Bevezetés

Li Wenliang kínai szemészorvos 2019 decemberében a kínai Wuhanban egy új típusú fertőző betegséget figyelt meg vírusos kötőhártya-gyulladásos pácienseiben, amely elsősorban a légutakat és a tüdőt érintette (7). Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2020. január 5-én számolt be először egy Wuhanban megjelent ismeretlen eredetű pneumóniáról. Azóta a SARS-CoV-2 okozta koronavírus-betegség 2019 (COVID-19) világszerte jelentős nép­egészségügyi problémává vált és a WHO 2020. március 11-én világjárvánnyá, pan­démiává nyilvánította a COVID-19-járványt (13).
Több mint 407 millió ember fertőződött meg ezidáig a világon COVID-19-vírussal (5). A COVID-19 okozta betegség súlyos esetben akár fatális is lehet, 3,4%-ra tehető a mortalitási rátája (9). 2020. március 4-én jelentették az első magyarországi, igazolt COVID-19-fertőzött beteget. 2022. február 11-én az eddigi hazai igazolt fertőzések száma meghaladta az 1,7 milliót, a COVID-19-hez társult halálozások száma pedig a 42 ezer főt (5).

A COVID-19-fertőzés leggyakrab­ban jelentkező szemészeti tünetei közé tartozik a kötő­há­rtya-gyul­la­dás, a kötőhártya-hyperaemia, a conjunctivális chemosis, a papillophlebitis és a retina különböző mikrovaszkuláris elváltozásai (4).

COVID-19-fertőzés szövődményeként azonban különböző olyan érelzáródások is kialakulhatnak, mint a retinalis vénás elzáródás (RVO). A COVID-19-hez kapcsolódó RVO-k ritkák (3, 8, 13). Ezidáig a szemészeti szakirodalomban még nem közöltek olyan COVID-19-infekcióhoz asszociált kétoldali RVO-s esetet, amely évekig alkalmazott direkt orális antikoaguláns (DOAC) profilaxis mellett alakult ki.

Esetbemutatásunk célja egy COVID- 19-fertőzés szövődményeként kialakult kétoldali RVO ismertetése, amely hosszú távú DOAC-profilaxis mellett alakult ki.

Esetbemutatás

A 69 éves nőbeteg kórelőzményéből 25 éve kezelt hipertónia, pitvarfibrilláció, négy évvel korábbi agyvérzés, és egy hónappal a klinikánkon való megjelenés előtt COVID-19-fertőzéssel összefüggésben kialakult fejfájás, láz, fáradtság és tüdőgyulladás emelhető ki. A páciens a pitvarfibrillációja miatt a szemészeti vizsgálatot megelőző öt évben szájon át napi kétszer 150 mg dabigatránt szedett.

Az orrváladékból PCR-vizsgálatra küldött minta pozitív eredményt mutatott SARS-CoV-2-re. A beteget 2021 márciusában a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájára utalták be kétoldali RVO-val. A legjobb korrigált látóélesség 0,5/0,6 volt. Az intraocularis nyomás mind­két szemen normális tartományon belül volt. A réslámpás vizsgálat során az elülső szegmens ép képet mutatott. Pupillatágítást követően mindkét szemfenéken az infero-temporális retinalis vénaág mentén és a foveától temporálisan elszórtan intraretinalis vérzéseket láttunk (1. ábra) és kétoldali retinalis vénás ágelzáródást diagnosztizáltunk. Az optikai koherencia tomográfia mindkét szemen cisztoid makulaödémát mutatott (2. ábra).

Az elvégzett laboratóriumi vizsgálat az orális antikoaguláns terápia következtében megnövekedett aPTT-t (Aktivált Parciális Tromboplasztin Idő) (48,3 sec), trombinidőt (144,0 sec) mutatott, de a protrombin idő és az INR (Nemzetközi Normalizált Arány) normáltartományban volt. A trombofíliaszűrés során az antikardiolipin antitestek emelkedett értéket mutattak. Az anti-béta-2-glikoprotein IgG (37 U/ml; pozitív >8 U/ml), IgM (250 U/ml; pozitív >8 U/ml) és az anti-kardiolipin IgM (626 U/ml; pozitív >40 U/ml) tesztek pozitívak voltak.

A páciens mindkét szemét intravitreális anti-VEGF-injekcióval kezeltük, amelynek hatására 6 hónappal az első injekciót követően a makulaödéma csökkent és a látóélesség javult.

Megbeszélés

Az RVO legfontosabb rizikófaktorai a hipertónia, cukorbetegség, hyperlipidaemia, nyílt zugú glaukóma és a különböző szerzett hypercoagulopathiák. Az RVO-s betegek többségénél először a fenti kockázati tényezők tisztázását kell elvégezni. Ha nincs kockázati tényező, különösen az 50 évnél fiatalabb, pozitív családi anamnézissel rendelkező betegek esetében, a vizsgálatot ki kell terjeszteni az örökletes trombofíliák szűrésére. Az RVO-s esetek 90%-a azonban 50 év felettieknél jelentkezik, akik lényegesen kisebb valószínűséggel szenvednek örökletes trombofíliában, mint a fiatalabb betegek. A legfontosabb rizikófaktorokat nélkülöző, 50 évnél idősebb kétoldali RVO-eseteiben is mindig számolnunk kell a szerzett trombofília lehetőségével (12). A szerzett trombofília kialakulása összefüggésbe hozható krónikus gyulladással, obstruktív alvási apnoéval, orális fogamzásgátlók használatával, terhességgel vagy a közelmúltban lezajlott COVID-19-fertőzéssel (8).

Számos közlemény számol be a súlyos COVID-19-fertőzöttekben a gyulladásos citokinvihar, az endothelkárosodás, a pangás és a vérlemezke-aktiváció következtében kialakult trombózishajlamról (13). Ferrari és munkatársai szerint gyakoriak a szerzett trombofíliák súlyos COVID-19-fertőzöttekben. A súlyos COVID-19-infekció miatt hospitalizált betegeknél az antifoszfolipid-antitestek előfordulási gyakorisága 72%, a szerzett protein-S deficienciájé pedig 20%. A protein-S aktivitás csökkenése ismert COVID-19-fertőzésben és más egyéb akut vírusfertőzéses megbetegedésekben (2).

A COVID-19-fertőzéshez kapcsolódó retinalis coagulopathiáról már szá­­mos publikáció jelent meg (1). A COVID-19-fertőzés tromboembóliás szövődményeket okozhat mind a retina artériás, mind a vénás rendszerében. Már ezidáig is szá­mos publikáció jelent meg a COVID- 19-pozitív betegekben kialakult ideg­hártyavérzésről, retinalis mikroinfarktusról és vasculitisről (10). Azonban csak néhány olyan esettanulmány jelent meg a nemzetközi szakirodalomban, amelyben a COVID-19 következtében kialakult egy- (8, 13) vagy kétoldali (3) RVO-ról számolnak be. A kétoldali RVO ritka állapot, előfordulási gyakorisága kevesebb, mint 1% (11, 12).

Ezidáig nem jelent meg olyan közlemény, amelyben hosszú távú DOAC-profilaxisban részesülő COVID-19-fertőzöttekben kialakult kétoldalú RVO-ról számolnak be. A DOAC vagy a könnyű molekulasúlyú heparinprofilaxis hatékonysága ellentmondásos a COVID-19-fertőzött RVO-s betegekben. Klok és munkatársai számoltak be arról, hogy trombózis a profilaktikus antikoaguláns kezelésben részesülő COVID-19-betegeknél is előfordul (6). A Semmelweis Egyetem COVID-19 irányelve szerint minden olyan COVID-19-fertőzött, aki fekvőbeteg-ellátásra szorul a Semmelweis Egyetemen, és akiknél nincs ellenjavallata az LMWH-kezelésnek, LMWH antikoaguláns profilaxisban részesül. Mindazonáltal azoknál a betegeknél, akik a felvétel időpontjában már DOAC-terápiában részesülnek, a DOAC LMWH-ra való átállítása nem szükséges.

Betegünknél a hipertónia szerepét is figyelembe kell vennünk, mert a magas vérnyomás is elősegítheti az RVO kialakulását. Ennek oka lehet a véna egy szklerotikus központi artéria általi össze­nyomása vagy a véna falának degeneratív elváltozása (14). Esetünkben feltehetően a COVID-19- fertőzés és a hipertónia együttesen hozzájárulhatott az RVO kialakulásához.
Esetünk azt bizonyítja, hogy az RVO előfordulhat COVID-19-betegeknél akár hosszú távú DOAC-­profilaxis mellett is. Nem egyértelmű, hogy COVID-19-fertőzött be­­te­gek számára előnyös-e a DOAC-­profilaxis az RVO elkerüléséhez. Nagyobb esetszámú, prospektív vizsgálatokra lenne szükség, annak tisztázásához, hogy a DOAC-­ profilaxis hatékony-e COVID-19-­fertőzés okozta RVO kivé­dé­sében.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy az esetismertetés-közlemény megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.