Bevezetés

A phacoemulzifikációs eljárással végzett szürkehályog-műtét az egyik leggyakoribb szemészeti beavatkozás világszerte, így ennek elsajátítása kiemelt jelentőségű a szemész rezidensek képzése során (11). A műtéthez szükséges eszközök növekvő elérhetőségének, illetve a technika folyamatos fejlődésének köszönhetően az intraoperatív szövődmények incidenciája csökken, azonban a beavatkozás komplikáltsága nyújtja a tanulási fázist, így a rezidensek és a szakorvosok intraoperatív szövődményrátái között különbségek láthatók (13, 17). Mindösszesen néhány nagy esetszámú nemzetközi tanulmány foglalkozik a szemészeti szakorvosképzésben részt vevők és a szakorvosok intraoperatív komplikációinak összehasonlításával (4, 6, 9). Ezen vizsgálatok eredményei jelentős eltéréseket mutatnak, amelyek hátterében a különböző országokban lévő rezidensképzési programok közötti különbségek állhatnak. Kiemelten fontos tehát a fejlődéshez és a rezidensképzés színvonalának növeléséhez, hogy a különböző országok oktatási rendszerét és azok hatását összehasonlítsuk a saját módszereink hatékonyságával.

A képzési terv kialakítása során komoly dilemmát okoz a kettősség, hogy a tanuló operatőrök minél több lehetőséget kapjanak a műtéttechnikájuk fejlesztésére amellett, hogy az elsődleges szempont mindig a betegbiztonság maradjon. Mivel a szürkehályog-műtétet egyszerre egy operatőr végzi, a szakorvosi felügyeletet adó szemész mindössze verbálisan irányíthatja a rezidenst. Abban az esetben, ha a műtét közben nehézség vagy nem várt esemény következik be, a szakorvos átveheti a műtétet, így garantálva a betegbiztonságot (6, 5, 8).

Kutatásunk célja a szürkehályog-műtét során fellépő intraoperatív szövődmények incidenciájának meghatározása, illetve a rezidensek és a szakorvosok intraoperatív komplikációs rátájának összehasonlítása a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájának beteganyagán.

Módszerek

Retrospektív vizsgálatunkban a Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinikán 2019. január 1. és 2019. június 30. között phacoemulzifikációs technikával végzett szürkehályog-műtéten átesett 1818 páciens esetét vizsgáltuk. A klinikai adatokat minden esetben az alábbiak szerint vizsgáltuk: betegadatok (nem, kor, oldaliság), anamnesztikus adatok (korábbi műtétek), preoperatív és posztoperatív szemészeti státusz (eset komplikáltsága), illetve intraoperatív adatok (műtét lefolyása, intraoperatív komplikációk). A szürkehályog-műtéteket 31 szakorvos és 9 rezidens (négy harmadéves, három negyedéves és két ötödéves) végezte. A rezidensek közreműködésével elvégzett műtétekhez 26 szakorvos nyújtott asszisztenciát.

Az összes műtét tisztán cornealis bemetszés, folytonos köralakú tokszakítás és hidrodisszekció alkalmazásával történt. A lencse­mag fragmentálása a műtétek 39,6%-ánál (n=720) phaco crack, 24,7%-ánál (n=449) stop and chop, 20,3%-ánál (n=369) phaco chop és 13,1%-ánál divide and conquer technikával lett elvégezve, az esetek 2,3%-ánál (n=41) pedig a lencsemag eltávolításának módja a műtéti leírás alapján nem volt klasszifikálható.

Statisztikai analízis

A Statistica 8.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA) szoftver segítségével végeztük el a statisztikai analízist. Az adatokat átlag ± standard deviáció (SD) formában adtuk meg. Khi-négyzet tesztet alkalmaztunk az alcsoportok összehasonlítására és az adatok részletesebb elemzésére. A p-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük, amennyiben <0,05 volt.

Etikai engedély

A Semmelweis Egyetem Regionális, Intézményi Tudományos és Kutatásetikai Bizottság (Budapest) engedélyezte a tanulmányt (121/2021). A tanulmány összhangban van a Helsinki Deklaráció elveivel.

Eredmények

A vizsgált populációban 1170 (60,9%) nő és 711 (39,1%) férfi szerepelt. Az átlagéletkor 70,0±11,0 év (tartomány: 1,5–98 év) volt. A páciensek közül 901 (49,6%) esetben a jobb és 917 (50,4%) esetben a bal szemen történt szürkehályog-műtét.

Összességében, 1750 (96,3%) páciensnek volt kortikonukleáris, 48-nak (2,6%) matur, 9-nek (0,5%) hátsó poláris, 8-nak (0,4%) traumás, és 3 betegnek (0,2%) hypermatur szürkehályogja.
A műtétek közül 1708-at végzett szemész szakorvos (93,9%) és 110-et szemész rezidens (6,1%) szakorvosi felügyelet mellett. 1563 (86,0%) egyszerű (nem komplikált) és 255 (14,0%) összetett (komplikált) eset operációja történt a vizsgált időszakban. A komplikált esetek (1. táblázat) között a leggyakoribb műtétet nehezítő tényezők a korábbi vitrectomia (n=85; 4,7%), különböző szaruhártya-eltérések (n=73; 4,0%), myopia (n=57; 3,1%), sekély elülső csarnok (n=33; 1,8%), zonuláris rostgyengeség (n=29; 1,6%) és a szűk pupilla (n=31; 1,7%) voltak.

A műtétek 72,5%-a (n=1318) történt felszíni (csepp), 25,1%-a (n=456) regionális (retro-, parabulbáris) érzéstelenítésben és 2,4%-a (n=44) narkózisban.

Tripánkékkel elülső lencsetokfestés 61 esetben (3,4%) történt, íriszhorog 54 (3,0%) esetben került alkalmazásra.

A szakorvosok nem végeztek szignifikánsan több (n=242; 14,2%) komplikált műtétet, mint a rezidensek (n=13; 11,8%) (p=0,47).

A teljes vizsgálati populációban a műtéti szövődményráta 5,6% volt (n=102) (2. táblázat). A rezidensek által végzett műtétek során a komplikációk gyakorisága (n=13; 11,8%) szignifikánsan magasabb volt, a szakorvosok által végzetteknél (n=89; 5,2%) (p=0,0035).

Az egyszerű esetek esetében az intraoperatív szövődményráta 4,9% (n=76) volt. A rezidensek által végzett egyszerű műtétek esetében (n=11; 11,3%) szignifikánsan gyakoribb volt az intraoperatív szövődmények előfordulása a szakorvosok által végzett műtétekhez képest (n=65; 4,4%; p=0,0016) (3. táblázat).

10,2% volt az intraoperatív szövődmények incidenciája a komplikált műtétek esetében, amelyeknél a komplikációk arányában nem volt szignifikáns különbség (p=0,52) a rezidensek (n=2; 15,4%) és a szakorvosok (n=24; 9,9%) között (4. táblázat).

A leggyakoribb intraoperatív szövődmények a hátsó tokszakadás (n=50; 2,8%), tokszakadás üvegtest-veszteséggel (n=31; 1,7%), zonulolízis (n=25; 1,4%) és az elülső tokszakadás (n=22; 1,2%) voltak. Elülső vitrectomiára az esetek 1,9%-ában (n=34), pars plana vitrectomia elvégzésére az esetek 0,6%-ában (n=10) volt szükség.

A rezidensek által végzett 110 műtét közül 39 (35,5%) esetén volt szükség szakorvos bármely mértékű beavatkozására (1. ábra).

Elülső és pars plana vitrectomiára szignifikánsan gyakrabban (p=0,000016) volt szükség a rezidensek által végzett műtétek során (n=8; 7,2%), mint a szakorvosok esetében (n=26; 1,5%). A vizsgált műtétek során az intraokuláris műlencse 96,6%-ban (n=1756) a tokzsákba, 1,8%-ban (n=33) a sulcus ciliarisba került beültetésre. Irisclip műlencse-beültetés 6 esetben (0,3%) történt, míg 23 esetben (1,3%) nem történt műlencse-beültetés (egy későbbi műtét során történik a műlencse implantációja). A rezidenseknél (n=4; 3,6%) szignifikánsan több esetben (p=0,021) nem történt primer műlencse-beültetés a szakorvosok által végzett műtétekhez képest (n=19; 1,1%).

Megbeszélés

A látásromlást okozó szemészeti betegségek közül a szürkehályog világszinten vezető szerepet tölt be, így nem meglepő, hogy a szürkehályog-műtét a leggyakoribb intra­okuláris műtét világszerte (7, 10, 15). Felmérésünkben a szemész rezidensek és szakorvosok által végzett szürkehályog-műtétek intraoperatív komplikációit hasonlítottuk össze hazánk egyik vezető, hármas progresszivitási szintű szemészeti intézményében.

Vizsgálati anyagunkban a phacoemulzifikációs technikával végzett szürkehályog-műtétek során fellépő intraoperatív szövődmények incidenciája 5,6% volt. A nemzetközi irodalomban közölt eredmények alapján ez az előfordulási gyakoriság magasabb, mint Kanadában (1,8%) (6), Portugáliában (4,1%) (9) és Ausztráliában (4,9%) (4). A rezidensek által végzett műtétek során intraoperatív komplikáció az operációk 11,8%-ánál jelentkezett. Ez az arány magasabb Low és munkatársai által közölt kanadai (2,7%) (6), Briszi által közölt német (3,8%) (2), Fong által publikált ausztrál (6,1%) (4), Oliveria-Ferreira portugál (6,3%) (9), és Ellis amerikai adataihoz (7,8%) (3) képest. Alacsonyabb azonban, mint a Mohanna Al-Jindan által publikált 17,5%-os szaúd-arábiai incidenciaérték (1).

Ezen felül a szakorvosok által végzett műtétek szövődményeinek gyakorisága is kissé magasabbnak mutatkozott (5,2%) klinikánkon, az ausztrál (2,7%) és a portugál (3,3%) incidenciaértékekhez képest (4, 9).

Jelentős különbségeket láthatunk a különböző publikációkban a rezi­densek és a szakorvosok által végzett műtétek során fellépő intra­operatív szövődmények incidenciájában. Míg Low és Fong nem találtak szignifikáns különbséget, Oliveira-Ferreira és munkatársai szignifikáns eltérést találtak a rezidensek és a szakorvosok szövődményrátái között. A nemzetközi szakirodalomban megjelent adatok közötti különbségek hátterében feltételezhetően a különböző országokban a szemészeti curriculum ideje alatt elvégzett szürkehályog-műtétek eltérő száma állhat, mivel a szürkehályog-műtétek során jelentkező intraoperatív komplikációk gyakorisága az elvégzett műtétek számával jellemzően csökken (12, 13). Számos publikáció jelent meg a szürkehályog-műtét tanulógörbéjéről. A tanulmányok nagy része 80-100 elvégzett műtétre becsülte azt a határt, amelyet követően a szövődményráta csökkenése a gyakorlott operatőrök intraoperatív komplikációs gyakoriságát megközelíti (1, 12, 13). Magyarországon a szemészeti szakképzés 56 hónap. Klinikánkon a második év befejezése után kezdik meg a rezidensek szakorvosi felügyelet mellett a szürkehályog-műtétek végzését. A teljes képzési program alatt minden rezidens 50-120 szürkehályog-műtétet végez el, így ezen műtétek döntő többsége a tanulógörbe első, magasabb komplikációs rátával bíró szakaszára esik. Azokban az országokban, ahol a képzési idő alatt több műtétet végeznek el a rezidensek, ott érthetően a rezidensek körében a komplikációs ráta is alacsonyabb lesz. Így például Kanadában és Portugáliában, ahol 320-400 beavatkozás az átlagos műtétszám a rezidensképzés idején, alacsonyabb arányúak az intraoperatív szövődmények (6, 9).

Az intraoperatív szövődményráta függ a szürkehályog-műtét komplikáltságától is (16). Al-Jindan és munkatársai eredményei alapján a komplikált műtétek során fellépő intraoperatív szövődmények gyakorisága kétszerese is lehet az egyszerű műtétekhez képest (1). Adatfeldolgozásunk során megvizsgáltuk az intraoperatív komplikációk gyakoriságát külön az egyszerű és külön a komplikált esetekben is, hogy az ezzel járó torzító hatást kiküszöböljük. A műtétek során fellépő különböző intraoperatív komplikációk incidenciája hasonló volt a teljes mintában és az egyszerű eseteknél, mind a rezidensek, mind a szakorvosok vonatkozásában.

A szakorvosképzési rendszerünkben a tanuló szemsebészek által elvégzett műtétek száma jelentősen alacsonyabb más országokban publikált eredményekkel összehasonlítva. Ennek oka, hogy a képzési terv a képzés elején kiemelt hangsúlyt fektet az elméleti ismeretek elsajátítására, ennek eredményeképp csak megfelelő háttérismeretek birtokában kezdik meg a rezidensek a műtéttechnikák elsajátítását, így a szakorvosok és rezidensek által végzett műtétek száma is jelentősen eltolódik a szakorvosok javára.

Tanulmányunk korlátai közé tartoznak a retrospektív megközelítés, a nem randomizált esetbeválogatás, és az, hogy az adatok egy centrumból származnak.

Következtetések

Összefoglalásként elmondhatjuk, hogy klinikánkon az intraoperatív szövődmények incidenciája magasabb volt a rezidenseknél, mint a szakorvosoknál. A szemészeti szakképzés során elvégzett szürkehályog-műtétek gyakoriságának és számának növelésével javítani lehetne a sebészi biztonságot a rezidensek körében.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy közleményük megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.