Bevezetés

A carotis-szűkület (carotid artery stenosis – CAS) a legjelentősebb egészségügyi problémák egyike, tekintettel arra, hogy igen gyakran vezet átmeneti iszkémiás roham (transient ischemic attac – TIA) vagy iszkémiás stroke kialakulásához, amely a halálozás és a tartós egészségkárosodás egyik vezető oka (2, 5). A legjelentősebb rizikófaktorok az 50 év fölötti életkor, hyperlipidaemia, dohányzás, koszorúér-betegség, perifériás artériás betegség, korábbi stroke vagy TIA a beteg anamnézisében, vagy a családtagok körében 60 éves kor előtt bekövetkező kardiovaszkuláris esemény (18). A kezelés történhet konzervatív módon vagy sebészi úton. A tünetmentes esetekben, amikor a szűkület mértéke 70% alatti, vagy ha a sebészi beavatkozás rizikója túl magas a várható előnyökhöz képest, a konzervatív terápia választandó. Amennyiben műtétre kerül sor, az elsődlegesen választandó módszer az endarterectomia, köszönhetően az alacsonyabb perioperatív stroke előfordulási aránynak (3, 12).
A CAS diagnosztikájában jelenleg a Duplex ultrahang az aranystandard, amelynek segítségével morfológiai információt is nyerhetünk, valamint a szűkület mértékének számszerűsítését is lehetővé teszi, azonban a módszer megbízhatóságát számos emberi tényező befolyásolja (17). A CT- és MR-angiográfia objektívebb vizsgálómódszerek, amelyek jelenleg főként a rekonstrukció tervezésében használatosak.
A carotisbetegség több úton vezethet szemészeti szövődmények kialakulásához, amelyek gyakran közelgő agyi történések előjelei lehetnek. A keringés átmeneti zavara amaurosis fugax-hoz vezet, amely egyoldali fájdalmatlan látásvesztés, ami többnyire másodperceken vagy perceken belül spontán oldódik. Az azonos oldali carotis internából származó embólus elzárhatja a retinát ellátó ereket, így okozva tartós látásvesztést vagy látótérkiesést az érintett artéria ellátási területétől függően. A carotisbetegség krónikus hipoperfuzió útján okuláris iszkémia kialakulásához vezethet, ami egy erős fájdalommal kísért, fokozatosan progrediáló látásromlás. Azonban a tünetmentes formákban is előfordulhat agyi- és a szemet érintő keringészavar, amelyek kimutatására a jelenlegi klinikai gyakorlatban használt vizsgálómódszerek szenzitivitása nem megfelelő.

A CAS szemészeti szövődményeinek vizsgálata hagyományosan rés­lámpás vizsgálattal és szemfenékvizsgálattal történt. Az erek vizualizálására fluoreszcein-angio­gráfia volt az elsődleges vizsgálómódszer, amely során intravénásan beadott festékanyag használatával történt az erek leképezése. Az optikai koherencia tomográfia-an­giográfia (OCTA) egy új módszer a retina és chorioidea keringésének vizsgálatára. A vizsgálat festékanyag beadása nélkül, mozgás-kontraszt elv alapján képezi le az érhálózatot. Az OCTA gyorsan elvégezhető, nem invazív vizsgálat lévén bármikor könnyen megismételhető a betegek követése során. Számos vizsgálat leírta a módszer pontosságát és a mért paraméterek reprodukálhatóságát egészséges egyének esetében (1, 4, 11, 16, 21, 23, 24) csak úgy, mint diabéteszes betegek (6), glaukómások (22), iszkémiás opticus neuropathia (20) vagy a retina keringési betegségeinek (10, 15) esetén. Fontos azonban szem előtt tartani, hogy a képminőség jelentősen befolyásolja a mérési hibát (8, 13, 18) és a mért paramétereket (9) is, így felvetődik egy korrekciós faktor bevezetésének szükségessége a hosszú távú követés során.

Jelen vizsgálatunk során célkitűzésünk volt megvizsgálni, hogy carotis-szűkületes betegek OCT-angiográfiás vizsgálatával kimutatható-e a csökkent retina keringés az egészséges populációhoz viszonyítva.

Betegek és módszerek

A prospektív keresztmetszeti vizs­­gálatba 56 carotis-szűkületes beteget valamint 45 egészséges kont­rollszemélyt vontunk be a Semmelweis Egyetem Érsebészeti és Endovaszkuláris Tanszéken valamint a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinika retina ambulanciáján vizsgált betegek közül. A tanulmány a Helsinki Deklaráció elveinek figyelembevételével, valamint a Tudományos és Kutatásetikai Bizottság engedélyével zajlott. A résztvevők mindegyike beleegyező nyilatkozatot írt alá.
A bevonási kritériumok a következők voltak: egyoldali szignifikáns carotis-szűkület (≥70%) és tervezett endarterectomia. Kizárási kritérium volt az ismert szemészeti betegség (úgymint időskori makuladegeneráció, glaukóma, vitreomacularis határfelszín-betegségei), korábban beadott anti-VEGF-injekció, vagy kli­nikailag szignifikáns lencsehomály megléte.

A vizsgálati alanyok mindkét szeméről három egymást követő, 3×3 mm nagyságú OCT-angiográfiás felvétel történt a makula területéről. A felvételeket standardizált kö­rülmények között ugyanazon gyakorlott személy végezte. A vizsgálatokat AngioVue OCTA-készülékkel (RTVue-XR Avanti, Optovue, Fremont, CA, USA) végeztük. A mozgási műtermékeket és szegmentációs hibákat tartalmazó képeket kizártuk. A tanulmányba csak azokat a szemeket vontuk be, ahol a készülék által meghatározott képminőség (scan quality – SQ) magasabb volt, mint 5.
A statsztikai analízist SPSS program segítségével végeztük (SPSS 23.0, IBM, Armonk, NY, USA). Az eredményeket többváltozós regressziós modellben elemeztük, a képminőséget kontroll alatt tartva.

Eredmények

Összesen 56 carotis-szűkületes beteg 112 szemét és 45 egészséges személy 90 szemét vizsgálatuk. A két csoport között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az életkor és a nem tekintetében.
Az SQ-értékek 6 és 10 között voltak, az átlagos SQ 7,45±1,01 volt.

A carotis-szűkületes csoportban a képminőség tekintetében nem volt különbség a szűkületes oldal és az ellenoldal között (7,49±0,99 vs. 7,41±1,01; p=0,12). A képminőség változása mindkét csoportban szignifikáns hatással volt az érsűrűség (vessel density – VD) mért értékére, az SQ egységnyi növekedésével a VD-érték növekedését figyeltük meg (2,392%±0,097%; p<0,001). Ez a növekedés mindkét szemen megfigyelhető volt.
A képminőséget kontroll alatt tartva elemeztük az érhálózat sűrűségét a felszínes rétegekben és a VD szignifikáns csökkenését találtuk a kontrollcsoporthoz viszonyítva (4,32±0,356%; p<0,001).

Következtetések

Jelen tanulmányunkban kimutattuk, hogy szignifikáns carotis-szűkület fennállása esetén a retinalis érhálózat sűrűsége jelentősen csökkent az egészséges kontrollszemeken mért értékekhez képest. Az általunk leírt, 4% fölötti csökkenés igen jelentős mértékű figyelembe véve azt, hogy egyéb, a mikrokeringést befolyásoló betegségekben, például diabéteszben ennél kisebb mértékű befolyásoló hatást írtak le (7). A csökkenés a szűkület oldalán, illetve az ellenoldalon is megfigyelhető volt. A szimmetrikus csökkenés hátterében feltehetően a Willis-kör keringésének a szűkület hatására bekövetkező átrendeződése állhat, azonban ennek alátámasztására további vizsgálatok szükségesek. Ismét megerősítettük, hogy a képminőség szignifikánsan befolyásolja a mért érékeket, így a további OCTA-vizsgálatok értékelés során is figyelembe kell venni.

A központi idegrendszer részeként a retina vizsgálata egyedülálló lehetőséget nyújt a mikrocirkuláció in vivo értékelésére. Az utóbbi évtizedekben a retina képalkotó vizsgálatára alkalmazott módszerek jelentős fejlődése új lehetőségeket biztosít az orvosok és kutatók számára, hogy betekintést nyerjenek az agyi érrendszeri patológiák kialakulásába és progressziójába. Korábban az anamnézis ismeretén kívül hagyományos vizsgálómódszerek segítették a keringési betegségek szemészeti szövődményeinek felismerését úgymint réslámpás- és szemfenékvizsgálat, valamint fluoreszcein-angiográfia, amely egy invazív vizsgálat a retinalis érhálózat vizualizására. Az OCTA alacsony koherenciájú interferometria segítségével képezi le a retina szerkezetét (19). Nagy felbontású keresztmetszeti képeken vizsgálhatjuk a retina rétegeit, míg ezzel egy időben keringési információt is nyerünk ugyanazon területről. Az OCTA egy gyors, nem invazív, könnyen ismételhető vizsgálat, amely alkalmasnak bizonyult a szemfenéki keringést érintő betegségek felismerésére és utánkövetésére. A módszer a mozgás kontraszt elv segítségével képezi le az érhálózatot. A makulatájon, illetve a peripapilláris területen az eredmények kvantitatív értékelésére is lehetőséget nyújt a strukturális eltérések detektálása mellett. A szoftver minden felvételt automatikusan egy képminőséget leíró értékkel (SQ) jellemez a rögzített kép jelintenzitásának megfelelően. Az SQ-értéket számos tényező befolyásolja, többek között a törőközegek borússága, pislogásból vagy szemmozgásokból adódó műtermékek, valamint a vizsgáló személye. Az SQ-érték egy mérték­egység nélküli paraméter, amely egy 1–10 közötti skálán értékeli a képminőséget, a jobb minőségű képeket magasabb számmal jelölve. Mivel a képminőség jelentősen befolyásolja a mért OCTA-paramétereket, az eredmények értékelésekor a megbízható eredmények érdekében feltétlenül szükséges a figyelembe vétele.

Korábbi vizsgálataink során leírtuk, hogy carotis-szűkületes betegek esetében számos szisztémás faktor befolyásolja a retinalis keringést (14). A rizikófaktorok befolyásoló hatására a legszenzitívebb paraméternek a felszínes érhálózatban mért kapilláris sűrűség bizonyult. Jelen vizsgálat során, egészséges kontrollszemélyekkel összehasonlítva ismét megállapítottuk, hogy a retina felszíni rétegeiben mért VD-érték vizsgálata alkalmasnak bizonyul a carotis-szűkület szemfenéki keringésre kifejtett hatásának detektálására.

A vizsgálat limitációi közé tartozik, hogy a méréseket egy bizonyos típusú OCT-készülékkel végeztük, ami megnehezíti az eredményeink általánosítását. Azonban az eredményeink egyértelműen alátámasztják, hogy van összefüggés a tünetmentes carotis-szűkület megléte és a szemfenéki érhálózat-sűrűség között. További, nagyobb betegcsoportokon végzett vizsgálatok szükségesek az eredmények megerősítésére, valamint az agyi keringéssel való összefüggés felmérésére. Minden olyan eredmény kiemelkedő jelentőségű, ami az intracranialis keringés valós változásait képes detektálni, és a jövőbeli tanulmányok segítségünkre lehetnek az OCT-angiográfia ebben való lehetséges szerepének felmérésében. Véleményünk szerint az OCTA-vizsgálat diagnosztikus alkalmazása megfelelő módszer lehet a tünetmentes carotis-szűkületes betegek progressziójának és kezelésének pontosabb értékelésére.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy eredeti közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését..