Bevezetés

A keratoconus a szaruhártya gyakran kétoldali megjelenésű nem gyulladásos eredetű betegsége, amely a szaruhártya progresszív elvékonyodásához és előboltosulásához, így a látóélesség csökkenéséhez vezet (6). Az egyetlen ismert kezelés, amely a keratoconus progesszióját megállítja, a szaruhártya cross-linking (CXL) kezelése. A kezelés során UV-A fény és fotoszenzibilizáló riboflavin együttes alkalmazása hatására a szaruhártya kollagén rostjai között keresztkötések alakulnak ki. Ennek következtében a szaruhártya rigiditása a kezelést követően megnő (2). A kezelést elsőként Wollensak és munkatársai mutatták be 2003-ban (17). Azóta számos hosszú távú tanulmány bizonyította a CXL-kezelés biztonságosságát és hatékonyságát (1, 5, 10, 11, 14, 15).
A CXL-kezelést követően a szaruhártyában gyakran figyelhető meg finom elülső stromális homály (haze). E homályok mértékét és lokalizációját a Pentacam HR-készülék „backscattering = fényszóródás” jelenségen alapuló denzitometriás szoftverével pontosan mérni tudjuk (1. ábra). Jelen tanulmányunk célja a szaruhártyában megfigyelhető posztoperatív haze okozta denzitometriás változások vizsgálata volt keratoconus miatt CXL-kezelésen átesett betegeknél.

Módszerek

Retrospektív vizsgálatunkban progresszív keratoconus miatt 2017 és 2018 között CXL-kezelésen átesett 49 beteg 49 szemét vizsgáltuk, a férfi:nő arány 36:13, a betegek átlag­életkora 26,62±6,78 volt (min. = 14 év, max. = 38 év). Tanulmányunkból kizártunk minden olyan beteget, akik a műtétet megelőzően szemészeti sérülést szenvedtek vagy szaruhártya-gyulladáson estek át, illetve akiknél a szaruhártya vastagsága 400 µm alatt volt.

Műtéti technika

A bevont páciensek mindegyike a Drezdai protokoll alapján végzett konvencionális epi-off CXL-kezelésen esett át (17). Helyi érzéstelenítést (oxibuprocain, Benoxi^®, Unimed Pharma, Bratislava, Slovakia) követően 8 mm-es átmérőben eltávolítottuk a szaruhártya hámrétegét. Ezt követően 30 percig 5 percenként 0,1%-os riboflavin oldatot (Medio-Haus Medizinprodukte GmbH, Rostock, Németország) cseppentettünk, amelyet a következő 30 percben az UV-A irradiáció (370±5 nm hullámhossz, 3 mW/cm 2 energiaintenzitás [CSO Vega CMB X Linker, CSO Scandicci, Firenze, Olaszország]) alatt is folytattunk. Pácienseink az első posztoperatív héten naponta 5 alkalommal antibiotikumtartalmú szemcseppet (5 mg/ml levofloxacin), majd az ezt követő négy hétben napi 4 alkalommal kortikoszteroid-tartalmú szemcseppet (1 mg/ml fluorometholon) használtak.
Szemészeti vizsgálatok
A Pentacam HR-készülék (Pentacam HR, Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Germany) automata denzitometriás szoftverének segítségével mértük a szaruhártya optikai denzitását a műtét előtt, illetve azt követően 1, 3, 6 és 12 hónappal. A készülék négy koncentrikus zónában (0–2 mm; 2–6 mm; 6–10 mm; 10–12 mm) és három rétegben (elülső 120 µm, centrális réteg és hátulsó 60 µm) méri a szaruhártya optikai denzitását, amelyet szürkeskálás egységekben (grey scale unit, GSU) olvashatunk le egy 0–100-ig terjedő skálán (2. ábra).

Statisztikai elemzés

A statisztikai elemzést az IBM^® SPSS^® Statistics for Windows, version 25.0 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA) program segítségével végeztük. Kolmogorov–Smirnov-teszt se­gítségével megvizsgáltuk, hogy adataink eloszlása megfelel-e a normális eloszlásnak. A pre-, és a különböző vizsgálati időpontokban mért posztoperatív értékek összehasonlítását Wilcoxon-teszttel végeztük. Szignifikánsnak tekintettük a p <0,05 alatti értéket.

Eredmények

A 0–2 mm-es és a 2–6 mm-es zónák elülső és középső rétegét és teljes vastagságát tekintve minden posztoperatív vizsgálati időpontban szignifikánsan emelkedett denzitometriás értékeket találtunk a preoperatív értékkel összehasonlítva (p <0,05). A 6–10 mm-es zónában az első és a harmadik hónapban mért adatok mutattak szignifikáns emelkedést az elülső, a centrális és teljes rétegben (p <0,05). A legszélső, 10–12 mm-es zónában nem találtunk szignifikáns különbséget a kezdeti értékekhez viszonyítva (p >0,05). A legcentrálisabb, 0–2 mm-es zónában a harmadik hónapban, míg a 2–6 mm-es és a 6–10 mm-es zónákban az első hónapban mértük a legmagasabb értékeket, amelyet követően csökkenő tendenciát figyeltünk meg az adatok változásában (3. ábra).

A szaruhártya teljes elülső rétegében, valamint teljes vastagságában minden kontrollvizsgálat alkalmával szignifikánsan emelkedett értékeket találtunk (p <0,05). A középső réteg értékei az első, a harmadik és a hatodik hónapban szintén szignifikánsan magasabbak voltak (p <0,05), azonban a 12. hónapban már nem találtunk szignifikáns különbséget (p >0,05). A hátsó rétegben egyik vizsgált zónában sem találtunk szignifikáns eltérést egyik vizsgálati időpont alkalmával sem. A szaruhártya különböző területeiben mért denzitometriás értékeket az 1. táblázatban foglaltuk össze.

Megbeszélés

Vizsgálatunkban a szaruhártya denzitometriás értékeinek CXL-műtétet követő változásait elemeztük 1 éves követési időtartam alatt.
A CXL-kezelés a keratoconus progressziójának megállításában hatékonyan alkalmazható, biztonságos műtéti beavatkozás. A műtét szövődményei ritkák, azonban a kezelést követően gyakran figyelhető meg különböző fokú, felhőszerű elülső stromális homály a szaruhártya centrális részében, főként az előrehaladottabb formák esetén (13).
Tanulmányunkban – a korábbi nemzetközi vizsgálatok eredményeivel összhangban – szignifikánsan emelkedett denzitometriás értékeket találtunk CXL-kezelést követően (3, 8, 12). A haze mértéke az első és a harmadik hónapban volt a legmagasabb, az ezt követő időszakban fokozatosan csökkent. Ez a tendencia összhangban áll korábbi in vivo konfokális mikroszkópos (IVCM) tanulmányok eredményeivel, miszerint a korai posztoperatív időszakban a szaruhártya transzparenciáját befolyásoló szerkezeti változások – pl. keratocyta-apoptózis vagy hiper­reflektív extracelluláris mátrix megjelenése – figyelhetők meg, amely elváltozások a szaruhártya-regenerálódási folyamataival fokozatosan eltűnnek (7).
Néhány korábbi hosszú távú, réslámpás vizsgálaton alapuló tanulmány szerint a CXL-indukált haze a műtétet követő harmadik hónap után fokozatosan elhalványul és a kezelt szaruhártya a 12. hónapra feltisztul (4, 16). Hasonló eredményt mutattak az IVCM-vizsgálattal végzett tanulmányok is (7). Jelen vizsgálatban azonban a denzitometriás értékek egy évvel a beavatkozást követően is szignifikánsan emelkedettek voltak a centrális zónák elülső és középső rétegeiben, jelezve a strukturális változások hosszú távú fennállását a szaruhártyában.
Ismert, hogy a CXL-kezelés a szaruhártya centrális részében hozzávetőlegesen 300 µm mélységben fejti ki hatását (9, 18). Ennek megfelelően, a koncentrikus zónák adatainak elemzése során kimutattuk, hogy a denzitometriás értékek emelkedése a kezelés területében (~8-9 mm-es átmérő), a centrális 0–2 mm, 2–6 mm és 6–10 mm-es zónákban volt megfigyelhető, míg a legszélső 10–12 mm-es körben változatlan értékeket kaptunk. Továbbá, a preoperatív értékhez viszonyítva az elülső és a középső rétegekben találtunk szignifikánsan emelkedett értékeket, azonban a hátsó réteg értékei nem mutattak jelentős eltérést a kezdeti állapothoz képest.

Következtetések

Összefoglalva eredményeinket el­mondható, hogy a Pentacam HR-készülék automata denzitometriás moduljával nyomon követhető a konvencionális CXL-műtétet követő posztoperatív haze mértékének változása. A traszparenciacsökkenést okozó strukturális változások egy évvel a műtétet követően is észlelhetők a szaruhártyában.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy eredeti közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.