Bevezetés

Az utóbbi években egyre népszerűbbé vált a vérből származó szemcseppek, elsősorban a saját vérsavó alkalmazása a szemfelszíni rendellenességek kezelésében. A „konvencionális” gyulladáscsökkentő, hámosító terápiákra nem, vagy csak parciálisan reagáló esetekben sokszor érhető el jelentős eredmény a vér származék szemcseppek használatával (11, 46). A potenciális ha­tás­mechanizmus csak részben ismert, a sejtek proliferációjának és migrációjának serkentésében jelentős szerepe lehet szemfelszínre juttatott növekedési faktoroknak és epitheliotrop citokineknek. A vérből származó szemcseppeket az elmúlt évtizedekben számos szemfelszíni betegség kezelésére alkalmazták, kiemelendők a száraz szem, a krónikus szaruhártya hámdefektus, a szaruhártya fekély, a szemfelszíni égés, a recidiváló szaruhártya erózió és a limbális őssejt defektus-deficiencia kezelésében elért eredmények (24, 44, 51). A vérből előállított szemcseppek lehetnek autológ (a betegek saját véréből származó) és homológ – allogén (donorok) forrásból származóak. Az autológ szérum (amelyet tehát a beteg saját perifériás véréből nyerünk), a leggyakrabban használt vér származék szemcsepp preparátum. Számos, kü­lönböző evidencia szintű klinikai vizsgálat igazolta a készítmény biztonságosságát és hatásosságát. A homológ források, például az egészséges donorokból nyert allogén szérum vagy a szüléskor gyűjtött köldökzsinórvér szérum hatékony és használható alternatívák, különösen akkor, ha az autológ szérum terápia ellenjavallt. A vér alakos elemei közül elsősorban a vérlemezkék használhatók a szemfelszín betegségek kezelésére, tekintettel arra, hogy a thrombocyta lizátum igen gazdag különböző típusú növekedési-, és epitheliotrop faktorokban.
Jelen közleményben összefoglaljuk a leggyakrabban alkalmazott vér alapú szemcsepp készítményekről rendelkezésre álló irodalmi adatokat és eredményeket elsősorban azzal a céllal, hogy rávilágítsunk arra, hogy unikális összetételükből adódóan ezek a preparátumok eredményesen használhatók olyan esetekben is, amikor a „hagyományos” terápiás arzenállal nem sikerül elérni a kívánt eredményt.

Autológ szérum szemcseppek

A vér alvadása után keletkező fluidum a vérszérum vagy vérsavó, amely nem tartalmaz sem alakos elemeket, sem alvadási faktorokat. A szemfelszín különböző patológiás eltéréseinek kezelésében sikerrel alkalmazták már a 70-es években is, de igazán népszerűvé az elmúlt két évtizedben vált (26, 41, 44, 51). Az 1975-ben Ralph és munkatársai által közölt esetsorozat után Tsubota és munkatársainak 1999-es közleménye nyitott új fejezetet a saját szérum szemfelszín betegségekben történő alkalmazásának szélesebb körű elterjedésében. Kezdetben elsősorban súlyos szemfelszín betegségekben (vegyi és égési sérülések, Stevens–Johnson-szindróma, Sjögren-szindróma), újabban azonban a szemfelszín eltérések széles spektrumában alkalmazzák (LASEK utáni recidiváló szaruhártya eróziók, a trabeculectomiát követően fellépő bleb szivárgás, orbita implantumok indukálta szövetnekrózis) (24, 43, 54).
Az autológ szérum szemcsepp formában történő alkalmazásának legnagyobb előnye, hogy számos biokémiai jellemzője, mint a pH, a táp­anyagtartalom, az előforduló vitaminok, a fibronectin-, és növekedési faktor spektrum (pl. epithel növekedési faktor [EGF, a cornea epithelsejtek migrációját és proliferációját fokozza], transzformációs növekedési faktor-ß [TGF-ß, az epithelsejtek proliferációját csökkenti], ideg­növekedési faktor [NGF]) a könny­höz hasonlóan megtalálható a humán szérumban is. Az 1. táblázat a humán könny és a humán szérum főbb fiziko-kémiai paraméterinek és biológiailag aktív alkotóelemeinek átlagos koncentrációját hasonlítja össze.

Számos in vitro és in vivo vizsgálat igazolta, hogy a szemfelszínre juttatott szérum fokozza a szaruhártya epithelizációját, gátolja a gyulladásos citokinek felszabadulását, valamint növeli a kötőhártya kehelysejtjeinek számát és így a mucin expresszióját (1, 10, 13, 17, 19, 33, 52).
A betegek perifériás vérből származó szérumát általában tartósítószer mentes fiziológiás sóoldattal különböző koncentrációban hígítva, esetleg hígítás nélkül alkalmazhatjuk (20%-25%-50%-75%-os hígítási sorok) (12, 46). Vizsgálatok igazolják, hogy az autológ szérum szemcseppek kevés mellékhatással, igen hatékonyan alkalmazhatók a tartós epithel defektusok és a súlyos szemszárazság kezelése mellett a limbust is érintő patológiás eltérésekben (limbális őssejt-elégtelenség), illetve keratoplasztika vagy fotorefraktív keratectomia utáni re­epithelizációs eltérésekben (19, 30, 27, 28, 42). Az autológ szérum szemcseppek adagolási frekvenciája individuális, nagyban függ az alkalmazott hígítástól, illetve magától a patológiás állapottól. Kevés olyan klinikai vizsgálat található az irodalomban, amely a különböző hígításokban alkalmazott szérum szemcseppek hatékonyságát hasonlítja össze. Cho és munkatársai prospektív vizsgálatukban 141 száraz szem betegségben vagy perzisztáló epitheldefektusban szenvedő beteg esetében hasonlították össze az 50%-os hígítású és a hígítatlan (100%-os) saját szérum cseppek hatékonyságát. A hígítatlan szérummal kezelt epitheldefektusok gyorsabban hámosodtak, mint az 50%-os hígítású készítménnyel kezeltek. A száraz szem miatt 100%-os szérummal ke­zeltek csoportjában a betegek szubjektív panaszai szignifikánsan gyorsabban és nagyobb mértékben csökkentek, a cornea festődési eredmények javulása is szignifikáns lett az 50%-os savót kapó betegpopulációval összehasonlítva, ugyanakkor a könnytermelésben, valamint a könnyfilm stabilitásban nem mutatkozott különbség a két különböző koncentrációjú készítménnyel kezelt betegcsoport között (9).
A szérum szemcseppek széles körű használatának egyik legnagyobb limitációja az elkészítési és tárolási körülmények standardizáltságának hiánya (18, 31). Az Egyesült Királyság kivételt képező jó példa, hiszen ott a National Health Service Blood and Transplant divíziója 2003 óta állít elő akkreditált, standardizált körülmények között szérum szemcseppet a beteg saját véréből (Auto-SED [SED = serum eye drop]) vagy egyéni (a donált vért nem poolozzák) önkéntes férfi véradóktól származó allogén szérum szemcseppet (Allo-SED) (36, 39, 50). A szérum cseppek előállításához szükséges vérvétel és a levett vér feldolgozása kijelölt, akkreditált központokban történik. Az Egyesült Királyságban a szérumot 50%-os hígításban (0,9%-os fiziológiás sóoldattal történik a hígítás) állítják elő és steril, fagyasztásra kész cseppentős üvegekbe töltik. Az így előállított szérum cseppek –20 °C-on a véradás időpontjától számított 12 hónapig eltarthatók (34).

Allogén perifériás vérből származó szérum cseppek

Bizonyos esetekben előfordulhat, hogy a betegeknél nem lehet biztonságosan vért venni, vagy gyulladásos társbetegségek (autoimmun vagy mikrobiális) fennállása miatt a betegek vérében nemkívánatos mennyiségű szérumból származó autoantitest vagy proinflammatorikus citokin van jelen, ami nem teszi lehetővé az autológ szérum szemcseppek hatékony alkalmazását (20). Kizárja a saját savó alkalmazásának lehetőségét továbbá a súlyos anémia, a nem kontrollált diabetes mellitus fennállása, illetve a szisztémás citotoxikus kezelés is, hiszen ezen utóbbi esetben a betegek minden biológiai produktuma, folyadéka a proliferáló sejteket károsító anyagcsere-termékeket tartalmaz (pl. cyclophosphamid kezelés). Egyre nagyobb klinikai – tudományos figyelem irányul az allogén donorvérből nyert szérum szemcseppek felhasználására (8). Az allogén szérum szemcseppek gyakorlati alkalmazása azonban továbbra is számos kérdést vet fel többek között a donorok és a recipiensek közötti hemato-immunológiai kompatibilitás biztosításának kérdése szempontjából. Ismert, hogy a szemfelszínen jelen vannak az AB0 antigének, így teoretikusan az allogén savóban található anti-A és anti-B antitestek inkompatibilitás esetén gyulladásos reakciókat hozhatnak létre (40). Az allogén szérum szemcseppekkel végzett négy nagy vizsgálat közül három azonban nem vette figyelembe az AB0 vércsoport megfeleltetést az alkalmazási stratégiában, és ennek ellenére nem észleltek mellékhatásokat (47). Új-Zélandon, ahol 2007 óta a használt szérum szemcseppek közel 40%-a allogén, elsősorban AB vércsoportú donoroktól származó vérsavót használnak, miután ezen egyének szérumából hiányoztak az anti-A és anti-B antitestek (5). Mindezen adatokat figyelembe véve az egészséges donorok perifériás véréből nyert allogén szérum használható alternatívája lehet az autológ szérumnak számos olyan esetben, amikor a saját szérum alkalmazhatósága kérdéses vagy nem lehetséges.
Miután az allogén szérum vérbankokból, donált vér kezelésével foglalkozó egységekből származik, a betegség-transzmisszió gátlása a transzfúziós készítményekre vonatkozó igen rigorózus szabályok alkalmazása miatt nem vet fel addicionális kérdéseket, problémákat.
Ugyanakkor mind az autológ, mind az allogén szérum esetében igen fontos kérdés a preparátum potenciális befertőződése, illetve ennek meggátlása (48). A szérum szemcseppek minden esetben tartósítószer mentes formában kerülnek alkalmazásra, tekintettel a tartósítószerek epithelt károsító hatására. A szérum cseppek magas protein koncentrációja ugyancsak fokozott veszélyt jelent a mikrobiális kontamináció szempontjából. López-Garcia- és García-Lozano a sterilizáló filtert tartalmazó palackban történő tárolás biztonságosságát vizsgálva azt találta, hogy ily módon jelentősen sikerült csökkenteni a mikrobiális kontamináció/befertőződés veszélyét (32). Fischer és kollégái valamint Bradley és munkatársai a különböző hőmérsékleten tárolt szérum preparátumok stabilitását vizsgálva arra a következtetésre jutottak, hogy a saját savó –20 °C-on 6 hónapig stabilan tárolható, a legbiztonságosabb felhasználási mód az egyadagos (napi dózist egy ampullában tartalmazó) alkalmazás, amelynek során az aznapi dózis +4 °C-on tárolandó (7, 14). Ugyan általánosságban megállapítható, hogy az autológ szérum cseppek szemfelszíni alkalmazása fertőződés/kontamináció szempontjából is biztonságos, az azt használó betegek – különösen, ha lokális szteroidterápiában is részesülnek – folyamatos és szoros szemorvosi obszervációt igényelnek.
A szérum szemcseppek egyéb potenciális – igen ritkán előforduló – komplikációi lehetnek immunglobulin depozitumok megjelenése a cornea stromában, illetve immunkomplex limbitis kialakulása. Ezek az elváltozások a szérum cseppek használatának felfüggesztése után maradványtünetek nélkül gyorsan, spontán szűnnek (37, 53).
Összefoglalva megállapítható, hogy az autológ és/vagy allogén szérumból nyert szemcseppek hatékonyan alkalmazhatók az alábbi betegségcsoportokban:
súlyos szemfelszín betegség,
– száraz szem (non-Sjögren, primer vagy szekunder Sjögren-szindróma),
– immunobullosus betegségek (mucus membrán pemphigoid, ocularis pemphigoid, Stevens–Johnson-szindróma, graft versus host disease),
perzisztáló vagy rekurráló cornea epitheldefektusok,
neurotrophiás keratopathia,
szupportív terápia,
– szemfelszín rekonstrukció,
– szaruhártyán végzett műtétek (keratoplastica, fotorefraktív műtétek),
– a szemfelszín akut vegyi-, termális-, irradiációs sérülései,
– egyéb intenzív terápiát igénylő állapotok szemfelszíni következményei: pl. expozíciós keratopathia, toxikus epidermális necrolysis okozta szemfelszín desquamatio.

Allogén köldökzsinórvér szérum cseppek

Az allogén köldökzsinórvér szérum a szüléskor vett köldökzsinórvérből nyerhető. Az allogén köldökzsinórvérből származó szérum a perifériás vérből nyert szérumhoz képest magasabb koncentrációban tartalmaz növekedési faktorokat, A-vitamin koncentrációja azonban alacsonyabb. Amennyiben hozzáférhető, igen hatásos terápiás alternatíva lehet graft-versus host betegség és súlyos Sjögren-szindróma esetén, amikor az autológ szérum használata a keringő proinflammatorikus citokinek és immunkomplexek magasabb koncentrációja miatt nem javasolt (29). Kémiai sérülések, perzisztáló epithel defektusok esetében a köldökzsinórvérből származó szérum cseppek hatásosabbnak bizonyultak, mint a perifériás vérből származó autológ szérum cseppek (45). Egy adott donációból származó köldökzsinórvér feldolgozása során számos adag szérum nyerhető, amelyek lefagyasztva szükség esetén promptan és gazdaságosan felhasználhatók. Az esetleges vérrel átvihető fertőző betegségek kizárására a donáció előtt az édesanyát tesztelni szükséges.

Thrombocyta származék szemcseppek

A vérlemezke-eredetű szemcsepp (platede derived tears: PDT) több különböző, perifériás vérből származó preparátum gyűjtő elnevezése. A főbb preparátumok a vérlemezkékben gazdag plazma (platelet rich plasma: PRP) és a növekedési faktorokban gazdag plazma (plasma rich in growth fac­tors: PRGF) (2, 21, 35). Az elkészítés módja nem teljesen egységes ugyan, de abban megegyeznek a különböző leírások, hogy a teljes vér alvadásgátlása után centrifugálással tárhatók fel a thrombocyták. A centrifugálás során keletkező szupernatáns a plazma, amely növekedési faktorokban gazdag. A PRGF nem tartalmaz thrombint, míg a PRP egy újabb centrifugálási lépéssel állítható elő. A PDT-k rendkívül kedvező koncentrációban tartalmaznak növekedési faktorokat és citokineket. Elviekben mind allogén, mind autológ források használhatók, bár lehetőség szerint az utóbbiakat célszerű előnyben részesíteni (15, 47).
A beteg plazmájából készülő PRGF szemcsepp a szérumból származó szemcseppekhez képest magas koncentrációban tartalmaz növekedési faktorokat. Vizsgálatok szerint a PRGF szemcseppek a szérumhoz képest gyorsabb szemfelszíni hámosodást indukálnak (4, 16, 22, 23, 25). Az effektívebb regeneráló és gyulladáscsökkentő hatások révén a PGRF szemcseppek a szérum cseppekhez képest minimalizálják a hegképződést, így biztonságos és hatékony kezelési alternatívát jelenthetnek a terápia refrakter szemfelszíni elváltozások kezelésére (38). A PRGF szemcsepp terápia egy újabb típusa a hővel inaktivált forma, amely fokozza a szemfelszíni sejtek proliferációját és migrációját. Egy tanulmány szerint a hővel inaktivált PGRF szemcseppek csökkentik a komplement aktivitást, valamint az IgE-szintet, miközben a PGRF biológiai aktivitása megmarad, ami előnyös lehet az autoimmun betegségekben szenvedő betegek számára (3).
Bár a thrombocyta-eredetű plazmaterápiák hatásosságának vizsgálata a szemfelszíni betegségek kezelésére jelenleg még viszonylag kezdeti szakaszban van, az eddigi vizsgálati eredmények azt mutatják, hogy a szérum szemcseppekkel összehason­lítva magasabb hatékonysággal és ugyanolyan jó biztonságossági profillal rendelkeznek a szemfelszínt érintő epithelizációs eltérések (perzisztáló epitheldefektusok) kezelésében.

Ujj-prick autológ vér

A többi vérkészítményhez képest az ujjbegyes autológ vér teljes kapilláris vért használ, és ugyan olcsó, de számos tűszúrást igényel, így nem feltétlenül kényelmes alternatíva. Több közlemény számol be sikeres alkalmazásáról terápia rezisztens per­zisztáló epithel defektusokban és száraz szem betegség esetén is (6, 49).

Következtetések

A szérum alapú szemcseppek alkalmazása hasznos kiegészítő kezelési lehetőség a súlyos szemfelszíni betegségben szenvedő betegek esetében. A szérum számos olyan epitheliotrop faktort tartalmaz, amelyek a könnyben is jelen vannak. Valószínűleg ezek a faktorok felelősek a szérum csepp használata során megfigyelt terápiás előnyökért a hagyományos, kereskedelmi forgalomban kapható különböző típusú lubrikáló készítményekkel szemben. A könnypótló készítmények elsősorban a súrlódás és a nyíróerő csökkentésével enyhítik a tüneteket, amelyeket a pislogás okozta biomechanikai trauma okoz. Ezzel szemben a szérum/plazma alapú szemcseppek különféle táp­anyagmolekulákat, vitaminokat, glükózt, növekedési faktorokat és immunglobulinokat tartalmaznak, amelyek a szemfelszín-preocularis könnyfilm-homeosztázisának helyreállítása mellett és azzal összefüggésben optimalizálják a reepithelizációs folyamatokat.
A vér alapú szemcseppek készítésével, tárolásával és használatával kapcsolatban jelenleg még számos kérdés megoldandó és tisztázandó. Szükség van egyrészről az előkészítésre, elkészítésre és tárolásra vonatkozó szabványosított, konszenzusos protokollok bevezetésére, másrészről randomizált klinikai vizsgálatok eredményein alapuló, betegségfüggő kezelési stratégiák kidolgozására (vér származék szemcsepp típusa, kórképfüggő optimális koncentrációja, a kezelés időtartama stb.). A vérből származó szemcsepp preparátumok jövőbeli perspektívája a standardizált bioaktív anyag tartalmú, személyre szabott szemcseppek bevezetése lehet, amelyek a növekedési faktorokat és citokineket az adott betegségre optimalizálva tartalmazzák.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy összefoglaló, továbbképző közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.