Bevezetés

A keratométerrel mért, valamint a refrakciós asztigmia eltérése Javal-szabály néven régóta tudott (1). A keratometriás, direkt asztigmiát csökkentő, az inverz asztigmiát növelő hatás alapvetően a szaruhártya hátsó felszíne által indukált, inverz irányú asztigmiának tulajdonított. A szemüvegrendelés empirikus gyakorlata mellett az a törvényszerűség korábban kisebb napi jelentőséggel bírt, ám a tórikus műlencsék elterjedésével, azok tervezése kapcsán, regressziós formulák alakjában, az utóbbi időben reneszánszát éli. Ugyanakkor nyilvánvaló, hogy a regressziós formulák közvetlenül mérhető adatokként csupán a szaruhártya elülső felszíni, valamint a műlencse asztigmiaértékeit használhatják, a teljes asztigmiát befolyásoló további paraméterek – így a szaruhártya hátsó felszíni görbülete is – csupán becsültek. Az így, spekulatív módon meghatározott értékek ugyan egy teljes populációt tekintve átlagértékükben pontosak lehetnek, ám belátható, hogy az egyéni eltérésekre reflektálni csupán korlátozottan képesek. Ezért a teljes szaruhártya mind elülső, mind hátsó felszínét, valamint a szaruhártya-vastagságot is mérni képes, tehát a teljes szaruhártya-törőerőt közvetlenül meghatározni képes eszközök elterjedése azzal a vágyképpel kecsegtetett, hogy a szaruhártya-törőerő pontos meghatározásával a regressziós formulák becslésből fakadó bizonytalanságai okafogyottá válnak.
A klinikánkon elérhető swept-source elülső szegmens OCT-készülék (Anterion, Heidelberg Engineering) képes a szaruhártya teljes törőerejének és asztigmiájának meghatározására, műlencse-tervezésre. A tórikus tervezés történhet a teljes szaruhártya-asztigmia-értékekkel nem-regressziós tórikus műlencsetervező formulával, ám lehetőség van a standard keratometria (SimK) elülső felszíni asztigmiaértéke alapján regressziós formula (Barrett Tórikus) használatára is, mind a becsült, mind a mért hátsó görbületi adatokat használva is. Kíváncsiságunk arra irányult, hogy a teljes szaruhártya-asztigmia-adatok, valamint a Barrett Tórikus formula becsült hátsó szaruhártyafelszínnel számolt asztigmiaértékei mennyiben térnek el.
Az összevetés során érdekes mintázat rajzolódott ki: míg direkt asztigmia esetén a mért teljes szaruhártya-asztigmia jellemzően legalább néhány (~3) tized dioptriával, jelentősebb asztigmia esetén pedig akár több mint 1,0 dioptriával meghaladta a becsült asztigmiaértéket, addig inverz asztigmia eseteiben a kalkulációk eltérései elhanyagolhatók maradtak.
Az inverz asztigmia esetén a mért teljes szaruhártya-asztigmia valamint a Barrett Tórikus formulabecslésen alapuló eredményeinek jó egyezése, ám a direkt asztigmia során tapasztalt jelentős eltérések figyelmünket szaruhártyán túli asztigmiaforrások figyelembevételére irányították. Ezek alapvetően a (mű)lencse az optikai tengelyen való nem pontos elhelyezkedéséből (decentráció, tórikus műlencse esetén az ELP nem pontos meghatározása), vagy az arra nem merőleges elhelyezkedéséből, a lencse dőléséből (nemzetközi terminológiával: „tilt”) fakadhatnak (2). A teljesség igényét nélkülöző egyenletünkben a szem posztoperatív asztigmiaforrásai a következők:

Ast = Corn(ant) + Corn(post) + TIOL + Tilt(TIOL) + SIA

ahol
Ast: a teljes asztigmia; Corn(aqnt): a szaruhártya elülső felszíni asztigmiája; Corn(post): a szaruhártya hátsó felszíni asztigmiája; TIOL: tórikus műlencse natív asztigmiaértéke; Tilt(TIOL): a TIOL lencsedőlési tengelyhezhez viszonyított pozíciójától függő asztigmatikus hatása; SIA: sebészileg indukált asztigmia.

Feltételezhető, hogy egy regressziós formula becslése nem csupán a hátsó felszíni szaruhártya-asztigmiára, hanem a műlencse dőléséből fakadó asztigmiaeltérésekre is reflektál. Másfelől viszont amennyiben a teljes szaruhártya-asztigmiát mérjük, és ennek adatát nem regressziós formulában használjuk, akkor bár a teljes szaruhártya-asztigmiáról (Corn [post]) pontosabb információval rendelkezünk, ám az egyéb forrásból (pl.: a lencsedőlésből) származó asztigmia (Tilt [TIOL]) figyelembevétele elmarad.
Ahhoz, hogy a lencse dőlését meghatározzunk, műszer nem áll rendelkezésünkre. Irodalmi adatokból azonban úgy tűnik, hogy a műlencse dőlése és a preoperatív lencsedőlés jól korrelál, a posztoperatív érték a preoperatívat jellemzően 1,5-2°-kal haladja meg (3, 4). A preoperatív lencse „tilt” jellemzően a függőleges tengely mentén történik, a nasalis lencsefél előrehelyeződésével. Ennek átlagértéke – bár jelentős egyéni eltéréseket mutat – mintegy 4o. Weikert és munkatársai eredményei alapján (2) tórikus műlencse beültetése esetén a dőléstengely és a lencse pozíciójának viszonyától függően a lencse tóricitása megváltozhat. Például direkt asztigmia korrekciója esetén a 90°-ban pozícionált, 22,0 Dseq és 1,5 Dcyl műlencse 5° dőlés mellett még további 0,12 D asztigmiát indukál, míg az inverz asztigmia esetén a 180°-ba helyezett lencse asztigmatikus értéke 0,10 D-val csökken (a szaruhártya síkjában). Tehát, a fenti (átlagosnak gondolt) értékekkel számolva a (vertikális tengely mentén történő) lencsedőlésből származtatható asztigmiaváltozás a direkt asztigmia korrekcióigényét 0,12 D-val csökkenti, az inverz asztigmiáét 0,10 D-val növeli.
Ez részleges magyarázatul szolgálhat arra a tapasztalatunkra, hogy direkt asztigmiák esetén a Barrett Tórikus formula által becsült korrigálandó asztigmia miért kisebb értékű, mint a teljes szaruhártya-asztigmiával, ám nem regressziós formulával számolt. Ám abban az esetben, ha a Barrett Tórikus formula ilyesfajta korrekcióval élne, úgy feltételezhetnénk, hogy inverz asztigmiában a regressziós formula eredménye meghaladja a teljes szaruhártya-asztigmiáét.
Az Anterion az elülső és hátsó lencsefelszínt is OCT-technológiával határozza meg, a szaruhártya teljes törőerőt sugárkövetéssel számolja, amely a standard keratometria eredményeitől eltér. A mérési- és számolási módszerek konvencionálistól való eltérése felvetette annak lehetőségét, hogy a tapasztalt különbségek hátterében csupán az újabb mérési eredmények, valamint a régebbi paraméterekre optimalizált formulák eltérése áll. Ezért korábbi tanulmányunk (5) biométereket parallel vizsgáló adatsorai alapján az Anterion méréseit összehasonlítottuk az IOLMaster700 (Carl Zeiss Meditec) hagyományos, reflexiós keratometriát használó értékeivel, valamint a teljes szaruhártya-törőerőre vonatkozó, ám a standard keratometriától átlagértékében nem különböző paraméterével is.

Módszerek

A vizsgálatok leírásaképp utalunk korábbi közleményünkre (5). Jelen adatelemzésünkbe azon résztvevők Anterion (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Németország) és IOLMaster700 (Carl Zeiss Meditec, Oberkochen, Németország) biométerekkel végzett műlencsetervezési adatait használtuk fel, ahol a standard keratometriával (Anterion: SimK, IOLMaster700: K) mért asztigmia meghaladta a 0,5 D-át. Ennek a kritériumnak csupán 7 fő, 14 direkt asztigmiájú szeme felelt meg. A vizsgálatok a SZTE Regionális Kutatásetikai Bizottságának engedélyével történtek. Az asztigmia korlátozott spektruma és a csekély esetszám ellenére azért választottuk ezt az adatsort, mert itt állt rendelkezésünkre 2, a teljes szaruhártya-asztigmiát mérni képes biométer párhuzamos mérése, mi több, méréseink pontosságát jelentősen növelő szempontként szerepel a műszerenként végzett 3-3 mérés átlagolása. Vizsgáltuk a SimK és K értékeit, a teljes szaruhártya-asztigmiát leíró paramétereket (Anterion: TCP, IOLMaster700: TK), valamint SimK és K alapján Barrett Tórikus formulával (Barrett Toric Predicted), valamint SimK alapján Abulafia–Koch-formulával a becsült asztigmiaértékeket, továbbá elemeztük a SimK és az Anterion hátsó szaruhártya-görbületi adatait is használó Barrett Tórikus formula (Barrett Toric Measured) asztigmiaeredményeit is. A Barrett Tórikus, valamint Abulafia–Koch-formulákkal az interneten szabadon elérhető műlencsetervező oldalakon (https://ascrs.org/tools/barrett-toric-calculator, https://www.physioltoric.eu/PhysIOLtoric) számoltunk, 0,0 D SIA, valamint az A: 118,6 műlencsekonstansnak megfelelő dioptriaértékek mellett.
Az egyes csoportok adatait nem paraméteres ANOVA-módszerrel, a SigmaPlot 12.5 statisztikai programmal (Systat Software, San José, Kalifornia, Amerikai Egyesült Államok) hasonlítottuk össze. A csoportok közötti különbséget p <0,05 esetén tekintettük statisztikailag szignifikánsnak.

Eredmények

A vizsgált, direkt asztigmiás csoport eltérő paraméterekkel mért, és eltérő módszerekkel számolt asztigmiaértékeit az 1. táblázat tartalmazza. Az Anterion SimK, valamint az IOLMaster700 K paraméteréből számolt asztigmia 1,06±0,37 és 1,05±0,38 (átlag±sd) D-nak bizonyult. A TCP-ből származtatott asztigmia csupán tendenciájában, minimális mértékben haladta meg a TP vonatkozó értékeit. A Barret Tórikus formula hátsó szaruhártyafelszínt becslő változatának („Predicted”) az Anterion és az IOLMaster700 vonatkozó adataival számolt eredményei csekély eltérést mutattak (0,03±0,07 D). Az Anterion adataiból számolt Barrett Tórikus „Predicted” és Abulafia-Koch formulák eredményeinek különbsége 0,01±0,05 D-nak bizonyult. Méréseink során a Barrett Tórikus formula „Predicted” és a hátsó szaruhártyafelszín mért adatait használó („Measured”) változatainak eltérése –0,03±0,06 D volt. A direkt asztigmiás szemeken mért TCP asztigmiaértéke a Barrett Tórikus „Predicted” és „Measured” változatai által számolt asztigmiát 0,43±0,10, illetve 0,40±0,12 D-val haladta meg. Hasonlóképp, a TK-asztigmia is meghaladta a Barrett Tórikus „Predicted” értékeit (0,36±0,09 D).

Megbeszélés

Direkt asztigmiás szemekre szorítkozó, csekély esetszámú adatbázisunk messzemenő következtetések levonására nem alkalmas. Ugyanakkor eredményeink bemutatásának célja csupán annyi, hogy demonstrálja, (direkt asztigmia esetén) a teljes szaruhártya-törőerőből számolt asztigmiaértékek és a regressziós formulák által számolt korrigálandó asztigmia között paramétertől és formulától független, szignifikáns eltérés rejlik.
A rendelkezésünkre álló adatsorok becsült vagy mért hátsó görbületi értékek melletti, Abulafia–Koch- és Barrett Tórikus formulákkal is számolt konzisztens, a teljes szaruhártya-asztigmiánál kisebb értékei arra utalnak, hogy a regressziós formulák különbséget okozó komponensei nem a kiindulási paraméterek eltérő voltában, a hátsó szaruhártya-görbület pontatlan meghatározásában, vagy az egyes formulák eltérésében keresendők. Elképzelhetőnek tartjuk, hogy a különbség – legalább részbeni – forrásául a regressziós formuláknál tapasztalati úton figyelembe vett, lencsedőlésből fakadó asztigmiaváltozás szolgál. Ebben az esetben, fentebb bemutatott egyenletünk alapján, direkt asztigmia esetén a teljes szaruhártya-asztigmia értékeit egy 90°-ban pozícionált 22,0 Dseq 1,5 Dcyl műlencse, 5°-nyi, a függőleges tengely menti dőléssel számolva az igényelt asztigmiás korrekció mértékét mintegy 0,12 D-val csökkenti. Inverz asztigmia korrekciójakor viszont egy hasonló dőlésű, hasonló lencse 180°-ba helyezve az igényelt asztigmiaértéket viszont 0,10 D-val növeli. A lencse dőlésének növekedésével ez a hatás fokozódik: az elméleti számítások szerint az előbbi lencse csupán 2°-kal nagyobb (7°) dőlése mellett, 90°, illetve 180°-ban pozícionálva az asztigmiaigényt már 0,23 és 0,20 D-val csökkenti, illetve növeli (2)! Mindennek különös jelentőséget ad, hogy irodalmi adatok szerint a műlencsedőlés jelentős egyéni eltéréseket (~2°-~9°) mutat (3, 4), minek figyelembe nem vétele jelentős prediktív hibákat eredményezhet.
Teóriánk megerősítését véljük Wendelstein és munkatsai utóbb közölt (6) adataiban: a jelentős méretű adatbázison alapuló eredmények szerint standard keratometriával (K) nagyobb számú szem bizonyult direkt asztigmiásnak, mint a teljes szaruhártya-törőerőre vonatkozó TK-értékek alapján. A TK alapján viszont nagyobb számú szemet találtak inverz asztigmiásnak, mint K szerint. Valószínűsíthetjük, hogy a direkt asztigmiás szemeken a K mutatott magasabb értékeket, inverz asztigmia esetén viszont a TK értékei haladták meg K-t. Az összesített adatok alapján, a K és TK közötti, inverz asztigmia irányába történő eltolódásnál is nagyobb, inverz asztigmia felé mutató eltérést látunk az Abulafia–Koch-formula által becsült asztigmia esetén: míg TK értékei mintegy 0,22 D-val térnek el K-tól az inverz asztigmia irányába, addig az Abulafia–Koch-formula eredményei a TK értékeit még további 0,35 D-val haladják meg. Ennek alapján feltételezhetjük, hogy az Abulafia–Koch-formulában ekkora, az inverz asztigmia irányába mutató átlagos mértékű korrekció rejlik, mi nem a szaruhártya hátsó felszíni asztigmiájának tulajdonítható. Ez származhat a lencsedőlésből származtatható asztigmiából, mi feltételezésünk szerint a direkt asztigmiaigényt csökkenti, az inverzét viszont növeli.
Az asztigmia mellett a szem egyéb, magasabb rendű aberrációkkal is terhelt. Ezért is felmerül annak lehetősége, hogy a lencsedőlést mérjük, várható értékét becsüljük, és a lencsetervezés során figyelembe vegyük.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy speciális esetet ismertető közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.