és genetikai vizsgálat a várandósság 10. hetétől végezhető.

A Down-szindróma világnapját március 21-én tartják, utalva a 21-es kromoszóma triszómiájára. Ezen a napon a társadalom figyelmét igyekeznek az érintettek elfogadására irányítani (elterjedt a felemás, színes zoknik viselése ezen a napon).

Általános tünetek

A Down-szindróma fenotípusa több mint 80 klinikai jellemzőt foglal magában, amelyek jelenléte és súlyossága változó. Néhány tünet, mint például az arc diszmorfiája, az értelmi képességek zavara és az újszülöttkori hipotónia minden Down-szindrómás páciensnél előfordul. A kórkép több szervet érintő, különböző súlyosságú eltérései, tünetei az 1. táblázatban olvashatók.

Szemészeti tünetek Orbita, védőszervek, könnyelve­zető rendszer (7, 10, 14, 15, 21)

A temporális irányban felfelé ívelő szemrés a Down-szindróma egyik legjellemzőbb tünete. A szemrés mandulavágású formájához a ferde szemrés mellett hozzájárul az epicanthus-redő (mongolredő) is. A belső szemzugot fedő redő négyféle típusa fordulhat elő: superciliaris, palpebralis, tarsalis és inversus.

A blepharitis nagyobb előfordulási valószínűségének oka lehet a jellegzetes szemrés, a felületes bőrfertőzésekre való nagyobb hajlam és a gyengébb immunrendszer. Mindemellett a könnyelvezető rendszer veleszületett szűkülete, elzáródása is hozzájárulhat a szemrések gyakori váladékozásához. Mindezek együtt a szemfelszíni gyulladások rizikóját növelik, ezért kiemelt jelentőségű a szemhéj-higiénia. A könnyelvezető rendszer eltérése (könnypont-agenesia, számfeletti könnypont, könnypont/canaliculus szűkület, fisztula jelenléte, perzisztáló Hasner-membrán, a ductus csontos elzáródása) gyakrabban kétoldali. A szondázás mellett a monocanalicularis stent javíthatja a beavatkozások sikerességét. Egyes szerzők szerint a műtétek sikerességét nem befolyásolja a Down-szindróma, míg más szerzők szerint viszont nagyobb a sikertelenségi ráta.
Kevésbé gyakran előforduló szemhéj-eltérések: epiblepharon, veleszü­letett ectropium, entropium és ptosis.

Szaruhártya (1, 3, 8, 12, 20)

A Down-szindrómások szaruhártyája általában vékonyabb, csúcsosabb és aberrációk mind az elülső, mind a hátsó felszínt érintik.

A keratoconus a Down-szindróma egyik leggyakoribb szemészeti eltérése. A 21-es kromoszómán található szuperoxid-diszmutáz-1 gén patogén variánsát hozták összefüggésbe a keratoconus kialakulásával. Ezen kívül a keratoconus egyik rizikófaktora a csökkent centrális szaruhártya-vastagság. Az elülső és hátsó corneacsúcs helyzetének változása különbözik a Down-szindrómások és egyébként szisztémás betegség miatt nem gondozottak között. Keratoconusos betegek elülső felszíni eltérése kifejezettebb a Down-szindrómásoknál. A legvékonyabb pont helyzete is szignifikáns különbséget mutat. A hátsó felszín kevésbé eltérő. Gyakran nehéz különbséget tenni az enyhe keratoconus és a csupán Down-szindróma cornealis jellemzői között.

A keratoconus korai diagnózisa és megfelelő kezelése szükséges a progresszió megelőzése érdekében. Kezelés nélkül a betegség hegek kialakulásához, Descemet-repedé­sek­hez és hydropshoz vezethet. Down-szindrómások esetén a korai diagnózishoz szükséges vizsgálatok (topográfia, tomográfia, pachymetria) egy részének megfelelő kivitelezése nehézségekbe ütközhet. Felhívhatja a figyelmet a növekvő cornealis astigmia és a myopiás shift. Amit biztosan minden esetben el tudunk végezni az a vörös visszfény ellenőrzése. Keratoconus esetén olló-, vagy olajcsepp alakú reflexet láthatunk. A szaruhártya temporális felének megvilágításával a nasalis oldalon kúpszerű reflex (Rizzuti-jel) figyelhető meg. A réslámpás vizsgálattal a középsúlyos és előrehaladott elváltozásokat lehet észlelni: Munson-jel (lefelé tekintéskor V-alakú corneafelszín), Fleischer-gyűrű (vas lerakódása az epitheliumban), Vogt-striák (vékony vertikális vonalak a stromában), stroma-hegek, jobban látható/megvastagodott cornealis idegek.

A kezelés a keratoconus fokának függvényében határozható meg (szemüveg, kontaktlencse, cross- linking kezelés, keratoplasztika).

A keratoconus lehet másodlagos eltérés is, amelynek alapját a keratoconjunctivitis vernalis (VKC) is képezheti. A VKC-t kifejezett fény­érzékenység, könnyezés, viszketés, vörös szem, és a tarsalis kötőhártya papilláris hipertrófiája jellemez. A szem dörzsölése által keltett mikrotraumák indítják el a szaruhártyában az arra fogékony betegekben a citokinek felszabadulását, amely a miofibroblasztok és ezáltal a biomechanikai erők megváltozását eredményezi. A folyamat végső soron a szaruhártya elvékonyodásához vezet.

Szivárványhártya (7, 14, 15, 21)

A klinikai jelentőséggel nem bíró Brushfield-foltok apró fehéres, szürkés színű foltok az iris perifériáján. Thomas Brushfield 1924-ben írta le először. A stroma jellegzetes csomócskáiban kötőszövet-hiperplázia figyelhető meg (1. ábra).

Szemlencse (7, 13, 14, 15, 21)

A lencsehomályok viszonylag gyakoriak (prevalencia: 5-50%), de jelentős részüknél nincs szükség műtétre. A Down-szindrómás gyerekeknél veleszületett és szerzett szürkehályog is kialakulhat, különösen az amiloid-ß-lerakódásokból álló cerulean blue dot szürkehályog (2. ábra). A veleszületett szürkehályog esetén a késői műtéti ellátás és optikai rehabilitáció amblyopiát eredményez. A lencsehomályok előfordulásának valószínűsége az életkor előrehaladtával nő. A szürkehályog korábbi életkorban alakul ki, mint az általános népességben. Az intraoperatív komplikációk vonatkozásában nem tapasztalható nagyobb incidencia. A műlencsetervezés oly­kor csak altatásban kivitelezhető. Igen fontos felhívni arra is a figyelmet, hogy a műtétet altatásban indokolt elvégezni. A kardiális eltérések miatt multidiszciplináris csapat részvétele a műtét tervezésében és kivitelezésében elengedhetetlen. Műtétet igénylő kétoldali szürkehályog esetén szimultán bilaterális beavatkozás indokolt az altatások számának csökkentése céljából.

Glaukóma (7, 14, 15, 21)

Glaukóma a betegek mintegy egytizedét érintheti. A diagnosztikus és betegkövetési nehézségek mellett a konzervatív kezelés beállítása multi­diszciplináris megközelítést igényel kardiológus bevonásával (béta-blokkolók kardiális hatása miatt).

Choroidea, retina, látóideg (6, 7, 14, 15, 16, 21)

Az egyik leggyakoribb retinalis rendellenesség a retina kóros, kanyargós érhálózata és a retina pigmenthámjának lokalizált hiperpláziája.

A fovea-hipoplázia előfordulását egyes szerzők gyakoribbnak találták. A fovea fejlődése a 24–28. gesztációs héten kezdődik és legalább 4 éves korig tart. A 31–42. hét között a fovealis behúzottság mélyül, mert a belső retinarétegek sejtjei centrifugálisan elmozdulnak és változik a belső retinarétegek vastagsága és száma is. A fovea fejlődését számos tényező megzavarhatja (pl. koraszülöttség, genetikai okok). Nicholson és munkatársai Down-szindrómások esetén a vastagabb ganglionsejt-, és belső magvas réteget, Esteban és munkatársai vékonyabb chorioideát találtak a fovea területén. Más munkacsoportok vastagabb chorioideát észleltek.

A proliferatív diabéteszes retinopá­tia ritkábbnak tűnik, még a régóta fennálló cukorbetegség esetén is, amely talán a csökkent angiogenezissel hozható összefüggésbe.

A Down-szindrómások közel egyharmadában retinaleválás is kialakulhat, és akár bilaterális is lehet. Az egyik oki tényező a beteg önmagának okozott szemsérülése. A késői felismerés, hosszan fennálló állapot okozza a műtétek nagyobb arányú sikertelenségét. Posztoperatív szövődményként szürkehályog és emelkedett szemnyomás is előfordulhat.

A látóidegfő a Down-szindrómás páciensek esetén is igen nagy variabilitást mutathat. A legjellemzőbb a kisebb méretű tilted-disc. A papilla zsúfoltabbnak tűnik, a cup-disc arány általában kevesebb. A látóidegfő határát keresztező erek számát többnek találták a Down-szindrómások egyharmadában (3. ábra). Vastagabb peripapilláris retinalis idegrostréteg van jelen. Előfordulhat papilla-drusen, peripapilláris pigmentzavar, fibrae medullares.

Fénytörési hibák (5, 9, 17)

A születés után a csecsemőket általában hypermetropia jellemzi, majd az első 2 életévben a fénytörés átlagos szférikus ekvivalense az emmetropia irányába tolódik el (21). A korai életkorban nem észlelhető különbség a fénytörési hiba alakulásában Down-szindróma esetén sem. Majd az emmetropizáció általában nem a megszokott rendben folyik. Down-szindróma esetén nagyobb valószínűséggel számíthatunk nagyobb, korrigálandó fénytörési hibára. Hypermetropia és astigmatismus igen gyakori, a páciensek több mint felét érinti. Előfordulhat hypermetropiás-shift is, azaz a kezdetben mérhető túllátóság fokozódását tapasztalhatjuk. Természetesen myopiás-shift is észlelhető, de összességében a rövidlátás ritkábban fordul elő, de akár nagyfokú is lehet.

Az astigmatismus tengelye jellemzően a jobb oldalon 135 fok, a bal oldalon 45 fok, amely a típusos ferde szemrésnek megfelelő. A fénytörési hibák szubjektív meghatározását jól kooperáló páciensek esetén megkísérelhetjük, de az alapot a cycloplegiában végzett objektív meghatározás jelenti.

A megfelelő, jól és stabilan illeszkedő szemüvegkeret kiválasztása olykor nehézséget jelent a faciális eltérések miatt.

Nystagmus (5, 9, 18)

Szemtekerezgést igen gyakran megfigyelhetünk, akár manifeszt, akár latens formát. Bizonyos vizsgálatoknál, amelyekhez megfelelő fixáció szükséges, ez a tünet megnehezíti, vagy lehetetlenné teszi annak elvégzését (pl. corneatopográfia, hátsó szegmentum OCT). Egyes esetekben sajnos a tompalátás kezelésében alkalmazott okklúziós kezelés sikertelenségéhez is hozzájárul.

Akkomodáció (2, 5, 9, 18, 19)

A Down-szindrómások esetén gyakrabban számíthatunk az akkomodáció gyengeségére. Ezen esetekben általában hypermetropiát és kancsalságot is találunk. A szemlencse centrumát vékonyabbnak mérték, tehát a törőereje kisebb. A ciliaris izom vastagságában azonban nem észleltek különbséget. Az alkalmazkodás zavarára hívhatja fel a figyelmet a csökkent közeli látóélesség. Dinamikus skiaszkópiával ítélhető meg pontosan. Hozzájárulhat az olvasási és tanulási nehézséghez. Megfelelően elkészített bifokális szemüveggel orvosolhatjuk ezt a problémát.

Kancsalság, tompalátás (5, 9, 11)

A Down-szindrómás páciensek esetén a faciális eltérések részeként a pseudostrabismus is gyakori, de a valódi kancsalság a betegek akár kétharmadát is érintheti. A differenciáldiagnosztikában a Hirschberg-teszt és a takarásos (cover) teszt a mérvadó. Esotropia gyakrabban fordul elő, mint exotropia. Az előbbi esetben ehhez általában hypermetropia és az alkalmazkodászavar is társul. Infantilis (veleszületett) esotropia ritkábban észlelhető, mint a szerzett befelé térő forma. Ezen utóbbi kialakulásában a túllátás mellett a gyenge alkalmazkodás és gyenge fúziós képesség is szerepet játszhat. Rövidlátók között a nem akkomodatív eredetű forma észlelhető.

A tompalátás prevalenciáját 16,9-36,4%-nak találták. Kialakulásához mind a kancsalság, mind a fénytörési hiba hozzájárul. A szokásos kezelési módszer (szemüveg és tapaszolás) a Down-szindrómások esetén nehézségekbe ütközhet, de ha sikerül a szülőt kellően motiválni, mégis kivitelezhető (4. ábra).

A kancsalság sebészi kezelésében az evidenciaalapú retropozíció és reszekció mellett nem kell alkalmaznunk speciális módszereket és a sikerességben sem találtak különbséget a nem Down-szindrómásokkal összehasonlítva.

Látókéreg (18)

A látókéreg rétegei a Down-szindrómás betegeknél kevésbé kifejezettnek bizonyultak. Kevesebb dendrit nyúlványt figyeltek meg. Úgy tűnik, hogy csökkent látóélességhez a látópálya és a látókéreg eltérései is hozzájárulnak.

Szemcseppek (4, 17)

Gyermekkorban és a nem kielégítően kooperáló páciensek esetén a fénytörés objektív meghatározásának elengedhetetlen része a cycloplegiában végzett vizsgálat. Az alkalmazkodás bénulásának elérésére alkalmazott cyclopentolat használata Down-szindrómások esetén különös figyelmet igényel az idegrendszerre gyakorolt esetleges hatása miatt. A cyclopentolat a maximális szisztémás koncentrációját a becseppentés utáni 10-60 percben éri el. A szisztémás mellékhatások kialakulásának kockázatát csökkenthetjük az alacsonyabb koncentrációjú szer (pl. 0,5%) alkalmazásával és a becseppentés utáni könnytömlőnyomással.

A glaukóma konzervatív kezelése, béta-blokkoló szemcsepp alkalmazása előtt kardiológiai konzílium szükséges.
A szemcseppek alkalmazásánál fontos a fej és a nyak stabil helyzetben tartása, mivel a atlanto-axiális ízület általában instabil.

Vizsgálati nehézségek

Előfordul, hogy a látóélesség meghatározása az életkornak megfelelő jelek alkalmazásával nem, csak gyermekek vizsgálatánál alkalmazott ábrákkal lehetséges.
Műszeres vizsgálatoknál nehézséget jelenthet a készülékektől való félelem, a kooperáció hiánya, a szemtekerezgés miatti fixációs gyengeség.

Szülők, gondviselő, segítők jelentősége

A Down-szindrómás pácienseket kísérők és támogatók nagy segítséget jelenthetnek a vizsgálatok elvégzésében. Ők ismerik a páciens különleges szokásait, félelmeit és azokat a módszereket, amelyekkel oldhatjuk a feszültséget, megnyugtathatjuk őket. Felnőtt pácienseink esetén is szükséges azt tudnunk, hogy ki rendelkezik beleegyezési jogkörrel, ugyanis egyes vizsgálatokat és a műtéteket altatásban szükséges elvégezni.

Szűrés

A Down-szindrómás gyermekek szemészeti szűrése is meg kell történjen az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok keretében. Ezt a gyermekorvos és védőnő kötelessége elvégezni. Tünet- és panaszmentes esetben is indokolt azonban a szemész szakorvos által végzett szemészeti vizsgálat az élet első 6 hónapjában. A betegeket 5 éves korukig évente, majd kétévente kell ellenőrizni. Időben észlelni kell a kancsalságot, a korrigálandó fénytörési hibát és mind az elülső, mind a hátsó szegmentum eltéréseit.
A vizsgálat előtti türelmes felvilágosítás sok esetben megkönnyíti a szemész munkáját.
Számítsunk arra, hogy egy-egy vizsgálati lépés hosszabb időt vehet igénybe és akár ismételni szükséges.

Következtetések

Down-szindróma esetén számos szemészeti eltérésre nagyobb valószínűséggel számíthatunk. Ezek ismerete és a rendszeresen végzett szűrések korábbi felismerést és szükség esetén korábbi kezelést tesznek lehetővé javítva ezen betegek látás- és életminőségét.

Nyilatkozat

A szerző kijelenti, hogy az összefoglaló közlemény megírásával kapcsolatban nem áll fenn vele szemben pénzügyi vagy egyéb lé­nyeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.