Bevezetés

Növekvő prevelanciája következtében a myopia az elmúlt évtizedekben világméretű közegészségügyi problémává nőtte ki magát, a kelet- és délkelet-ázsiai régió mellett már Európában is (1, 2). A Brien Holden Vision Institute metaanalízisen alapuló becslése szerint 2020-ban 2,6 milliárd fő volt a rövidlátók száma világszerte, amely szám 2050-re 4,9 milliárdra emelkedhet megelőző intézkedések és beavatkozások nélkül (3). A myopia előrejelzett prevelanciája 2050-ben az ázsiai populációban 65%, Nyugat-Európában 56%, Közép-Európában 54%, Kelet-Európában 50% lehet (3). A nagyfokú myopiások számát 2020-ban 399 millió főre becsülték, amely szám az előrejelzések szerint 2030-ra 516 millió főre emelkedhet (3, 4). Magasabb dioptriák esetén a szemgolyó megnyúlása egyéb súlyosabb szemészeti betegségek rizikófaktora lehet, úgymint az üvegtesti határhártya- és retinaleválás, szimplex típusú glaukóma, vagy a myopiás maculopathia (5, 6). Előrejelzések szerint az elkövetkező évtizedekben a patológiás myopia lehet az irreverzibilis látásromlás és a vakság vezető oka világszerte (1, 7). Mindezek miatt nem lehet eléggé hangsúlyozni mennyire fontos nemzetközi szinten a myopia előfordulásának és progressziójának csökkentése (1).

Számos myopiaprogressziót lassító eljárás ismert és elérhető napjainkban (1, 8). Az optikai módszerek (1, 9) (bifokális, progresszív szemüveg [9, 10]; bifokális/multifokális/”dual-focus” lágy kontaktlencse [11–14]; orthokeratológia [15–18]) mellett széles körben hallani farmakológiai (atropin [20–21], pirenzepin [22]) és sebészi (scleralis cross- linking) (23) intervenciókról is, a környezeti tényezők szerepét figyelembe vevő életmódbeli javaslatokkal (kevesebb közeli munka, több szabadtéri tevékenység, megfelelő beltéri megvilágítás) (24–26) egyetemben. Számos tanulmányban leírásra került, hogy a szemtengelyhossz növekedését, ezáltal a myopia progresszióját képes befolyásolni a retinára vetülő kép elhelyezkedése (27, 28). Ha a retina perifériájára vetített kép a retina síkja előtt helyezkedik el (myopiás defókusz), akkor képes lassítani a szemtengelyhossz növekedését, és ez a hatás fordítottan is érvényes (29). Következésképpen, minden olyan módszer, amely a fovea centralisban egyesíti a fénysugarakat, a periférián viszont a retina síkja előtt keletkezik a kép, képes lehet befolyásolni a szemtengelyhossz növekedését és a rövidlátás romlását (8). A myopia-progressziót lassító, a retina perifériájára koncentráló kontaktlencsék (ortokeratológia, „dual-focus” lágy kontaktlencse) jótékony hatásáról számos tanulmányban olvashatunk (13–19). Az utóbbi években kifejlesztett Defocus Incorporated Multiple Segment (DIMS) technológia szemüveglencsék esetében használja fel ezt az elvet (1. ábra) (30). Lam és munkatársai 2 éves randomizált kontrollcsoportos klinikai vizsgálatában a DIMS-technológián alapuló szemüveglencsét viselő gyermekeknél (összesen 160, 8 és 13 év közötti beteg fejezte be a vizsgálatot) a myopia progressziója (szférikus ekvivalens dioptriaváltozás) 59%-kal lassult a hagyományos egyfókuszú szemüveglencsét viselő kontrollcsoporttal összevetve, míg a szemtengelyhossz (AL) megnyú­lása 60%-kal csökkent (31).

Vizsgálatunkban 4 és 16 év közötti, DIMS-technológián alapuló szemüveglencsét (MiYOSMART, Hoya) viselő gyermekek egyéves myopia­progressziós változásait (szférikus ekvivalens dioptria és bulbushossz), valamint a gyermekek szemüveglencse-viselést kísérő szubjektív tapasztalatait kísértük figyelemmel, és hasonlítottuk össze az irodalmi adatokkal.

Betegek és módszerek

Vizsgálatunkba a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján, a gyermekszemészeti rendelőben 2021 augusztusa és 2022 januárja között megjelent 12 myop gyermeket válogattunk be. A gyermekeknél az első, alkalmasságot megítélő vizsgálat során az anamnézis felvételét követően meghatároztuk a monokuláris/binokuláris korrigálatlan, valamint az eddig viselt saját üveggel mérhető látóélességet. Ezután Canon R-30 automata refraktométerrel rögzítettük a szférikus és cilindrikus refrakciót, és a refrakciós értékek alapján szűk pupilla mellett korrigáltuk a látóélességet. A visust binokulárisan is értékeltük. Valamennyi betegünknél 1%-os cyc­lopentolat-tartalmú szemcseppel (Cicloplegicedol) történő cycloplegiát követően ismét rögzítettük a szférikus és cilindrikus refrakciót, majd a kapott értékek alapján (ismételt látóélesség-kontrollt követően) rögzítettük a végleges korrekciós paramétereket. Minden betegnél rögzítettük a bulbushossz értékét IOL Master 500 (Carl Zeiss meditec AG Jena, Germany) készülékkel. A tanulmányból való kizárási kritériumként szerepelt a korábbi szemműtét, szemsérülés, egyéb szembetegségek (mint glaukóma, corneaopacitás, szürkehályog, uveitis, valamint az anamnézisben szereplő retinopathia prematurorum is).

Betegeinknél a myopia korrigálása DIMS-technológián alapuló MiYOSMART (Hoya Co., Ltd., Tokyo, Japan) lencsével történt. A MiYOSMART egy olyan speciális szemüveglencse, amelynek elülső felszínén több száz (összesen 396) apró lencsesziget található, amelyek mindegyike perifériás myopicus defókuszt biztosít (defókusz dioptriaérték: +3,50 dioptria). Amikor a viselő átnéz a lencse egy pupilla nagyságú területén, akkor egy defókusz zóna alakul ki a szemben (1. ábra). A lencse centrumában elhelyezkedő 9,4 mm átmérőjű kör alakú területen nincsenek defókusz lencseszigetek, a centrális zóna csak a myopia korrigálásához szükséges dioptriaértékeket tartalmazza. Ez a kialakítás lehetővé teszi a szemtengelyhossz növekedésének lassítását, miközben biztosítja az éleslátást (30–33). A vizsgálatban résztvevő betegek a lencse sajátosságairól, a terápia várható hatásairól szóbeli tájékoztatást kaptak.

A myopiaprogresszió megítélése céljából betegeinknél kontrollvizsgálat a viselés kezdetétől számított 6. és 12. hónapban történt. A 6. hónapban a refrakciós paraméterek és a látóélesség ellenőrzése történt, míg az éves kontrollvizsgálaton a bulbushossz-változás is rögzítésre került az ismételt cycloplegiában mért refrakciós paraméterek mellett. A myopiaprogressziót a szférikus ekvivalens (SE) dioptria (szférikus dioptria és cilindrikus dioptria fele) és az AL éves változása alapján rögzítettük és (tekintettel alacsony esetszámunkra) az irodalmi adatokhoz viszonyítottuk. A statisztikai feldolgozást leíró statisztikai modellel végeztük.

Mind az első, mind a félévente történő kontrollvizsgálatokon a betegek kitöltöttek egy Állapotfelmérő kérdőívet (2. ábra), amelynek segítségével felmérhető, hogy a viselő hogyan tudott alkalmazkodni a lencséhez, esetleg adódott-e megszokási nehezítettsége. Mindezek mellett a kérdőív kitöltése fontos információt ad a vizsgálatokhoz, rávilágíthat a látásfunkciók esetleges változásaira is.

Eredmények

A vizsgálatba bevont gyermekek átlagéletkora a tanulmány kezdetekor 10,58±3,4 év volt (a legfiatalabb gyermek 4, a legidősebb 16 éves volt). 5 fiú és 7 leánygyermek került bevonásra a vizsgálatba. A kezdeti korrekció szférikus ekvivalense –4,24±1,92 dioptria (min.: –1,50 dioptria, max.: –7,00 dioptria) volt. Az egyéves myopiaprogresszió a szférikus ekvivalens dioptriaváltozás alapján –0,34±0,3 dioptria volt. 4 beteg esetében (33,33%) az éves myopiaprogresszió nem haladta meg a –0,25 dioptriát a SE-értékek alapján. A bulbushossz átlagos éves növekedése 0,1±0,06 mm volt (min.: 0,02 mm, max.: 0,26 mm).

Az Állapotfelmérő kérdőív eredményeinek elemzését is elvégeztük, amelyben a gyermekek egyike sem jelezte a lencseviselés közben előforduló alkalmazkodási, látáskomfortot vagy kontrasztérzékenységet érintő probléma, vagy esetleges kettőskép, képtorzulás gyakori előfordulását. Fejfájásos panasz gyakori előfordulását 2 kamaszkorú leány említette, amelyet egyiküknél időszakos szédülés is kísért. Azonban azt mindketten kiemelték, hogy a fenti panaszok és a lencseviselés között a hétköznapi életben nem tapasztaltak összefüggést, panaszaik miatt neurológiai kivizsgálásuk folyamatban van. A távoli látásélességet az egyéves kontrollvizsgálaton 6 gyermek jelezte jónál gyengébbnek (5-en elfogadhatónak, 1 gyermek nem jónak jelölte a kérdőíven), náluk a minimum 0,375 dioptriájú SE-változás miatt lencsecsere történt. A DIMS-technológiájú lencsét tartalmazó szemüveg felvételét követően a gyermekek nem jeleztek problémát. Rákérdezésre azt is elmondták, hogy a lencseviselés kezdetétől számított néhány napon belül teljesen sikerült megszokniuk az új szemüveget. Az Állapotfelmérő kérdőívre az egyéves kontrollvizsgálaton adott válaszok összesítését az 1. táblázat tartalmazza.

Megbeszélés

A myopiaprogresszió patomechanizmusában jelentős szerepet tulajdonítanak a perifériás retinán keletkező kép élességének és szférikus referenciagörbéhez való viszonyának (8, 18). A szem megnyúlásáért felelős mechanizmus a szemben lokálisan keresendő, és a sclera extracelluláris mátrix átalakítása révén befolyásolja a szem hosszát és így a refrakcióját (34). Az emmetropizáció igazolására, majmokon végzett kísérletekben azt találták, hogy a szem elongációjában nem a centrum, hanem a perifériás retinaterület szabályoz. A szem megnyúlásában az számít, hogy milyen típusú defókusz van a periférián. Állatkísérletes tanulmányokban igazolták, amennyiben a beeső fénysugarak a retina mögött fókuszálódnak (hypermetropiás defókusz), az a szem megnyúlását idézi elő (az éleslátásra törekvés miatt), rövidlátást okozva ezáltal. Ezzel ellentétben, a retina perifériájára vetített kép ideghártya síkja előtti elhelyezkedése (myopiás defókusz) képes lehet lassítani a szemtengelyhossz növekedését (27–29, 35). Következésképpen, minden olyan módszer, amelynél a centrumban éles képet kapunk, de a perifériás retinán egy myopiás defókuszt okoz, lassíthatja a rövidlátás romlását (8). Korábban a fenti elvet felhasználó szemüvegek kivitelezése nehézségekbe ütközött, a lencse hatásosságát nem minden esetben sikerült igazolni (36, 37). A hongkongi Polytechnic University és a Hoya által néhány éve kifejlesztett DIMS-technológiájú szemüveglen­csék (MiYOSMART) azonban már képesek a centrumban is éles képet biztosítani (a lencse centrumában elhelyezkedő optikai zóna segítségével, amely a felírt távoli dioptriaértékekkel a fénytörési hibát korrigálja az éleslátás biztosítása érdekében), míg a lencse elülső felszínén elhelyezkedő lencseszigetek biztosítják (az alap dioptriához képest +3,50 dioptria korrekcióval) a perifériás myopicus defókuszt (1. ábra) (31, 32). Jelenleg már több, nagyrészt főleg ázsiai populációra vonatkozó tanulmányt olvashatunk, amelyekben ezen lencsetípus myopiaprogressziót lassító hatását igazolták (32, 38). Egy európai vizsgálat fejeződött be eddig, amelyben a DIMS-technológia mellett az atropinterápia, és a két módszer kombinációjának hatásosságát vizsgálták (39).

Tanulmányunkban elsőként vizsgáltuk a DIMS-technológiájú szemüveglencsék myopia progresszióra gyakorolt hatását hazai beteganyagon és hasonlítottuk (alacsony esetszámunk miatt) a nemzetközi irodalmi eredményekhez.

Vizsgálatunkban az egyéves myo­pia­progresszió a szférikus ekviva­lens dioptriaváltozás alapján –0,34± 0,3 dioptria volt. A nemzetközi irodalomban fellelhető, nagy esetszámú vizsgálatokban ázsiai beteganyagon vizsgálták a lencse hatásosságát. Lam és munkatársai 2 éves randomizált kontrollcsoportos klinikai vizsgálatában a kutatást teljesítő 160 gyermek esetében 12 hónap elteltével a SE-dioptriaváltozás –0,17±0,05 dioptria, míg a hagyományos egyfókuszú lencsét viselő kontrollcsoportban –0,55±0,04 dioptria volt (statisztikailag szignifikáns különbség a két vizsgált csoport között, p<0,0001) (31). A Liu és munkatársai által végzett retrospektív tanulmányban 2240 beteg egyéves adatait vizsgálva is szignifikáns különbség igazolódott a két csoport között a SE dioptria változás tekintetében (DIMS: –0,50 ±0,43 dioptria; egyfókuszú lencse: –0,77±0,58 dioptria; p<0,001) (30). Számos vizsgálat igazolta, hogy az ázsiai gyermekekben a myopia incidenciája magasabb, mint a fehér/európai gyermekek között (3, 40). A magasabb incidencia ellenére a myopia progressziójában azonban nincs egyértelmű differencia a két rassz között (1). Egy ausztráliai cikkben French és munkatársai leírják, hogy bár a kelet-ázsiai gyermekek esetén a myopia éves incidenciája magasabb, a myopia progressziójában azonban már nem találtak szignifikáns eltérést az európai és a kelet-ázsiai gyermekek körében (p=0,7) (41). Egy 2021-ben megjelent vizsgálatban szingapúri és finn gyermekek esetében hasonlították össze a myopiaprogressziót 3 éves nyomonkövetéssel, és meglepő módon a finn gyermekek esetében gyorsabbnak találták a rövidlátás rosszabbodását ázsiai kortársaikkal összehasonlítva (42). A DIMS-lencsék myopiaprogresszióra gyakorolt hatásáról eddig egy európai publikációban olvashatunk. A Nucci és munkatársai által végzett prospektív vizsgálatban a 30 DIMS-lencsét viselő olasz gyermek esetében egyéves nyomonkövetés során szignifikánsan kisebb volt a myopia progressziója a 32 egyfókuszú lencsét viselő kontrollbeteggel összehasonlítva (az eredményeket lásd a 3. ábrán, p<0,001) (39). Vizsgálatunkban a DIMS-lencsét viselő gyermekek egyéves myopia progressziója az európai eredményekkel csaknem azonos volt.
Tanulmányunkban a betegek 33,33%-á­nál az éves myopiaprogresszió nem haladta meg a –0,25 dioptriát a SE-értékek alapján. Liu és munkatársai beteganyagában a DIMS-lencsét viselő gyermekek 40%-ánál írtak le hasonló eredményt, míg a kontrollcsoport esetében ez az arány csak 19% volt (p<0,001) (30). Az európai vizsgálat az ilyen alacsony mértékű progresszió százalékos előfordulására vonatkozó adatot nem közöl.

Az általunk vizsgált beteganyagban a bulbushossz átlagos éves növekedése 0,1±0,06 mm volt (min.: 0,02 mm, max.: 0,26 mm). Lam és munkatársai vizsgálatában az AL átlagos növekedése szignifikánsan alacsonyabb volt a DIMS-lencsét viselő csoportban az egyfókuszú lencsét viselőkkel összehasonlítva a 12 hónapos kontroll során (DIMS: 0,11±0,02 mm vs. egyfókuszú: 0,32±0,02 mm, p<0,0001) (31). A Nucci és munkatársai által folytatott európai tanulmányban is szignifikánsan alacsonyabb volt a szemtengelyhossz átlagos növekedése a DIMS-lencsét viselő betegekben (p<0,001; az eredményeket a 4. ábra szemlélteti, a DIMS-lencsét viselő betegeik esetében hasonló mértékű AL-növekedést tapasztaltak, mint az általunk leírt paraméter) (39).

Tekintettel a lencse kialakítási sajátosságaira (1. ábra), felmerülhet a kérdés, hogy a lencse megszokása/viselése esetlegesen nem okozhat e nehézséget a gyermekeknek. A vizsgálatunkban részt vevő gyermekek mindegyike kitöltött egy Állapotfelmérő kérdőívet, amelyben a lencseviseléssel kapcsolatos szubjektív tapasztalataikra kérdeztünk rá. A gyermekek egyike sem jelezte a lencseviselés közben előforduló alkalmazkodási, látáskomfortot vagy kontrasztérzékenységet érintő probléma, vagy esetleges kettőskép, képtorzulás gyakori előfordulását. Fejfájásos panasz gyakori előfordulását két kamaszlány említette, de ezen panaszukat nem a szemüvegviseléssel hozták összefüggésbe. Az új szemüveglencsét minden gyermeknek sikerült néhány napon belül megszoknia, jól érezték magukat az új szemüvegben. Lamék vizsgálatában leírják, hogy a lencseviselés kezdetétől számított első napokban néhány beteg jelzett homályos látást a középperiférián, de aztán néhány napon belül sikerült megszokniuk az új szemüveget. Szédülés, fejfájás ritka előfordulása az ő vizsgálatukban is leírásra került. A szemüvegviseléssel összefüggő nemkívánatos eseményről nem számoltak be (31). Az európai publikáció a gyermekek lencseviseléssel kapcsolatos szubjektív tapasztalataira nem tért ki.

Befejeződtek már vizsgálatok, amelyekben a DIMS-lencsék hatását az atropinterápiával összehasonlítva/kombinálva is vizsgálták. Egy kínai tanulmányban azon gyermekek esetében, akiknél a myopia terápiája 0,01%-os atropinnal és DIMS-lencsével kombináltan történt, szignifikánsan alacsonyabb myo­piaprogressziót tapasztaltak mind a sima egyfókuszú, mind a DIMS-lencsét viselő betegekkel összehasonlítva (az egyéves myopia­progresszió a SE-értékek alapján a kombinált terápia esetén 46%-kal lassult a sima egyfókuszú lencsét viselő csoporttal és 21%-kal a DIMS-lencsét viselő betegekkel összehasonlítva) (43). A Nucci és munkatársai által végzett európai tanulmányban is vizsgálták a kombinált terápia (DIMS + 0,01%-os atropin) hatást a különböző monoterápiás módszerekkel (egyfókuszú szemüveg/DIMS-lencse/0,01%-os atro­pin) összevetve, és szignifikánsan csökkent myopiaprogressziót írtak le a SE-dioptria és az AL-változás alapján azon betegeknél, akiknél a DIMS és atropinterápiát együttesen alkalmazták (3. és 4. ábra) (39). Arra azonban egyik tanulmány sem tér ki, hogy a kombinált terápia a betegeknek esetleges szubjektív/megszokási panaszokat okozott-e.

Következtetés

A myopia progressziója egy összetett folyamat, amelyet több tényező együttes hatása befolyásol (1, 18). A myopia kialakulásában a genetikai faktorok és a környezeti tényezők (közeli munka, szabadtéri tevékenység) mellett szerepet játszik az életkor, a nemi hovatartozás, valamint az is, hogy a szülők rövidlátóak-e (1, 44). Az utóbbi években számos eljárás kapcsán a perifériás retinára és a myopiás defókusz szerepére irányult a figyelem a myopia­progresszió csökkentése céljából (13–19). A DIMS-technológiájú MiYOSMART-lencse kifejlesztésével megjelent egy olyan terápiás módszer, amelynek segítségével már szemüveggel is elérhető egy időben a perifériás myopicus defókusz és közben a centrális éleslátás is megmarad (32). Számos ázsiai publikációban olvashatunk már ezen eljárás myopiaprogressziót csökkentő hatásáról (30, 31). Legjobb tudomásunk szerint eddig azonban csak egy olyan közlemény jelent meg, amelyben a DIMS-technológia hatását európai gyermekekben vizsgálták (39). Az általunk vizsgált beteganyagban mért egyéves myopiaprogressziós adatok (–0,34±0,3 dioptria SE-változás és 0,1±0,06 mm AL-növekedés) gyakorlatilag megegyeznek az olasz gyermekek egyéves – a sima egyfókuszú lencsét viselő kontrollcsoporthoz viszonyítottan szignifikánsan kisebb – myopiaprogressziós adataikkal. Az általunk vizsgált gyermekek lencseviseléssel kapcsolatos szubjektív tapasztalatainak összegzése legjobb tudomásunk szerint első az európai irodalomban. Tanulmányunk hátránya, hogy az alacsony esetszám miatt nem saját kontrollcsoporthoz hasonlítottuk a kapott eredményeket, hanem az irodalmi eredményekkel vetettük össze.

Összefoglalva elmondható, hogy a DIMS-technológia egy ígéretes, noninvazív terápiás lehetőségnek tűnik a myopiaprogresszió lassítása céljából. A terápia európai populációt érintő hosszú távú hatásosságáról, a különböző terápiás lehetőségekkel való összehasonlításáról további nagy esetszámú vizsgálatok szükségesek.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy eredeti közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.