Bevezetés

2019 decemberében a kínai Wuhan tartományából indult hivatalosan, és néhány hónap leforgása alatt terjedt el világszerte a SARS-CoV-2 néven ismertté vált koronavírus-okozta megbetegedés (COVID-19). A sok esetben súlyos akut légzőszervi szindrómához vezető betegséggel érintettek kumulatív száma világszerte a WHO hivatalos és nyilvános adatai alapján 2022. november 4-én 628 694 934, a halálos áldozatok száma pedig 6 576 088. A legújabb statisztikai adatok alapján a világjárvány mind az esetszámokat, mind az esetek súlyosságát tekintve enyhülni látszik. Továbbra sem elhanyagolhatók azonban a betegség hosszú távú lehetséges szövődményei. A vírus tromboembóliás és inflammatorikus szövődményekre hajlamosító tulajdonságai kezdetektől fogva jól ismertek. Elsősorban a vírus által okozott koagulációs rendellenességek, mint pl. a komplement aktiválta trombotikus microangiopathia és fokozott pro­trombotikus állapot, hiperkoagulabilitás, valamint a súlyos szisztémás gyulladásos reakció vezethet a változatos szervi érintettséggel járó szövődményekhez (1). Szemészeti vonatkozásban, az irodalomban a látóidegfőt érintően beszámolnak nem arteritises EION-ról (2, 3), papillophlebitisről (4) és perineuritisről (5) egyaránt.

Közleményünkben egy – fertőződése előtt – egészséges fiatal férfi esetét ismertetjük, akinél COVID-19, koronavírus okozta megbetegedés során jelentkezett látásromlás hátterében kétoldali látóidegfő-duzzanatot találtunk.

Esetismertetés

A Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájának ambulanciáján 2022. januárban egy 44 éves férfi jelentkezett, kétoldali centrális látászavar miatt. Vizsgálatát megelőzően kb. 1 hónappal SARS-CoV-2-infekción esett át, amely ugyan kórházi bennfekvést nem igényelt, de magas lázzal járt, valamint étvágytalanság következtében mintegy 10 kg testsúlyvesztéssel. Látáspanasza az aktív koronavírusos tüneteivel egy időben indult a jobb szemén, majd néhány nappal később a bal szemen is elkezdődött, s folyamatosan progrediált a klinikánkon történő jelentkezéséig.

Háziorvosa által végzett SARS-CoV-2-gyorsteszt ekkor már negatív volt. Koronavírus elleni védőoltást 2× kapott, a másodikat is hónapokkal korábban. Vizsgálatakor jobb szemen visusa 0,9, bal szemen 1,0 volt, jobb szemen centrális látásromlást jelzett, kisebb foltokban látott élesen. CFF jobb szemen 40 Hz, bal szemen 38 Hz volt. Réslámpás vizsgálattal bal oldalon enyhén vérbő kötőhártya, egyébként ép elülső szegment volt látható. Pupillatágításban mindkét oldalon ödémás, duzzadt papillát láttunk csíkolt vérzésekkel, mérsékelten kanyargósabb tágabb vénák voltak láthatók. Papilla OCT-vel mindkét oldalon emelkedett RNFL-értékeket mértünk (átlagos RNFL 160/157 µm; jobb/bal szem (1. ábra).

Sürgős felvételt megelőzően SARS-CoV-2 antigén-gyorstesztet végeztünk, amely negatív eredményt adott, azonban az orrgaratból vett PCR-teszt erős pozitivitást mutatott. A SARS-CoV-2 tüskefehérje elleni IgG-szint jelentősen emelkedett (25 000,0 U/l) volt. Koronavírusos megbetegedésre utaló felső légúti vagy egyéb szisztémás tünete már nem volt. Általános betegsége nem volt ismert, gyógyszert nem szedett rendszeresen. Fekvőbeteg-osztályon, izoláltan helyeztük el. Ezt követően további labor- és képalkotó vizsgálatokat végeztünk. Általános labor során a vérkép, CRP, vese és májfunkció, szérumlipid és ionszintek normáltartományon belül voltak. A D-dimer (1,9 µg/ml; normális érték <0,5) és protrombin-idő azonban emelkedett volt (12,9 sec; normális érték 8,0–11,0 másodperc) valamint a vércukor is (7,3 mmol/l).

Koponya-CT kizárta a térfoglalást, akut vérzést és a sinustrombózist. Szérum angio­ten­zinkonvertáz enzim (SACE) nor­máltartományon belül volt. Infekt szerológiát is levettük: negatív eredményt kaptunk (negatív IgG és IgM) Borrelia, CMV, HSV 2, Quantiferon-TB Gold, Toxo­plasma gondii, Treponema, Chlamydia trachomatis, hepatitis B és hepatitis C vonatkozásában. Korábban átvészelt fertőzés volt igazolható (pozitív IgG, és negatív IgM) a HSV1, EBV, VZV, mycoplasma pneumoniae és chlamydia pneumoniae esetében. Koponya és orbita MRI-vizsgálaton a látóideg jeladása normáltartományban volt, kóros intracranialis eltérés nem volt igazolható. Neurológiai konzílium a centrális eredetet és az óriássejtes arteritist kizárta. Belgyógyász javaslatára az emelkedett D-dimer érték miatt naponta 0,4 ml (profilaktikus dózisú) enoxaparin-szódium szubkután adását indítottuk (4000 NE, 40 mg/0,4 ml). Bennfekvése második és harmadik napján látása jobb szemen 0,5-re romlott, bal szemmel változatlanul 1,0 volt, a CFF 12/33 Hz-re csökkent, relatív afferens pupilláris defektussal a jobb oldalon. Szubjektív fényerőt a jobb szemen 20%-nak jelezte a bal oldalhoz képest. Bennfekvése 4. napján intravénásan 80 mg SoluMedrol infúzió adását indítottuk, 2 naponta fokozatosan csökkentve (80-80-60-60-40 mg). A kezdeti szakaszban további visuscsökkenést észleltünk (jobb/bal oldalon 0,2/1,0, CFF 20/42 Hz), majd a kezelés 3. napjától fokozatos látásjavulás kezdődött, a papilla ödémájának csökkenésével. SARS-CoV-2 real-time PCR-teszt a bennfekvés 5. napjára lett negatív.

Összességében 10 nap kórházi bennfekvést követően emittáltuk a beteget, ekkor visusa jobb/bal 0,5/1,0, szubjektív fényerő jobb szemen 40% volt a bal oldalhoz viszonyítva. Otthonában kezelését Medrol per os fokozatosan csökkenő adásával, gyomorvédővel és káliumpótlással valamint az antikoaguláns terápia fenntartásával folytattuk (enoxaparin-szódium 0,4 ml/nap). Követése során további fokozatos látásjavulást tapasztaltunk: a szteroidkezelés 12. napjára a visus jobb/bal szemen 0,6/1,0-re, az első hónap végére 0,7-0,8/1,0-re, 2,5 hónapra pedig 0,9-1,0/1,0-re javult. Szubjektív fényerő-érzékelés a jobb szemen 70-80% volt a bal szemhez képest és OCT-vel a papillaödéma jelentős csökkenése volt igazolható (átlagos RNFL 120/114 µm; jobb/bal (2. ábra).

Összességében 4 hónapig tartó általános szteroidterápiát követően végül a páciens gyengeség, izomgörcsök, ingerlékenység és emésztési zavarok miatt mind a Medrol szedését, mind az LMWH adását abbahagyta (előbbiből 4 mg fenntartó dózist kapott, az enoxaparin-szódiumot végig 0,4 ml-es adagokban szubkután alkalmazta). Ezt követően jobb szemének visusában fokozatos csökkenést majd stagnálást tapasztalt. A 6 hónapos kontroll során visusa jobb szemen 0,3, bal szemen 1,0 volt. Mindkét oldalon decolorált papillát láttunk, OCT-vel körben csökkent RNFL-t mértünk (átlagos RNFL 48/59 µm; jobb/bal (3. ábra).

Megbeszélés

Kétoldali látáspanaszt okozó papillaödéma differenciáldiagnosztikájában első helyen áll a neurológiai vizsgálat, amely során koponya kép­alkotó vizsgálattal szükséges kizárni a koponyaűri térfoglalást, sinustrombózist, valamint az intra­cranialis nyomásfokozódást, ame­lyek közül az utóbbi kettőt szintén leírtak már COVID-19-hez társulóan (6, 7).

Szemfenéki vénás törzs­elzáródás (CRVO) ugyancsak társulhat papillaödémával, ezen esetekben a funduson lévő tortusosus erek, csíkolt vérzések, esetlegesen társuló makulaödéma jellegzetes diagnosztikus markerek. Koronavírussal asszociált CRVO számos esetéről számolnak be az irodalomban (8). Az elülső iszkémiás opticus neuropathia (EION) arteritises és non-arteritises formái szintén jellegzetes tüneteket okoznak. Az arteritises EION leggyakrabban óriás sejtes arteritishez társul, jellemzője az extrém magas süllyedés, valamint a fejbőrérzékenység, a tapintható temporális artéria, rágási ízületi fájdalom. COVID-19-megbetegedéshez társulóan non-arteritises EION-ról olvashatunk leggyakrabban (2, 3), amelyeknél jellegzetes az egyoldaliság, a jelentős mértékű fájdalmatlan látásromlás, altitudinális látótérkiesés. Ismeretes, hogy a kis tömött hypermetrop papillák hajlamosabbak EION kialakulására („disc at risk”), fontos továbbá az egyéb rizikófaktorok, mint pl. az életkor, a dohányzás, hipertónia, diabétesz, és egyéb kardiológiai társbetegségek számbavétele is. Az irodalomban ismertetésre kerülő COVID-19-asszociált EION-esetek jelentős részében a páciensek vagy társbetegséggel rendelkeztek, vagy 60 év feletti életkorúak voltak, vagy súlyos, kórházi kezelést igénylő pneumónián estek át. A COVID-19 betegséghez társuló tromboembóliás szövődményekhez társuló leg­gyakoribb laboreltérések közül az irodalomban jellemzően a D-dimer-szint jelentősebb emelkedését, a protrombin-idő megnyú­lását, kisfokban a thrombocytaszám csökkenését említik. Ezek a laboreltérések hasonlóak lehetnek a szeptikus DIC-re, azonban szeptikus DIC esetén a D-dimer-emelkedés kevésbé markáns, és a trombocytopenia mértéke jóval kifejezettebb, mint COVID-19 esetén, ezért e két entitás egymástól elkülönítendő (1).

Esetünkben szintén emelkedett protrombin-időt és D-dimer-értékeket mértünk, de az eset kétoldalisága, és a jobb oldalon relatíve, a bal oldalon pedig egészében megtartott látóélesség, szteroidra javuló visus, szubjektív fényerő és CFF miatt esetünket nem EION-nak tartjuk. A szérum ACE-enzim normálszintje, valamint általános tüneteinek hiánya alapján szisztémás granulomatosus autoimmun betegség gyanúja nem merült fel, infekt-szerológiával pedig a szisztémás fertőzéses eredetet is kizártuk.
Poszt-covid látóideg-gyulladás, vagy perineuritis szintén felmerülhet koronavírus-fertőzött páciensek hirtelen látásromlásának hátterében. Egy közleményben súlyos COVID-19-fertőzés miatt 1 hónapig tartó intenzív osztályos kezelésen átesett beteg esetében a gyógyulást követően kialakult kétoldali opticus perineuritis esetéről beszámoltak be, amely során MOG-At szeronegativitása volt igazolható. A kórkép az MR-felvételeken látható opticus hüvely jellegzetes eltérései alapján és laborvizsgálattal különíthető el egyéb látóideg-érintettségektől (5).

A koronavírus-infekciókhoz társuló látóideget érintő gyulladások, illetve keringészavarok differenciáldiagnosztikájában fontos említést tenni az esetleges COVID-19-védőoltásokhoz társuló szövődmény lehetőségekről, amelyre szintén számos példa ismert az irodalomból. Ezek az esetek jellegzetesen a védőoltást követő 3 héten belül jelentkeznek. Az irodalmi adatokat és esetünk klinikai jellegzetességeit áttekintve legvalószínűbbnek azt tartjuk, hogy saját esetünkben is a COVID-19 betegséggel társuló szisztémás gyulladásos reakció esetleg egy szteroidterápiára reagáló, aktiválódott, pontosan nem meghatározható pa­­to­mechanizmusú (auto?) immunfolyamat állhatott a kialakult kétoldali papillopathia hátterében (10). Így kétoldali Covid-papillitisként tartjuk számon páciensünk betegségét. Esetünk ismertetésével fel szeretnénk hívni a figyelmet, hogy fiatal, egészséges pácienseknél fellépő kétoldali ödémás papilla észlelése esetén mindig gondolni kell lezajlott, vagy esetlegesen zajló COVID-19-infekció lehetőségére is.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy speciális esetismertető-közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.