Bevezetés

A patológiás myopia világszerte a látásvesztés egyik meghatározó oka. Prevalenciája 0,9-1,3% közé tehető, a patológiás myopia okozta látásromlásé pedig 0,1-0,5% között van (6). A vakság kialakulásának harmadik le­g­gyakoribb oka világszerte. Magyarországi adatok szerint a vakság negyedik leggyakoribb oka a nedves-AMD, a glaukóma és a diabéteszes retinopathia után. A chorioidealis neovascularisatio (CNV) gyakorisága patológiás myopiában 5,2-11,3%, és 15%-ban bilaterálisan jelenik meg (10). Az esetek körülbelül felében az aktív, 50 év alatti korosztályt érinti.

Esetbemutatás

18 éves női páciens érkezett a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinika Általános Ambulanciájára, 1 hónapja tartó bal oldali látásromlás miatt. Területi szemészeten bal oldali chorioretinitis centralis serosa diagnózisát állították fel, non-szteroid-tartalmú szemcseppet (nepafenac) alkalmaztak. Hozott szemészeti dokumentációban az OCT-vizsgálat jobb oldalon ép makulát, bal oldalon serosus elemelkedést és cisztoid ödémát írt le. Területi szemészeti kontroll alkalmával a bal oldali serosus elemelkedés megszűnését látták, fovea alatt pigmentepithel-leválás alakult ki. Ambulanciánkon történt vizsgálat során az ismert rövidlátó páciensnél bal oldalon csökkent látóélességet (V: od: –4,0 Dsph = 1,0 // os: –3,75 Dsph = 0,25 stly nj; ünj), makula területén pigmentepithel-leválást (PED) és körülötte sarló alakban vérzést láttunk. Makula OCT-vizsgálat során PED igazolódott (1. ábra). Angio-OCT-vizsgálat során chorioidea neovascularisatióra utaló jeleket észleltünk (2. ábra). FLAG-vizsgálat elvégzése során, jobb oldalon eltérés nem igazolódott, bal oldalon kis aktivitásra utaló CNV képe volt detektálható (3. ábra).

Páciensünk bal szemén intravitrealis anti-VEGF injekciós terápiát indítottunk (Aflibercept) myopiás CNV jelenléte miatt. A páciens 3 hónap alatt 3 intravitrealis aflibercept injekciót kapott (havonta egyet), látásélessége nagymértékben javult. (első injekció után 1 hónappal bal szemén 0,8 volt a visusa, második injekció után pedig 1,0. Harmadik injekció után egy hónappal szintén 1,0 volt a visusa bal szemén). A páciens kezelése három injekció után pro-re-nata terápiás séma szerint történik. Harmadik injekció utáni kontroll alkalmával (1 hónappal később) teljes látásélességű bal szemén kontroll OCT-felvétel készült, amelyen a centrumban a pigmentepithel alatt megvastagodást, jelzett subretinalis folyadékot észleltünk (4. ábra). Emiatt a páciens ismét intravitrealis aflibercept injekcióban részesült. A beteg kontrollvizsgálatát pro-re-nata protokollnak megfelelően folytatjuk.

Patológiás myopia

A patológiás myopia definíciója nem egységes. Általánosságban elmondható, hogy legalább –6,0 D fénytörési hiba, illetve a 26,5 mm-es vagy annál nagyobb szemtengelyhossz fordul elő leggyakrabban. A bulbus elongációja miatt szemfenéki eltérések (lacquer cracks; chorioretinalis atrófia, n. opticus szerkezeti eltérései) alakulnak ki, amelyek a súlyos látáscsökkenésért felelősek (2, 3, 5). Ennek leggyakoribb oka a chorioidea neovascularisatio (CNV) létrejötte; kis, szürkés membrán alakul ki az éleslátás területében. FLAG-vizsgálat során jól definiálható hiperfluoreszcencia jellemző a korai szakaszban, festékszivárgás pedig a késői szakaszban. A myop CNV úgynevezett 2-es típusú CNV, ami a pigmentepithel (PE) fölött alakul ki (1-es típusú CNV – neovascularis AMD – főként a PE alatti területen jellemző).
A myopiában kialakuló CNV-t egy egységes klasszifikációs rendszer 4 kategóriába sorolja (META-PM classification) (1. táblázat) (4).

Myop CNV három fázisra osztható (aktív, heges és atrófiás fázis). Aktív fázisban vérzéses vagy serosus retinaleválás alakul ki; heges fázisban fibrotikus heg jön létre, amelyek pigmentálódhatnak (Fuch’s-folt) (4, 7). Atrófiás fázisban chorioretinalis atrófia jön létre a visszafejlődött CNV területén, Bruch-membránon ennek megfelelően folytonossági hiány lesz látható. Kezelés nélkül rossz prognózisú, 5 éven belül 89%-ban, 10 éven belül 96%-ban alakul ki látásromlás (BCVA 0,1 alatt).

Myop CNV patogenezise nem teljesen ismert. Prekurzor lézió kialakulása indítja meg a folyamatot (hátsó pólus atrófia, elongáció), a pigment epithel – Bruch-membrán – choriocapillaris komplexben elváltozások jönnek létre (11). Choroidea erek mennyiségének relatív csökkenése és/vagy patológiás elváltozások kialakulása relatív hypoxiát eredményez a PE területén és a gliasejtekben, amelynek következtében a VEGF szintje megemelkedik (an­giogén és vazopermeabilitásért felelős faktor). Vascularis endothelialis sejtek proliferálnak, amelynek következtében CNV alakul ki. Diagnosztikájában fontos a megfelelő, sokrétű vizsgálat. Funduson lapos, kicsi, szürkés subretinalis lézió látható közel a foveához, amely vérzéssel társulhat. A vérzés olyan mértékű lehet, hogy magát a CNV-t nem is látjuk. Macula OCT segítségével a CNV helyzete megfigyelhető. Angio-OCT segítségével pedig a retina microvasculaturája, hiperintenzitású vaszkuláris anasztomózis hálózat (CNV) ábrázolható. Diagnosztikai nehézséget jelenthet azonban PED jelenléte, nem mindig detektálható a myop CNV-re jellemző morfológia. Érfestéses vizsgálat (FLAG, esetleg ICGA) során vizsgálható az érújdonképződés elhelyezkedése, mérete, aktivitása. Hiperfluoreszcencia jellemző a korai fázisban és festékszivárgás a késői fázisban (3. ábra).

Terápia

Többféle, régebben alkalmazott ke­zelési módszer ismert (fokális termális lézer fotokoaguláció, verteporfinnal végzett fotodinámiás terápia – PDT –, műtéti beavatkozás), amelyek mára nagymértékben háttérbe szorultak. Amint azt a betegség patogenezisében megismertük a VEGF-molekula kulcsfontosságú szerepet tölt be a kórkép kialakulásában. A myopiában kialakuló CNV terápiája is ezen molekulára ható készítményekkel történik. Jelenleg az elfogadott, myopia esetén törzskönyvezett intravitrealis VEGF-gátlók a következőek: ranimizumab, aflibercept, bevacizumab. Újabb anti-VEGF-készítmé­nyek is léteznek (brolucizumab, faricimab), viszont ezek myopiában kialakuló CNV kezelésére nem törzskönyvezettek.

Klinikai kutatások

Többféle tudományos vizsgálat foglalkozott a myopiás CNV kezelésének lehetőségeivel. 2013-ban a REPAIR Study keretében multicentrikus tanulmány történt, 12 centrumban 65 páciens bevonásával (8). A vizsgálat során intravitrealis ranimizumab terápia pro-re-nata terápiás módját vizsgálták. Összességében a BCVA 86%-ban javulást mutatott, még 12 hónapos utánkövetés esetén is. 2014-ben, az ún. RADIANCE Study (9) során intravitrealis ranimizumab- és PDT-kezelés hatékonyságát vetették össze. Az 1-es csoportban lévők 1. nap és 1 hónap múlva ranimizumabterápiában részesültek, további terápiájuk a látásélességtől függött. A 2-es csoport tagjai 1. nap ranimizumab injekciót kaptak, utána csak aktivitás jelenléte mellett történt újrakezelés. A 3-as csoport tagjai PDT-kezelésben részesültek. A vizsgálat bebizonyította, hogy az anti-VEGF-terápia hatásosabb a PDT-kezelésnél. 2015-ben, a MYRROR Study keretein belül az aflibercept hatékonyságának vizsgálata történt 24 héten keresztül (1). Az aflibercepttel kezelt páciensek látásélessége javult, a kontrollcsoport esetén ez a javulás nem volt megfigyelhető. (24 hét után a kontrollcsoport tagjai is megkapták az aflibercept injekciót) Klinikánk munkacsoportjának 2017-es eredményei alapján szintén elmondható, hogy az intravitrealis ranibizumabkezelés hatására látás­élesség-javulás várható (6).

Intravitrealis anti-VEGF-kezelés mellékhatásai

Az injekciós eljárással kapcsolatosan előfordulhat szemnyomás-emelkedés, szemfájdalom, üvegtesti homályok, retinavérzés, az injekció beadásának helyén suffusio alakulhat ki. Mint minden bulbust megnyitó beavatkozásnál, intravitrealis injekció következtében endophthalmitis is kialakulhat. Az intravitrealis anti-VEGF-re kialakult gyulladásos reakció – iridocyclitis, vitritis ritkán, de előfordulhat. Az anti-VEGF-molekula a keringésbe kerülhet – a ranimizumab felezési ideje igen rövid, viszont a bevacizumab és az aflibercept a se-VEGF-szintet csökkentheti. Mivel a bevacizumab és az aflibercept az IgG-molekulához hasonlít (Fc régió és Fab fragment), átjuthat a placentán (állatkísérletes modellekben kimutatták jelenlétét). Esetleges teratogén hatása miatt terhességben nem alkalmazható, valamint kezelés után a női pácienseknek 3 hónapig nem ajánlott a gyermekvállalás.

Kezelési irányelvek

Jelenleg elfogadott elsődleges terápia az intravitrealis anti-VEGF adása. Kezelés után az utánkövetés gyakorisága is fontos tényező: az első három hónapban havonta, majd az első év végéig 2-3 havonta, 1 év után 3-6 havonta szükséges kontroll alkalmával megvizsgálnunk a pácienst. Szükség esetén a kezelést ismételnünk kell. Természetesen ezek ajánlások, minden páciens utánkövetését személyre szabottan kell elvégeznünk és mérlegelnünk. A kórkép diagnosztikájához használt eszközök (főként OCT és angio-OCT) nagy segítséget nyújtanak a kezelés hatékonyságának monitorozásában.

Következtetés

A patológiás myopia gyakori látásromlást okozó kórkép, amelyben hirtelen alakul ki látásromlás, ha CNV-vel társul. Patomechanizmusa nem teljesen ismert. Jelenleg az intravitrealis anti-VEGF-terápiával javulás érhető el, de sok esetben a hosszabb távon kialakuló atrófia miatt ez a javulás átmeneti. Nagyon fontos a betegség korai felismerése és mihamarabbi kezelése. Szintén nagyon nagy hangsúlyt kell fektetnünk a betegek megfelelő edukációjára és tájékoztatására, szükséges, hogy felhívjuk a kórkép természetére a figyelmet (mivel 15%-ban bilaterálisan jelenik meg) (10). Ez azért fontos, hogy megfelelő időben kerüljenek a páciensek szakemberhez és mihamarabb megkaphassák a szükséges terápiát.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy esetismertető közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.