Bevezetés

A proliferatív vitreoretinopathia (PVR) az egyik legrégebben felismert szemészeti kórkép, még ha nem is nevezték nevén sokáig. Az első szemészeti beavatkozások kapcsán észlelték, hogy ha üvegtest kerül a műtéti területre, az rossz előjelnek számít, hiszen gyakran a látás elvesztését eredményezte. Gonin, a retinaleválás ellenes műtétek sikeres kidolgozója 1934-ben már részletesen leírta a jelenség folyamatát. A PVR-ről egye több ismeret áll rendelkezésünkre a műtéti technika (mind a szürkehályog, de főleg az üvegtesti műtétek) és az operáló mikroszkópok fejlődésével. A bővülő tudás ellenére a mai napig jelentős kihívást jelent és nem határozható meg sok esetben a kialakulásának pontos oka.

A PVR a rhegmatogen retinaleválás miatt végzett műtétek sikertelenségéért leggyakrabban felelős elváltozás, amely az üvegtestben, a retina mindkét felszínén és intraretinálisan is membránok kialakulásával jár (30, 34). A hegesedés trakciós membránok kialakulásával, a retina megrövidülésével és ismételt leválásával jár együtt.

Jelen közleményben a PVR kialakulásával, kezelésével és megelőzésével kapcsolatos ismeretek irodalmi áttekintését tűztük ki célul.

Előfordulás

A PVR egy olyan szembetegség, amelynek számos formája és oka lehet, így pontos előfordulási adatokkal nem rendelkezünk. Legpontosabb adatok a retinaleválás után kialakult formával kapcsolatban ismeretesek, 5-10%-ra teszik incidenciáját (35, 37). A PVR incidenciája a prospektív vizsgálatok szerint nem csökkent érdemben, annak ellenére, hogy az utóbbi évtizedekben jelentősen fejlődött és fejlődik jelenleg is a vitreoretinális technika. A minimálisan invazív vitreoretinális sebészet (MIVS) magába foglalja a szelepekkel rendelkező trokárok és a kisebb méretű eszközök (23-25-27 G) alkalmazását. Mindezek megjelenésével a várt mértékhez képest kevésbé csökkent a PVR jelenléte (8, 27, 18, 31). Az esetek mintegy háromnegyede az eredeti retinaleválás ellenes műtét után egy hónappal jelenik meg és 95%-ban másfél hónapon belül (34, 35).

A PVR retinaleválások műtéti sikere jelentősen alacsonyabb (45-85%) az elsődleges, nem PVR mellett végzett retinaleválás ellenes műtétekhez képest (85-95%). A végső funkcionális siker (aminek alsó határát 0,02 visusnál határoztak meg a legtöbb tanulmányban) mindössze 26-67% (16, 50, 38, 11).

Kockázati tényezők

Számos olyan tényezőt azonosítottak, amelyek fokozzák a PVR előfordulását, multifaktoriális folyamatról van szó (35). A kockázatok gyakorlati szempontból talán leghasznosabb módon már a műtét előtt fennálló és a műtét közben, vagy utána keletkező elváltozásokra oszthatók fel (14) (1. táblázat).

Az egyes kockázati tényezők nem függetlenek egymástól, összeadódhatnak a hatásaik. Például, minél kiterjedtebb a PVR, annál több műtétre van szükség. Minél több a műtét, annál nagyobb a gyulladásos komponens, de számos hasonló összefüggés sorolható még. A kórélettani háttér összetettsége miatt évről évre újabb tényezők és ezáltal újabb összefüggések kerülnek napvilágra.

Diagnosztika

A PVR diagnosztikája alapvetően a hagyományos biomikroszkópos vizsgálaton alapul. Az anamnézis felvételekor fontos tisztázni a panaszok kezdetét, előfordul, hogy hónapokkal a műtét előtt már voltak elváltozások. Az üvegtesti homályok dinamikájára, jellegére rá kell kérdezni, az üvegtesti vérzés, a nagy mennyiségű pigment okozta homályok felvetik a PVR veszélyét. A biomikroszkópos vizsgálat során pontosan rögzítendő a PVR elhelyezkedése és kiterjedése (ld. alább formák és stádiumok), javasolt a rajzzal vagy fotóval való rögzítés. A hagyományos fotóhoz képest előnyös az ultraszéles látószögű kamerával készített fotó (1. ábra), amely a periféria áttekintő képét adja. A szöveges leírásban a retina motilitására, a szakadások elhelyezkedésére és a szakadás széleinek állapotleírására is törekedjünk. Ehhez hasonlóan az üvegtest státuszának leírása sem hanyagolandó el a fenti okok miatt. Esetleges subretinális vérzés, chorioidea-leválás nem mindig ítélhető meg biomikroszkóposan.

Az ultrahangvizsgálat további információt nyújt a törőközegek borússága esetén, a dinamikus vizsgálat a motilitás alapján segít a PVR kimutatásában, továbbá az üvegtesti trakciók sokszor jobban láthatók, mint a biomikroszkópos vizsgálat során (2. ábra). A subretinális vérzés és choiroidea-leválás diagnosztikájában is nagy segítséget nyújt az ultrahang. PVR esetén már operált szemekben az üvegtesti gázok, szilikonolaj-cseppek, perfluorokarbon folyadékmaradványok viselkedésének ismerete fontos, különösen annak tisztázása céljából, hogy valamely ezek közül subretinálisan helyezkedik-e el. Az OCT-vizsgálat egyrészt a makula állapotának követésében hasznos, pl. epiretinális membrán (3. ábra), makulalyuk, subretinális dekalincsepp kimutatásában. Az OCT segítségével a látóidegfő állapota, a látóidegrost-réteg vastagsága, illetve a ganglionsejtréteg vastagsága térképezhető fel. Utóbbi azért is fontos, mert az anatómiai siker ellenére számos esetben a funkcionális eredmény elmarad. Az OCT-angiográfia a retinális keringés állapotának leírására szolgál, hasonlatosan a fluoreszcein-angiográfiához, de noninvazív módon.

Formák és stádiumok

A PVR első beosztását a The Retina Society Terminology Committee alkotta meg 1983-ban (48). Az első beosztás szerint A-B-C- és D-kategóriákba sorolták a PVR-elváltozásokat, de a C-ben nem tettek különbséget az anterior és poszterior között. A C-stádiumot az érintett kvadránsok száma szerint tovább kategorizálták (1-2-3). Amennyiben minden kvadráns érintett volt, akkor a D-kategóriába esett, ami a tölcséres retinaleválásra vonatkozott, ebben az esetben az 1-2-3 kategória a tölcsér nyitottságát írta le. Ugyanezen társaság 1991-ben frissítette a beosztást (28) és a mai napig ez a használatos (2. táblázat). Fontos kiemelni, hogy a mindennapi megszokással ellentétben a korai (A- és B-fokozatokat) is már PVR-nek kell nevezni, nem csak az előrehaladottabb állapotokat.

A beosztás könnyen elsajátítható, segítségével a rutin ambuláns lapon is rögzíthető a beteg állapota.

Kórélettan

A PVR kialakulása számos tényező függvénye, amit leegyszerűsítve a kóros sebgyógyulás és hegesedés jellemez. A folyamat különböző összetevőinek kaszkádszerű reakciója zajlik le, amelyek a kóros állapotot kiváltják. A kaszkád kialakulását több tényező indíthatja el, úgymint a retina szakadása, a vér-retina gát sérülése, retina hipoxiája, gyulladás jelenléte, a retinális pigmentepithelium (RPE) sejtek üvegtestbe áramlása és megtapadása a retina felszínén, továbbá a gliasejtek migrálása a retina felszínére. Kórélettani szempontból citokinek, kemokinek és növekedési faktorok komplex együtthatása alakítja ki a kórfolyamatot (4. ábra, 3. táblázat). A molekulák részletes leírása meghaladná jelen közlemény kereteit, a 4. ábrán igyekeztünk kiemelni a legfontosabb patomechanizmusokat (4, 5). Részletes elemzés olvasható többek között Chaudhary közleményében (10).

A vér-retina gát sérülése kemotaktikus és mitogén aktivitás folyamatát váltja ki az üvegtestben, macro­phágok, T- és B-lymphocyták jelennek meg, immunoglobulinok és a komplementrendszer aktiválódnak, a sejt közötti adhéziós molekulák (ICAM – intracellular adhesion molecules) a sejtek és az extracelluláris mátrix egyensúlyának felborulását okozzák. A citokinek, kemokinek és növekedési faktorok aktiválódásával láncreakció indul be, amely a PVR szemészeti tüneteit eredményezi a retina felszínén membránok megjelenésével, a retina hegesedésével, rövidülésével, trakciójával együtt. További tényező az iszkémia, amely retinaleválás esetén a retinát érinti, így a sejtek elpusztulását, apoptosisát eredményezi, kaszpáz enzimek jelenlétében. Az iszkémia jelei in vivo is tetten érhetők OCT-angiográfiás vizsgálattal (41). A fotorecep­torok apoptosisa további citokinek felszabadulását eredményezi, macro­phágok, Müller-sejtek, astrocyták és mikrogliák megjelenését fokozza, oxidatív stressz alakul ki. A folyamat következő lépéseként a nem-neurális elemek (astrocyták, endothelsejtek, peryciták, mikrogliasejtek) proliferációja és migrációja jön létre. A PVR kialakulása nagy egyéni különbségeket mutat, genetikai háttér jelenlétét is feltételezik: az apoptosis és a profibrotikus hatásért felelős gének (pl. 953, MDM2, SMAD7, TNF) eltérései merültek fel.

A PVR patofiziológiai folyamatai és a stádiumai között összefüggés fedezhető fel. Három, részben egymást átfedő biológiai fázis figyelhető meg:
1. Sejtmigráció (PVR-A): RPE-sejtek migrálnak az üvegtestbe, gliasejtek migrálnak a retina felszínére. A sejtmozgások részben mechanikai hatásra alakulnak ki, részben a kemokinek és citokinek hatására. Ezek közül a pigmentsejtek migrációja látható biomikroszkópos vizsgálat során is, a többi kevésbé észlelhető.
2. Kontrakció (PVR-B): Vér-retina gát károsodása miatt a vér alkotóelemeinek exudációja indul be, fibrin, elasztin, fibronektin, növekedési faktorok és citokinek kerülnek az üvegtestbe és a retina felszíneire. Ennek a folyamatnak a következményei már jól láthatók réslámpás vizsgálat során: a szakadások széleinek felpöndörödése, a retina megvastagodása, rövidülése és motilitásának csökkenése.
3. Sejtproliferáció (PVR-C–D): Kollagén szintézisre utal a szemmel látható membránok megjelenése, trakciós kötegek kialakulása (14). Ez már egyértelműen látható jel, de műtét során tovább javítható a láthatósága vitális festékek alkalmazásával.

Megelőzés gyógyszeres lehetőségei

A PVR komplex kórélettani jellegzetessége alapján joggal merül fel annak lehetősége, hogy azt gyógyszeresen kedvező irányba befolyásoljuk. Habár ismert több kísérletes PVR elleni terápia, igazolt kedvező hatású szert még nem sikerült törzs­könyvezni. A gyulladás általános vagy célzott csökkentésére, a sejtproliferáció és a fibrosis kontrollálására vannak farmakológiai eszközök a medicinában, de ezek szemészeti hatása PVR vonatkozásában még nem mondható sikeresnek. Komoly farmakokinetikai kihívást jelent, hogy az üvegtestben kell elérni megfelelő koncentrációt, amely a retinotoxikus hatás miatt nehezen kivitelezhető. Szisztémás adagolás esetén igen magas dózissal lenne elérhető a megfelelő retinális koncentráció, amely során az általános mellékhatásokkal kell számolnunk.

Néhány korábbi tanulmányban a PVR megelőzésében az intravitreálisan alkalmazott kortikoszteroidoknak kedvező hatását írták le. Intravitreálisan adott triamcinolon-acetonid csökkentette a PVR kialakulásáért felelős kemokinek (MCP-1, MIP-1ß és IP-10) koncentrációját az üvegtestben (24). Magas PVR-rizikójú retinaleválások esetén intraoperatív methotrexat infúziót alkalmaztak, amelyet követően alacsony PVR-előfordulást találtak (44). Az ígéretes eredmények ellenére a helyi vagy általánosan adott kortikoszteroidok nem hozták a várt hatást sem anatómiai sem funkcionális téren. A heparin és dexamethason intraopetatív alkalmazása fokozta a posztoperatív bevérzések kockázatát (1). A szilikonlaj-feltöltés mellett adott dexamethason-implantátumok nem nyújtottak kimutatható előnyt PVR C-ben (6).

Antiproliferatív és daganatellenes szerek alkalmazásával is rendelkezünk eredményekkel. Beszámoltak 5-fluorouracil (5-FU), daunorubicin, taxol, colchicin, retinolsav, ribozimek, vincristin, cisplatin, adria­mycin, mitomycin, és dactomycin alkalmazásáról. Az antimetabolit hatású 5-FU állatkísérletben jótékony hatásúnak bizonyult a fibroblast-proliferáció ellen, de emberben nem érte el a kívánt hatást. Az 5-FU alacsony molekulasúlyú heparinnal (LMWH) kombinálva magas PVR-rizikójú betegeknél intraoperatív alkalmazást követően alacsonyabb PVR-kialakulást találtak a kontrollcsoporthoz képest, amely különbség a látóélességben nem volt kimutatható (3). Egy későbbi randomizált vizsgálatban az 5-FU szteroiddal, illetve LMWH-val együtt alkalmazva nem hozott kedvező eredményt PVR-ablációban alkalmazva (51).

A statinok szerepét is vizsgálták a PVR kialakulásának megelőzésében. Beszámoltak a statinok heges kontrakciót gátló hatásáról. Az intravitreális simvastatin dózisfüggően gátolta a progressziót in vivo PVR-modellben, illetve csökkentette a TGFß-2 szintjét, ami a myosin könnyűlánc foszforilációjáért és a gél kontrakciójáért felel (22). Az állatmodellen kívül humán RPE-sejtkultúrában és üvegtestben is tanulmányozták a statinok preventív hatását (29).

Egy másik TGFß-2-inhibitor, a salinomycin szerepét is vizsgálták a PVR megelőzésében. Egérmodellben hatásosan gátolta a salinomycin a PVR kialakulását, csökkentette a fibrotikus és gyulladásos molekulák koncentrációját a kontrollcsoporthoz képest (17).

A Daunorubicin Study Group eredményei szerint a szer sikeresen csökkentette a sejtmigrációt és ez által kis mértékben képes volt javítani a reoperációs rátát. A VEGF-gátló terápiák közül a bevacizumabot primer vitrectomia során, vagy akár a szilikonolajba injektálva PVR B és C esetén számoltak be jótékony hatásról, de sajnos az ellenkezőjéről is, hiszen a fibrosis hirtelen felerősödése is bekövetkezhet hatására (15, 49).

A szilikonolaj emulzifikációja is jelentős fejtörést okoz, hiszen nehezen jósolható meg, kinél milyen korán alakul ki. A PVR kialakulásában szerepet játszó fehérjék nagy valószínűséggel mozdítják elő az olaj szétesését cseppekre (47).

Sebészi kezelés

A PVR kezelése napjainkban is leginkább sebészi. A sebészi cél a retina fekvő helyzetének tartós biztosítása, amelyet a PVR jelentősen veszélyeztet. A fenti oknak köszönhetően Robert Machemer neve nemcsak a stádiumbeosztásnál, hanem a vitrectomia úttörőjeként is említendő (28).

Vitrectomia-technikák

Üvegtest és üvegtesti határhártya

Az üvegtesti határhártya leválasztása és lehető legteljesebb eltávolítása, vitális festékek (pl. triamci­nolon) alkalmazásával az elsődleges cél. Ezt persze maradéktalanul megvalósítani a gyakorlatban rendkívül ritkán lehetséges. Reoperáció esetén sokszor könnyebben látható az üvegtesti maradvány, mint primer műtét során (6. ábra).

Preretinális membránok és membrana limitans interna (ILM)

A preretinális membránok maradéktalan eltávolítása, a csillagredők oldása vitális festések alkalmazásával csökkenti a PVR kiújulását, kialakulását. Ehhez sokszor nemcsak a membrán, hanem az ILM levonása is szükséges, amely biztosítja, hogy több preretinális membrán az adott területen ne maradjon (7. ábra). Szintén ellentmondásos, hogy ha a hátsó póluson nincs PVR, indokolt-e az ILM peeling elvégzése (52). Maga a peeling annyiban tér el a pl. makulaműtéteknél végzett technikáktól, hogy sok esetben csak perfluorocarbon folyadék (PFCL) jelenlétében végezhető el a retinaleválás miatt (39, 2, 13).

Subretinális kötegek

A retina alatt húzódó kötegek változó mértékű hatást gyakorolnak a retinára, de sokszor akadályozzák a retina visszatapadását, szárítókötél-szerűen tartják elemelve. Eltávolításukat célszerű kis retinotomiás nyíláson keresztül elvégezni, amelyet a vizuális szempontból kevéssé jelentős retinaterületen javasolt elkészíteni. A köteg elvágása is sokszor elegendő lehet. A pars planahoz közeli membránok eltávolítása a nehéz láthatóság miatt különösen nehéz manőver, előfordulhat, hogy phakoemulzifikáció, vagy a lencse teljes eltávolítása szükséges a hozzáférés biztosításához.

A PFCL alkalmazása nagy segítség műtét során, stabilan tartja a retinát a membránok levonása közben, ugyanakkor fontos elkerülni a subretinális térbe kerülését, illetve tartósan az üvegtesti térben maradva a retina toxikus károsodásával kell számolnunk. A PFCL segíthet annak megítélésében, hogy tartós endotamponád esetén mennyire képes a retina kisimulni, de el is fedheti a maradék trakciókat.

Retinotomia és retinectomia

A retinán iatrogen sérülések okozása fokozza a PVR kockázatát, ugyanakkor paradox módon sokszor elkerülhetetlen annak műtéti ellátása során. Megfelelő haemostasis (endodiathermia) után a kis átmérőjű vitrectomokkal elvégezhető a retinectomia PFCL megtámasztása mellett. Fontos megjegyezni, hogy sokszor 180 fokban, vagy annál kiterjedtebb esetben is el kell végezni a retinectomiát annak érdekében, hogy a retina kellő relaxációja elérhető legyen.

Megvilágítás

A PVR miatt végzett műtét komplexitása miatt általában időigényes, ezért fokozottan számolni kell a már meglévő retinakárosodás mellett a fototoxicitás veszélyével. Ugyanakkor a jó megvilágítás feltétele a proliferatív membránok eltávolításának. További kiegészítő fényforrások (pl. chandelier) sclerához rögzített fény lehetővé teszi a bimanuális membrán peelinget, ezáltal a iatrogen retinasérülések kockázatának csökkentését. A világítással kombinált lézerszonda vagy spatula, illetve a világító külső bedomborító eszköz is segítséget nyújthat.

Endotamponád

A műtét végén a megfelelő endotamponád alkalmazása kulcsfontosságú. A Silicone Study megállapítása szerint a hosszú hatású gáz és a szilikonolaj egyformán hatásosak, de mindenképpen előnyösebbek a rövid hatású gáznál (26). A levegő PVR esetében ritkán javasolt, az expanzív gázok, mint az SF6, a C2F6 vagy a C3F8 általánosságban akkor jön szóba, ha a retina helyzete várhatóan stabil marad 2-3 hétig, nem számítunk a PVR gyors progressziójára. Kiterjedt hegesedés, vérzésveszély vagy retinectomia esetén, illetve ha a beteg pozícionálása nem biztosítható megfelelően, a szilikonolaj-feltöltés a legcélravezetőbb megoldás. A szilikonolaj számos komplikációhoz vezethet, de pl. monoculus beteg esetében biztosítja az önállósághoz szükséges visust már a korai posztoperatív időszakban. Az alsó retinafél gyakran érintett a PVR által, hiszen akár gáz, akár szilikonolaj-feltöltést végzünk, a citokinek elsősorban az alsó részen koncentrálódva a folyadékrésben gyűlnek össze, így nagyobb eséllyel okoznak PVR-t. A nehéz szilikonolaj megoldást jelenthet ezen esetekben akár primeren választott endotamponádként. Szerepe ellentmondásos, az FDA nem hagyta jóvá az alkalmazását. Nehézsége az eltávolítás korai időzítése (2-3 hónapon belül lehetőség szerint eltávolítandó) és az explantációhoz szükséges nagy lumenű eszköz, továbbá a retinához való időszakos tapadása (42).

Időzítés

A műtét időpontjának meghatározása meglehetősen ellentmondásos, hiszen túl korán elvégezve a membránok nem fejthetők le megfelelően a retináról, míg túl későn elvégezve az erős tapadás miatt már nem távolíthatók el a retina sérülése nélkül. Általános irányelvként az szabható meg leginkább, hogy a makula állapota határozza meg, mikor kell beavatkozást végezni.

Mind a 20 G, mind a kisebb lumenű eszköztár biztonságosnak és hatékonynak bizonyult a PVR sebészi ellátásában. Khan és munkatársai a 27 G-s pars plana vitrectomia hosszú távú kimenetelét vizsgálták, és eredményeik alapján alacsony komplikációs ráta volt megfigyelhető a primer és a komplex esetekben egyaránt (23). A kisebb átmérőjű technikák kisebb gyulladással járnak általánosságban, ezért előnyösebbek PVR tekintetében.

Külső bedomborítás

A kiegészítő külső bedomborítás (plomba vagy cerclage) elsősorban az alsó retinafél PVR elváltozásaiban nyújthatnak segítséget, a megrövidült retina és az üvegtesti bázis megtámasztása főleg az equator előtt elhelyezkedő anterior PVR esetében nyújt segítséget az anterior-posterior irányú trakció csökkentése által. A külső bedomborítás elvégzése primer beavatkozásként PVR esetében nem éri el azonban az 50%-ot (9, 46), de fiatal felnőttekben, phakiás szemben alsó PVR-leválások esetén jótékony hatású (32).

Költség

A fenti technikák és azok kombinációi, az ismételt műtét szükségessége, a megnövekedett műtéti idő, a hosszas ápolási idő és posztoperatív gyógyszeres kezelés, a rendszeres kontrollok igénye mellett is sok esetben a látásfunkció javulása elmarad az ideálistól. Mindezek miatt a PVR műtéti ellátása költségesnek mondható, de eredményesebb módszer egyelőre nem ismeretes.

Amennyiben sikerül kifejleszteni valóban hatékony gyógyszeres kezelést, várhatóan annak is magas lesz a költsége.

Szövődmények

A PVR maga is egyfajta szövődmény, így a PVR szövődményeit nehéz pontosan meghatározni. A PVR miatt végzett műtétek szövődményeit foglaljuk össze az alábbiakban.

Szubjektív tünetek

• Látászavarok: A legkülönfélébb panaszokhoz vezethet a PVR, a diplopia és metamorfózisa részben a retina hegesedéséből, torzulásából adódik, a több alkalommal adott para- vagy retrobulbáris érzéstelenítés vagy a külső bedomborító beavatkozások következtében lehetnek szemizom-eltérések.
• Látótérkiesések: A lézer vagy fagyasztásos kezelések következtében retinarészek működéshiánya miatt látótérkieséseket észlelhetnek a betegek. A manipuláció során a retinális látóidegrostok és a látóideg károsodása is magyarázhatja a scotomákat.
• Ptosis, blepharospasmus részben a szemfájdalom, részben a számos beavatkozás következménye lehet.
• Krónikus gyulladás, szemfájdalom.
• Szemszárazság.

Elülső szegmentum-szövődmények

• Subconjunctivális szilikoncseppek gyulladást tartanak fent és irritációt eredményeznek. A tartós szemcsepphasználat mellékhatásai is jelentkezhetnek.
• Cornea-dekompenzáció (szemnyomás-emelkedés, üvegtest, szilikonolaj csarnokba jutása).
• Band keratopathia (opacitas zonularis) általában évekkel később jelentkezik.
• Irisletapadás, elülső és hátsó synechiák megjelenése, seclusio pupillae. A PVR-t kiváltó fehérjék a csarnokvízben is felszaporodnak, főleg endotamponád és a beteg pozícionálása során, ezért az iris könnyen letapad a környező szövetekhez. Szabálytalan pupilla nemcsak optikailag káros, de a további műtéteket is akadályozza.
• Iris bombans a synechiák következtében alakul ki.
• Iris rubeosis kialakulása a retinaiszkémia következtében gyakori.
• Hyphaema: lehet hipotónia, vagy iris rubeosis következménye is.
• Szürkehályog-képződés: mind az üvegtesti manipuláció, az endotamponád, a gyulladás és a tartós szteroidhasználat közrejátszik.
• Műlencse- és szemlencse-diszlokáció. A legtöbb PVR miatt kezelt betegnél kialakul szürkehályog, amelyhez zonulagyengeség is társulhat, a kollagenáz és proteáz enzimek a lencsefüggesztő rostokat is gyengíthetik.

Szemnyomás

• Szekunder glaukóma: Gyakori elváltozás részben a synechiák, részben az endotamponád következtében jön létre. A gázfeltöltés általában átmeneti, a szilikonolaj-feltöltés tartós szemnyomás-emelkedést eredményezhet. A tartós szteroidhasználat is fokozza a másodlagos glaukóma kockázatát.
• Hipotónia, phthisis bulbi: Az alacsony szemnyomás magát a retinaleválást is kísérheti, de általában elülső PVR okozza, amely akár a szemgolyó zsugorodásához is vezethet.

Hátsó szegmentum-szövődmények

• Üvegtesti vérzés már gyakran a PVR korai fázisában észlelhető, de a kései hipotónia, szilikonolaj-lebocsátás után is megfigyelhető.
• Cisztoid makulaödéma – gyakori eltérés a trakciók és toxikus hatások miatt.
• Endophthalmitis ismételt, elhúzódó hátsó szegmentumműtétek esetén előfordulhat súlyosbítva az addig is meglévő állapotokat.
• Látóideg-atrófia: Gyakran korlátozza a látásfunkciót PVR következtében, a retina felszínén végzett manipuláció az idegrostréteg közvetlen károsodásához vezet, amely a látóideg sorvadását eredményezi. A szekunder glaukóma és a szilikonolaj használata tovább fokozzák a sorvadást.
• Subretinális vérzés, PFCL vagy szilikonolaj-retenció: A retinasérüléseken keresztül előfordulhat ilyen szövődmény, amely a retinát károsító hatású.
• Chorioidea-abláció, suprachorioi­dális vérzés: A hyperaemiás ér­hár­tya, a bedomborítás és a sub­retinális manipuláció során kialakulhatnak.

Funkcionális és ana­tómiai eredmények

Az ellátás célja a jó látásfunkció helyreállítása, amely nem választható el az anatómiai állapot restaurációjától. Anatómiai sikeren értjük azt, ha a retina fekvő helyzetű a szilikonolaj eltávolítása után. A retinaleválás esetében az „Egyetlen műtét utáni anatómiai siker – Single surgery anatomical success (SSAS)” arány mutatja meg az anatómiai sikert, amennyiben több műtétre is szükség van, akkor az „Összességében elérhető anatómiai siker – Overall anatomic success (OAS)”. A siker tekintetében a beavatkozások/reoperációk száma is mérvadó. A sok esetben többszöri műtét mellett a PVR-retinaleválások esetében mintegy 40%-ban érhető el hosszú távon stabil retinahelyzet (20). A PVR beosztásában is szereplő anterior PVR általában kedvezőtlenebb prognózist jelent (46). Az esetek és a követési idő különbözősége miatt nagyon tág határok között olvasható adat az anatómiai sikerről (34). A PVR nagymértékben rontja a kimenetelt, de a korai posztoperatív PVR nehezen jósolható előre (43).

Az életkor is befolyásolja a műtéti sikert a kiindulási állapoton kívül. Külön csoportot képeznek a gyermekek, Brown és munkatársai a fiatal felnőttek (18–30 év) csoportját vizsgálta (7). Nagy arányban végeztek külső bedomborítást önmagában, vagy vitrectomiával kombinálva. Az SSAS bedomborító műtétek esetén 74% és kombinált műtét esetén 64% volt, az OAS 93% és 100% volt ugyanebben a csoportosításban. Eseteik között a 18–30 éves korosztályban preoperatív PVR C már jelen volt 26-38%-ban, ami magasabb, mint az átlagos életkorban jelentett 5-12% (45, 25, 21). Amennyiben a pre- és posztoperatív PVR-rátát elemezték, PVR 61%-ban fordult elő, ami igen magas arány, a gyermekkorban jelentett 20-60%-nak felel meg (40).

Nem eldöntött vita a mai napig sem, hogy PVR esetében a primer bedomborítás (elsősorban cerclage) javítja-e a vitrectomia sikerét, ahogyan a szilikonolaj használata, különösen az alsó retinafélre terjedő PVR esetében mikor indokolt. Számos kérdést vet fel a nehéz szilikon­olaj felhasználása, amely szintén megosztja a vitreoretinális sebészek közösségét. Az FDA nem hagyta jóvá mindeddig használatát, így az USA-ban készült statisztikák értelmezésénél ezt is figyelembe kell venni. Patel szerint a külső bedomborítás sikertelensége esetén az anatómiai és funkcionális eredmények korlátozottak (36).

A funkcionális siker elsődleges fokmérője a visus, amelynek feltétele a makula fekvő helyzete és megtartott szerkezete. Kedvező anatómiai siker (fekvő retina) esetében is számolnunk kell epiretináis membrán, pigmentatrófia, cisztoid makulaödéma, subretinális fibrosis lehetőségével, amelyek korlátozzák a látásfunkciót. A biomikroszkóposan látható kóros eltéréseken túl a képalkotó vizsgálatokkal (makula és papilla OCT, autofluoreszcencia, fluoreszcein-angiográfia) és funkcionális vizsgálatokkal (látótérvizsgálat) kimutatható az esetleges maradandó károsodás.
A 0,02 látóélesség elérése általában 40-80%-ban sikeres PVR esetében, a műtétek számának növekedésével a várható látóélesség általában csökkenő tendenciát mutat. A látóélesség teljessége esetén is előfordulhat a kontrasztérzékenység csökkenése, látótérszűkület, színlátászavar, torz­látás stb. Fontos tényező a makula állapota a műtét ideje előtt, illetve ezzel összefüggésben a kiindulási visus (33).

Israilevich és munkatársai a retinectomiát igénylő PVR sikerességét értékelve megállapították, hogy jobb posztoperatív látóélességet tett lehetővé a kisebb kiterjedésű retinaleválás, a primer és az ismételt leválás miatt végzett műtét között eltelt rövidebb idő és a jobb preoperatív visus (19). Anyagukban több mint 5000 esetből 345 esetben végeztek retinectomiát. A retinectomia mellett is elérhető volt 0,3-nél jobb visus az esetek harmadában.

Echegaray és munkatársai a sclerabedomborítással kombinált vitrectomia és az önmagában végzett vitrec­tomia összehasonlítása kapcsán azt tapasztalták, hogy a meglévő PVR rossz prognosztikai jel, mintegy 1,5-2 szeresére növeli az ismételt retinaleválás valószínűségét, illetve a műtét sikertelenségét (12). Mindkettő esetben hatványozottan növekszik a gyengébb látásfunkció kockázata.
A fentiekben elsődlegesen a retinaleválás kapcsán kialakult PVR-ről ejtettünk szót, de az anatómiai és funkcionális siker tovább romlik uveitis (különösen nekrotizáló retinitis) esetében, hiszen a citokinfelszabadulás és a hegesedési hajlam kifejezettebb. A PVR speciális esetét jelenti a nekrotizáló retinitis, amely során elsősorban a perifériás retina területén pókhálószerűen elvékonyodik a retina szerkezete. A retinális vasculitis további nehézséget okoz, hiszen az iszkémia és a gyulladásos citokinek koncentrációja magas.

A diabéteszes retinopathia proliferatív formája is említendő ezen a helyen, ahol az iszkémia krónikus fennállása és a sebgyógyulási zavar kifejezett proliferációk megjelenését és trakció kialakulását eredményezi. A proliferatív diabéteszes retinopa­thia és a PVR kialakulásában nagyon hasonló faktorok játszanak szerepet. A PVR kialakulása nem diabéteszes retinopathiás, de diabéteszes betegeknél is fokozott kockázatot jelent a siker tekintetében. Az érbetegségek, mint a retinális véna ág- vagy törzselzáródás, artériás okklúzió mind-mind elsődlegesen az iszkémia által rontják a PVR kimenetelét. A patológiás myopia, hátsó staphyloma esetében a PVR kialakulása az elvékonyodott retinaszövet mellett könnyen okoz retinaszakadásokat.

A non-rhegmatogén retinaleválások, exsudatív vitreoretinopathiák, retinális angiomatosisok (pl. Coats- betegség) is nehezen kezelhető formáit hozhatják létre a PVR-nek.

Jövő fejlesztései

A vitreoretinális sebészet fejlesztései mind a PVR-ellenes küzdelem jegyében születnek, beleértve a vitrectom frekvenciájának, vágási stabilitásának és finomságának fokozása érdekében, a hiperszonikus, mozgó alkatrészt nem is tartalmazó kézidarab is már elérhető. A megvilágítás fejlesztése a fototoxikus hatás csökkentése révén és a rögzített fényforrások mellett végezhető bimanuális manőverek sok új lehetőséget kínálnak. Az intraoperatív OCT a membránok levonásában nyújt segítséget, a vitális festések szintén a vitreoretinális felszín helyreállítását segítik. A gyógyszeres kezelések egyelőre még nem érték el az áttöréshez szükséges klinikai hatékonyságot, de ezek terén is várható a közeljövőben kézzel fogható eredmény. A tökéletes üvegtestpótló-anyag kifejlesztésén is számos helyen dolgoznak, bizakodva tekinthetünk az elé, hogy fiziológiásabb anyagokkal dolgozhatunk a közeljövőben. Az is nagy siker lenne, ha a szilikonolaj emulzifikációját tudnánk gyógyszeresen megakadályozni. Végezetül nem szabad megfeledkeznünk a beteg pszichológiai vezetéséről sem, az ismételt műtétek, az azzal járó kellemetlenségek, a munkából való kiesés komoly lelki terhet helyez mind a páciens, mind az ellátó orvos vállára. Ezek terén is sok tennivalónk van mi magunknak is.

Következtetések

A proliferatív vitreoretinopathia az egyre bővülő molekuláris biológiai tudás, az arra épített farmakológiai fejlesztések ellenére jelenleg is elsődlegesen sebészi úton ellátandó betegség, amelynek számos kockázati tényezői közül egy maga a műtétet végző orvos. Komplexitásában nézve a műtéti technika és vizualizáció nagyléptékű fejlődése mellett sem sikerült megszüntetni ezt a látást veszélyeztető kórképet és jelentős kihívást jelent a jelenlegi és jövőbeli vitreoretinális sebészek és általános szemészek számára egyaránt.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a továbbképző, referáló közlemény megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.